崗前培訓(xùn)ppt課件

崗前培訓(xùn),1,母乳喂養(yǎng)的好處,1、營(yíng)養(yǎng)適中 母乳由100多種營(yíng)養(yǎng)成分組成，如蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素、礦物質(zhì)、生長(zhǎng)因子以及水等，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例合適，最適合嬰兒消化、吸收和利用。完全能滿足生后6個(gè)月嬰兒發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求，不必添加任何代乳品的水。,2,2、免疫力強(qiáng)可防病。 母乳中含有豐富的抗感染物質(zhì)如抗體，溶酶菌，乳鐵蛋白和雙岐因子，能保護(hù)嬰兒柔嫩的呼吸道、腸道粘膜增強(qiáng)抗病能力，嬰兒少得病。減少腹瀉、呼吸道感染等疾病的發(fā)生。特別是初乳、呈淡黃色、量不多，但濃度高，營(yíng)養(yǎng)好、有抗體，適合剛出生頭幾天的嬰兒吸收消化。,3,3、孩子聰明。 母乳中含氨基酸，不飽和脂肪酸和?；撬?，有益嬰兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進(jìn)大腦發(fā)育，所以母乳喂養(yǎng)與高智商有關(guān)。,4,4、增進(jìn)母嬰感情。 母乳喂養(yǎng)能增進(jìn)母嬰感情，增進(jìn)母子間感情和心理上的聯(lián)系，有益于母親與嬰兒身心健康。,5,5、有利于母親健康。 哺乳時(shí)刺激腦垂體產(chǎn)生催產(chǎn)素，使子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，縮短惡露排除的時(shí)間，促進(jìn)子宮復(fù)舊，并可減少乳腺癌、卵巢癌的發(fā)生。,6,6、經(jīng)濟(jì)、方便、安全。 母乳溫度適宜，且無(wú)菌，無(wú)污染，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高人口素質(zhì)。,7,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施,1、有書面的母乳喂養(yǎng)政策，并常規(guī)傳達(dá)到所以衛(wèi)生保健人員，成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，保證母乳喂養(yǎng)政策的實(shí)施。2、對(duì)本院全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)崗前培訓(xùn)，合格方可上崗。對(duì)產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等科室人員進(jìn)行3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)復(fù)訓(xùn)，使有關(guān)政策得以實(shí)施。3、通過(guò)產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等途徑，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的宣教。4、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)開奶（包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦）。正常,8,新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮，時(shí)間不少于30分鐘，在皮膚接觸時(shí)，母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及其需與嬰兒分開的情況下，如何保持泌乳。6、除母乳外禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，鼓勵(lì)按需哺乳，哺乳不限時(shí)間和次數(shù)。8、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶嘴，或使用奶嘴做安慰物。9嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)際母乳代用品銷售守則，禁止宣傳、推銷、張貼各種代乳品，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的饋贈(zèng)和贊助。,9,10、通過(guò)一定方式把即將出院的產(chǎn)婦的信息轉(zhuǎn)給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。建立產(chǎn)后隨訪制度、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，指導(dǎo)產(chǎn)婦堅(jiān)持6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上。,10,國(guó)際母乳代用品銷售守則,1、禁止對(duì)公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭廣告宣傳。 2、禁止和母親免費(fèi)提供代乳樣品。 3、禁止公司向母親推銷這些產(chǎn)品。 4、禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品。 5、禁止向衛(wèi)生保健工作者贈(zèng)送禮品或樣品。 6、禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印上嬰兒的圖片。 7、向衛(wèi)生工作保健者提供的資料必須具有科學(xué)性真實(shí)性。 8、有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括標(biāo)簽都應(yīng)該說(shuō)明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及人工喂養(yǎng)的缺點(diǎn)及人工喂養(yǎng)的代價(jià)與危險(xiǎn)。 9、不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷給嬰兒 。 10、所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時(shí)要考慮到使用這些食品的國(guó)家的氣候條件及儲(chǔ)存條件。,11,聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)/世界衛(wèi)生組織關(guān)于國(guó)際母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施,1、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。 2、對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。 3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。 4、幫助母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。 5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及需與嬰兒分開的情況下如何保持泌乳。,12,6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指證。 7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。 8、鼓勵(lì)按需哺乳。 9、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。 10、促進(jìn)乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親傳給這些組織。,13,母乳代用品銷售管理辦法,第一條：為保護(hù)嬰兒身心健康，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，根據(jù)國(guó)際母乳代用品銷售守則，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本辦法。第二條：在中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事母乳代用品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的人員（下稱生產(chǎn)者、銷售者），均應(yīng)遵守本辦法。第三條：本辦法所稱母乳代用品，系指以嬰兒為對(duì)象的嬰兒配方食品，以及在市場(chǎng)上以嬰兒為對(duì)象銷售的或以其它形式提供的經(jīng)改制或不經(jīng)改制適宜于部分或全部代替母乳的其它乳及乳制品、食品和飲料，包括瓶飼輔助食品、奶瓶和奶嘴。,14,第四條：縣以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門是母乳代用品銷售、進(jìn)口的監(jiān)督管理部門；工商行政管理、廣播電影電視、新聞出版、國(guó)內(nèi)貿(mào)易等部門及輕工總會(huì)，根據(jù)本辦法，在職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)母乳代用品的生產(chǎn)、銷售、廣告、宣傳等進(jìn)行管理。第五條：母乳代用品的生產(chǎn)、銷售必須符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法（試行）、嬰幼兒食品國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、食品標(biāo)簽通用標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。第六條：母乳代用品產(chǎn)品包裝標(biāo)簽上，應(yīng)用醒目的文字標(biāo)有說(shuō)明母乳喂養(yǎng)優(yōu)越性的警句；不得印有嬰兒圖片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或類似的名詞。,15,第七條：生產(chǎn)者、銷售者不得向醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、孕婦、嬰兒家庭實(shí)施下列行為：（一）贈(zèng)送產(chǎn)品、樣品；（二）減價(jià)銷售產(chǎn)品；（三）以推銷為目的，向醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)有條件地提供設(shè)備、資金、資料。第八條：縣以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門及其指定的婦幼保健機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供關(guān)于嬰幼兒喂,16,養(yǎng)方面的資料或宣傳材料。資料或宣傳材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性；（二）母親營(yíng)養(yǎng)及如何準(zhǔn)備和堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)；（三）添加輔助食品的適宜時(shí)間和方法；（四）需要時(shí)，說(shuō)明母乳代用品的正確使用方法；未經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，生產(chǎn)者、銷售者不得擅自提供宣傳材料或資料。,17,第九條：禁止發(fā)布母乳代用品廣告。第十條：禁止在廣播、電影、電視、報(bào)紙、雜志、圖書、音像制品、電子出版物等傳播媒介上進(jìn)行母乳代用品的宣傳，包括播放、刊登有關(guān)母乳代用品的報(bào)道、文章和圖片。第十一條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)及其人員應(yīng)積極宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性，為孕婦、嬰兒母親和嬰兒家庭提供母乳喂養(yǎng)的必要幫助與指導(dǎo)。第十二條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體不得接受生產(chǎn)者、銷售者為推銷產(chǎn)品而給予的饋贈(zèng)和贊助。,18,第十三條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)抵制母乳代用品生產(chǎn)者和銷售者在本部門、本單位所做的各種形式的推銷宣傳。不得在機(jī)構(gòu)內(nèi)張貼母乳代用品產(chǎn)品的廣告或發(fā)放有關(guān)資料；不得展示、推銷和代售產(chǎn)品。第十四條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)及其人員不得向孕婦和嬰兒家庭宣傳母乳代用品，不得將產(chǎn)品提供給孕婦和嬰兒母親。對(duì)無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)由醫(yī)生指導(dǎo)其喂養(yǎng)方式。第十五條：生產(chǎn)者、銷售者違反本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)情節(jié)，給予責(zé)令停止銷售、責(zé)令收回所售產(chǎn)品、責(zé)令限期改進(jìn)或處以三萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。,19,第十六條：違反本辦法第九條、第十條規(guī)定，進(jìn)行廣告宣傳的，由工商行政管理部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定予以處罰。第十七條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或其人員違反本辦法第十二條、第十三條、第十四條規(guī)定的， 衛(wèi)生行政部門可給予警告，沒收非法所得，并處以罰款。第十八條：本辦法用語(yǔ)定義如下： 輔助食品：指當(dāng)母乳或嬰兒配方食品不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，適合作為這兩者補(bǔ)充的任何食品，包括工廠制造的和家庭配置的。,20,嬰兒配方食品：指按照適用的食品標(biāo)準(zhǔn)法典的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)工業(yè)配置的能夠滿足四到六個(gè)月以內(nèi)嬰兒正常營(yíng)養(yǎng)需要并適合其生理特點(diǎn)的母乳代用品。嬰兒配方食品也可家庭自制，稱之為“家制”嬰兒配方食品。 銷售：指產(chǎn)品的推銷、分發(fā)、出售、廣告宣傳、產(chǎn)品的社會(huì)聯(lián)系和情報(bào)服務(wù)。第十九條：本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十條：本辦法自一九九五年十月一日起施行。,21,嬰兒喂養(yǎng)術(shù)語(yǔ),【純母乳喂養(yǎng)】是指除母乳外不給孩子其它食品及飲料，包括水(除藥物、維生素、礦物質(zhì)滴劑外；也允許吃擠出的母乳。)【幾乎純母乳喂養(yǎng)】是指用母乳喂養(yǎng)孩子，但也給少量的水或以水為基礎(chǔ)的飲料，如糖水?！救溉槲桂B(yǎng)】是指純母乳喂養(yǎng)或?yàn)閹缀跫兡溉槲桂B(yǎng)?！灸唐课桂B(yǎng)】是指以奶瓶來(lái)喂養(yǎng)孩子，不管奶瓶中是什么，其中也包括擠出的母奶。,22,【人工喂養(yǎng)】由于各種原因，母親不能母乳喂哺嬰兒時(shí)，用代乳品喂養(yǎng)寶寶的方法，稱人工喂養(yǎng)?！静糠帜溉槲桂B(yǎng)】因母乳不足或因其他原因加用代乳品補(bǔ)充，即為部分母乳喂養(yǎng)（混合喂養(yǎng)）?！狙a(bǔ)授法】即在每次母乳喂養(yǎng)后再喂配方奶?！敬榉ā考匆惶鞌?shù)次用配方奶代替母乳，但全日喂輔母乳次數(shù)不宜少于3次。若減至12次，則母乳分泌量會(huì)迅速減少?！具m時(shí)添加輔食】嬰兒6個(gè)月后，須為嬰兒添加輔食又稱過(guò)渡期食品、斷乳食品?！境跞椤慨a(chǎn)后5天內(nèi)所分泌的乳汁稱初乳。初乳量少，每天約10-40ml，色黃質(zhì)略稠，而蛋白質(zhì)的量為成熟乳2倍以上，脂肪較少。,23,【過(guò)渡乳】產(chǎn)后610天的乳汁稱為過(guò)渡乳。乳量有所增加，含脂肪最高。 蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少，其中乳鐵蛋白和溶菌酶仍保持穩(wěn)定水平，IgA、IgG、IgM等則迅速下降?！境墒烊椤慨a(chǎn)后11天9個(gè)月的乳汁為成熟乳。蛋白質(zhì)含量更低,但每日泌乳總量多達(dá)700-1000ml。【晚乳】產(chǎn)后10個(gè)月以后的乳汁為晚乳。晚乳的總量和營(yíng)養(yǎng)成分都較少?！厩澳獭渴窃趮雰阂淮尾溉檫^(guò)程中先產(chǎn)生的帶黃色的奶?！竞竽獭渴窃趮雰阂淮尾溉檫^(guò)程中后產(chǎn)生的較白的奶?！灸笅胪摇孔屇赣H和嬰兒一天24小時(shí)同處一室，分開時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。【按需喂哺】只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺，不限時(shí)、不限量。,24,產(chǎn)后不同時(shí)期所泌乳汁,初乳：產(chǎn)后5天內(nèi)所分泌的乳汁稱初乳。 初乳量少，每天約10-40ml。色黃質(zhì)略稠，而蛋白為質(zhì)量，成熟乳2倍以上，脂肪較少。 主要為：分泌型免疫球蛋白A（SIgA）和補(bǔ)體，維生素A、?；撬岷偷V物質(zhì)的含量頗豐富，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育和抗感染能力非常重要。,25,過(guò)渡乳 產(chǎn)后610天的乳汁稱為過(guò)渡乳。 乳量有所增加，含脂肪最高。 蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少，其中乳鐵蛋白和溶菌酶仍保持穩(wěn)定水平，IgA、IgG、IgM等則迅速下降。成熟乳 產(chǎn)后11天9個(gè)月的乳汁為成熟乳。 蛋白質(zhì)含量更低,但每日泌乳總量多達(dá)700-1000ml。 晚乳 產(chǎn)后10個(gè)月以后的乳汁為晚乳。晚乳的總量和營(yíng)養(yǎng)成分都較少。 前奶 是在嬰兒一次哺乳過(guò)程中先產(chǎn)生的帶黃色的奶。 后奶 是在嬰兒一次哺乳過(guò)程中后產(chǎn)生的較白的奶。,26,支持母乳喂養(yǎng)的措施,幫助母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。 皮膚早接觸、早吸吮：新生兒出生后，盡早于30分鐘內(nèi)將生兒裸體抱放在母親(產(chǎn)婦)胸前，幫助新生兒含吮到乳頭的過(guò)程。自然產(chǎn)： 凡無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒于出生后的30分鐘內(nèi)， 經(jīng)清理呼吸道，揩干頭面部和軀干羊水、血跡，斷臍后即將新生兒裸體抱放在母親(產(chǎn)婦)胸前，讓新生兒的嘴靠近乳頭，待其產(chǎn)生覓食反射后幫助含吮到乳頭，全過(guò)程不少于30分鐘。,27,剖宮產(chǎn) 1、手術(shù)室：剖宮產(chǎn)兒娩出并經(jīng)常規(guī)處置后， 將寶寶臉面與其母臉面親貼； 2、產(chǎn)科病區(qū)：凡無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌癥的剖宮產(chǎn)兒，待產(chǎn)婦回母嬰室后，有答反應(yīng)的即幫助母嬰部分皮膚早接觸和早吸吮。時(shí)間 不少于30分鐘。,28,早開奶的重要性 嬰兒出生后一小時(shí)內(nèi)母親開始給寶寶哺乳，不僅可刺激母親乳汁及早的分泌，增強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)胎盤排出，還能使寶寶獲得免疫物質(zhì)極高的初乳，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。,29,母嬰同室：讓嬰兒與母親24小時(shí)同室。好處：母親學(xué)會(huì)觀察喂養(yǎng)征象；能做到按需喂哺；母親學(xué)會(huì)如何安慰嬰兒，使母嬰有安全感；嬰兒學(xué)會(huì)識(shí)別母親，有利于建立母愛情感和母嬰結(jié)合；嬰兒睡得更好；可減少嬰兒感染。,30,喂哺技巧,1、常用的幾種喂奶體位2、嬰兒正確含接姿勢(shì)3、正確的哺乳姿勢(shì)4、母親正確托乳房的姿勢(shì)5、幫助嬰兒含接6、哺乳期的乳房保健7、擠奶,31,常用的幾種喂奶體位,坐位：,32,側(cè)臥位,33,環(huán)抱式,34,母親正確托乳房的姿勢(shì),1、將大拇指與其它四指分開；2、 示指至小指四指并攏、 并緊貼在乳房下的胸壁上， 用示指托住乳房的底部； 3、 用大拇指輕壓乳房的上部， 以免堵住嬰兒鼻孔而影響呼吸；4、托乳房的手不要離乳頭太近， 以免影響嬰兒的含接。,35,幫助嬰兒含接,1、母親用乳頭碰觸刺激嬰兒嘴唇；2、待嬰兒產(chǎn)生覓食反射張大嘴時(shí)，母親順勢(shì)將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口腔。,36,嬰兒正確的含接姿勢(shì),嬰兒的嘴張的很大，下唇向外伸。嬰兒的下巴緊貼乳房；嬰兒口下露出的乳暈比口上多；嬰兒的雙面頰飽滿。能看到嬰兒慢而深的吸吮動(dòng)作和聽到吞咽的聲音。,37,哺乳期的乳房保健,每次喂哺前需常規(guī)清潔雙手。不必常規(guī)的清潔乳頭。切忌用肥皂或酒精之類物品，以免引起局部皮膚干燥、皸裂；如需要可用溫揩奶巾清潔乳頭和乳暈。,38,1、哺乳前柔和地按摩乳房，有利于刺激排乳反射。2、喂哺時(shí)，乳母掌握正確的喂哺技巧，以使嬰兒有效吸吮。3、每次哺乳，應(yīng)左右乳房交替著喂。先喂一側(cè)，再喂另一側(cè)；如另一側(cè)未哺完，待下次喂哺時(shí)先喂。4、哺乳結(jié)束時(shí)，不要強(qiáng)行用力拉出乳頭，易引起局部 疼痛或皮損。5、每次喂完奶后： 常規(guī)擠一至二滴乳汁均勻地涂在乳頭與乳暈上， 可預(yù)防乳頭皸裂或感染。,39,6、哺乳期間乳母應(yīng)配戴合適的棉質(zhì)胸罩，以起支托乳房和改善乳房血液循環(huán)的作用。,40,擠奶,1、緩解奶脹或解除乳腺管堵塞及乳汁淤積；2、喂養(yǎng)低體重兒(不會(huì)吸吮)或病嬰(吸吮力差)；3、在母親或嬰兒生病時(shí)，需保持泌乳；4、在母親因工作或外出時(shí)，留母乳給嬰兒；5、防止乳頭及乳暈干燥、皸裂。,41,擠奶的姿勢(shì)體位,1、乳母坐或站著均可，以她自己感到舒適為準(zhǔn)；2、乳母的身體略向前傾，將大口徑的、清潔的盛 奶容器靠近乳房；3、乳母用手將乳房托起，乳頭對(duì)著容器的開口。,42,擠奶的操作方法,1、將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上。,43,2、將拇指與示指先向胸壁方向(內(nèi)側(cè))輕輕下壓，壓力應(yīng)作用在拇指與示指間乳暈下方的乳竇上，然后向外有節(jié)奏擠壓放松。 放松時(shí)，手不應(yīng)離開皮膚。如此數(shù)次，重復(fù)進(jìn)行。,44,3、以逆時(shí)針或順時(shí)針的沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法， 將乳暈下方乳竇內(nèi)的乳汁擠出。,45,擠奶操作時(shí)應(yīng)注意的護(hù)理問題,1操作不應(yīng)引起疼痛。否則說(shuō)明操作方法不正確。2擠奶時(shí)，不要擠壓乳頭，因?yàn)槿橹莾?chǔ)存于乳暈下方的乳竇內(nèi)，故擠乳頭是無(wú)用的。3一側(cè)乳房至少擠壓35分鐘，待乳汁少了，就可擠另一側(cè)乳房。如此反復(fù)交替進(jìn)行，雙手可交換使用，以免疲勞。 4由于分娩后的頭幾天，泌乳量有限，因此一次持續(xù)擠奶的時(shí)間以1530分鐘為宜。,46,謝謝！,47,