導(dǎo)管相關(guān)尿路感染ppt課件

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 預(yù)防與控制,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),定義及相關(guān)診斷 留置導(dǎo)尿術(shù)及注意事項(xiàng) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 膀胱沖洗 新進(jìn)展 討論,2,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 分類(lèi)-上尿路感染：主要是腎盂腎炎-下尿路感染：主要是膀胱炎,二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 定義,3,診斷,臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,診斷,4,診斷,在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： 清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）,培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml。,病原學(xué)診斷,5,恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)103cfu/ml。 新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。 經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。,6,患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。,無(wú)癥狀性菌尿癥,7, 延長(zhǎng)導(dǎo)管插入時(shí)間女性 其他感染 糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的危險(xiǎn)因素, 腎衰竭 導(dǎo)尿管高于膀胱位置 細(xì)菌致病因子 老年人,8,導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑,腔外途徑感染,66%引起CAUTI的發(fā)生來(lái)自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除,腔內(nèi)途徑感染,導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱集尿袋放尿口污染, 膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成,不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素,9,導(dǎo)尿管的種類(lèi), 單腔導(dǎo)尿管：一次性導(dǎo)尿, 雙腔導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿, 三腔導(dǎo)尿管：膀胱沖洗或滴藥,10,導(dǎo)尿管的種類(lèi),四腔雙囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿、 引流、注藥時(shí)用,三腔雙囊導(dǎo)尿管：前列 腺灌注管,菌狀頭導(dǎo)尿管：膀胱 造瘺術(shù)后,11,尿標(biāo)本留取的流程,1.用于病原學(xué)檢查：采集前先夾閉尿管，手衛(wèi)生后，松管棄其前段尿液，消毒導(dǎo)尿管的采取部位，使用無(wú)菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管（從采樣口或靠近尿道的導(dǎo)尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于無(wú)菌容器內(nèi)。 2.標(biāo)本采集后及時(shí)送檢并接種，室溫下保存不超過(guò)2小時(shí)。 3.不用于細(xì)菌和真菌學(xué)檢查，可從集尿袋中采集新鮮的尿液，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,12,置入尿管的提示,沒(méi)有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入尿管,一旦不必要，應(yīng)及時(shí)拔除留置尿管,留置尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)越大！,ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策 2013年第17 期醫(yī)藥前沿劉仕蓮,13, 破壞了宿主的防御屏障, 生物被膜的形成, 脲酶的促進(jìn)作用,形成被覆皮殼,可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞, 可導(dǎo)致全身性感染,導(dǎo)尿管引起感染的原因,14,銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長(zhǎng)情況（2小時(shí)),細(xì)菌的繁殖速度超出我們的想象！,銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長(zhǎng)情況（18小時(shí)),15,細(xì)菌,生物被膜,導(dǎo)管阻塞,16,導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜（電子顯微鏡）,生物被膜：細(xì)胞外的聚合物 有機(jī)物附著，逐漸生長(zhǎng)覆蓋表面，形成生物被膜 沿管腔內(nèi)壁向上生長(zhǎng)（48小時(shí)）比管外 生長(zhǎng)（72168小時(shí)）更快,大多數(shù)尿管使用1周后都生物被膜的形成 有,管腔外的被膜對(duì)女性患者危害更大,17,留置導(dǎo)尿未細(xì)菌進(jìn)入膀胱提供了一個(gè)持續(xù)的通道。插管后的尿路上皮可允許一過(guò)性的大量細(xì)菌黏附其上，隨后便發(fā)生菌尿。在尿管和粘膜表面可見(jiàn)到由糖蛋白等物質(zhì)覆蓋細(xì)菌形成的膜狀物的存在，包裹在膜內(nèi)的細(xì)菌不會(huì)被尿流沖走，也可抵御抗體的殺滅。,發(fā)病機(jī)制,18,預(yù)防病人間的傳播,預(yù)防病人間的傳播：引起感染流行的致病菌常常是一些少見(jiàn)菌株或多種耐藥菌株，應(yīng)用分子技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)粒編碼的耐藥性可在細(xì)菌間傳遞，這種質(zhì)粒傳遞可在插管病人的尿液中進(jìn)行。,19,留置導(dǎo)尿技術(shù),評(píng) 估,操 作 前 準(zhǔn) 備,操 作 流程,操 作 后 處 理,評(píng) 價(jià),20,評(píng) 估,護(hù)士：服裝整潔 患者1.病情、年齡、意識(shí)、合作程度、心理反應(yīng)及自理能力。2.排尿及治療情況。3.患者膀胱充盈度及會(huì)陰部清潔情況；4.尿道口周?chē)闆r，有無(wú)破潰。 告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合。 環(huán)境：安靜、整潔，光線(xiàn)、溫度、濕度適宜，注意保護(hù)患者隱私。,21,操 作 前 準(zhǔn) 備,護(hù)士：洗手，戴口罩,摘下腕表 用物：治療車(chē)、導(dǎo)尿包、看護(hù)墊、屏風(fēng)、手消毒液、治療碗、醫(yī)療垃圾桶 患者：患者取仰臥屈膝位,22,男性患者操作流程1,攜物至床旁，核對(duì)并解釋。 關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋。 協(xié)助患者擺好體位，脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，取仰臥屈膝位，兩腿略外展，露出外陰部。將患者上身及對(duì)側(cè)下肢用被子蓋好。 將看護(hù)墊鋪于患者臀下，打開(kāi)導(dǎo)尿包，初步消毒，物品置于兩腿之間。治療碗放置近外陰處。,23,男性患者操作流程2,一手帶手套，將碘伏棉球放入消毒彎盤(pán)內(nèi)，另一手持鑷子依次消毒陰阜、陰莖、陰囊。用紗布裹住患者陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，用消毒棉球自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次。,24,男性患者操作流程3,將彎盤(pán)置于床尾作污物盤(pán)。 摘掉手套，將初步消毒物品按醫(yī)用垃圾分類(lèi)處理。用消毒洗手液清洗雙手。 將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間，打開(kāi)形成無(wú)菌區(qū)。,25,男性患者操作流程4,戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。檢查水囊，將導(dǎo)尿管與尿袋連接備用。將碘伏棉球放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端2022cm。 一手持紗布將陰莖自孔巾內(nèi)提出，露出龜頭。以螺旋方式消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。尿道口加強(qiáng)一次。,26,男性患者操作流程5,導(dǎo)尿時(shí)將患者陰莖提起與腹部成60°角，更換鑷子持導(dǎo)尿管插入約2022cm，見(jiàn)尿后再插入710cm。給水囊注水1015ml，向外輕拉導(dǎo)尿管，確保固定有效。,27,女性患者操作流程1,攜物至床旁，核對(duì)并解釋。 關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋。 協(xié)助患者擺好體位，取仰臥屈膝位，脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，兩腿略外展，露出外陰部。將患者上身及對(duì)側(cè)下肢用被子蓋好。 將看護(hù)墊鋪于患者臀下，打開(kāi)導(dǎo)尿包，初步消毒，物品置于兩腿之間。治療碗放置近外陰處。,28,女性患者操作流程2,一手帶手套，將碘伏棉球放入消毒彎盤(pán)內(nèi)，另一手持鑷子依次消毒陰阜、對(duì)側(cè)大陰唇、近側(cè)大陰以戴手套的手持紗布分開(kāi)大陰唇，消毒對(duì)側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇，然后尿道口、肛門(mén)，消毒由外向內(nèi)，自上而下。,29,女性患者操作流程3,將彎盤(pán)置于床尾作污物盤(pán)。 摘掉手套，將初步消毒物品按醫(yī)用垃圾分類(lèi)處理。用消毒洗手液清洗雙手。 將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間，打開(kāi)形成無(wú)菌區(qū)。,30,女性患者操作流程4,戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。檢查水囊，將導(dǎo)尿管與尿袋連接備用。將碘伏棉球放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端46cm。 左手拇指與食指分開(kāi)并固定小陰唇，暴露尿道口，用碘伏棉球消毒。順序?yàn)椋耗虻揽?對(duì)側(cè)小陰唇-近側(cè)小陰唇-然后再消毒尿道口，由內(nèi)向外，自上而下，一個(gè)棉球限用一次，消毒方向不折返。,31,女性患者操作流程5,更換鑷子，夾住導(dǎo)尿管緩緩插入46cm,見(jiàn)尿后再插入710cm。給水囊注水1015ml，向外輕拉導(dǎo)尿管，確保固定有效。,32,女性患者操作流程6,擦凈外陰部，妥善固定集尿袋 標(biāo)識(shí)：尿管末端貼標(biāo)識(shí),注明置管時(shí)間 協(xié)助患者取舒適臥位 告知患者注意事項(xiàng) 整理床單位 按醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理用物 洗手、記錄、簽名,33,操作后處理,用物：按醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理洗手: 按七步洗手法洗手記錄：留置尿管的時(shí)間；尿液的顏色、性質(zhì)、量；患者的反應(yīng)；操作者姓名,34,注意事項(xiàng),導(dǎo)尿管如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管后重新插入。 若膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不應(yīng)超過(guò)1000ml，因大量放尿，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起血壓突然下降，產(chǎn)生虛脫。此外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血和出血，發(fā)生血尿。 氣囊內(nèi)嚴(yán)禁注入空氣，避免漏氣造成尿管脫出。 注意保護(hù)患者隱私，防止患者著涼。,35,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制策略,36,預(yù)防策略,核心策略高水平的循證已證明具有可行性,補(bǔ)充策略具有一定的科學(xué)論據(jù)可行性具一定的靈活性,預(yù)防策略至少包括核心預(yù)防措施。補(bǔ)充策略也應(yīng)該使用。大部分核心和補(bǔ)充策略均來(lái)源于HICPAC（醫(yī)療感染控制實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)）指南。,37,核心策略1, 具備置入尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。,38,置入尿管的適應(yīng)佂說(shuō)明, 盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者,（女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者）, 避免尿失禁患者置入尿管,僅在需要時(shí)方對(duì)手術(shù)患者置入尿管,可考慮其他替代方法：,尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿,39,核心策略2,只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管,40,核心策略3, 使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行插管操作,插管前后手衛(wèi)生,使用無(wú)菌手套，無(wú)菌布、,無(wú)菌棉球、使用抗菌劑或,滅菌溶液擦拭尿道周?chē)?專(zhuān)人專(zhuān)用潤(rùn)滑劑,選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管,41,置管前感染預(yù)防要點(diǎn),1.置管前 : （1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),42,置管中感染預(yù)防要點(diǎn), 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作,要輕柔，避免損傷尿道粘膜。, 正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的,無(wú)菌屏障。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),43,置管中感染預(yù)防要點(diǎn),（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。 （6）置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),44,核心策略4, 無(wú)菌插管后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉,如果無(wú)菌操作時(shí)出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂,、泄漏，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和集尿系統(tǒng),確定裝置和接口的密閉性,無(wú)菌采取標(biāo)本,45,核心策略5, 確保尿液排出通暢,確保管道和集尿管無(wú)扭結(jié),確保集尿袋低于膀胱水平，離接觸地面5cm,每個(gè)病人應(yīng)定期更換集尿袋，同時(shí)確保接頭不,要接觸已被污染的集尿袋。,46,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。,保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。,應(yīng)使用個(gè)人專(zhuān)用收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,置管后感染預(yù)防要點(diǎn),導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),47,應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。,置管后感染預(yù)防要點(diǎn),導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),48,執(zhí)行品質(zhì)指標(biāo)的改進(jìn)項(xiàng)目，可以提高導(dǎo)管使用的合理性以及減少感染的風(fēng)險(xiǎn)例如：預(yù)警或提醒自動(dòng)停止醫(yī)囑不要把更換導(dǎo)管當(dāng)成常規(guī)護(hù)理操作按照指南/標(biāo)準(zhǔn)方法管理手術(shù)期間的插管,核心策略6,49,補(bǔ)充策略, 選擇其他置入導(dǎo)尿管（間歇性導(dǎo)管、安全套導(dǎo)尿管）, 使用超聲設(shè)備評(píng)估尿量以減少不必要的插管,50, 如果在執(zhí)行所有預(yù)防策略后感染率未降低,則可以考慮補(bǔ)充策略：, 核心策略中導(dǎo)管的使用、置入、以及護(hù)理的問(wèn),題, 確保核心策略的順應(yīng)性,策略的實(shí)施,51,預(yù)防措施監(jiān)督, 手衛(wèi)生依從性 教育依從性, 置入和拔除導(dǎo)管操作的執(zhí)行力 導(dǎo)管安置指征的遵從性,52,尋找原因,53,留置導(dǎo)尿的日常觀(guān)察-漏尿,機(jī)體自身原因：老年男性:尿道括約肌纖維出現(xiàn)萎縮，收縮力差，老年女性:尿道口萎縮,盆底肌和尿道括約肌松弛使球囊處封閉不嚴(yán)，從而引起漏尿 。氣囊注水量過(guò)少，使球囊部不能充分與尿道內(nèi)口相嵌，使尿道外口漏尿.氣囊注水量過(guò)多，對(duì)膀胱頸及尿管內(nèi)口壓力過(guò)大，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道即出現(xiàn)漏尿 。尿管堵塞而致漏尿:由于尿液渾濁或出血，血凝塊堵塞及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管未定期更換沖洗引起鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞，當(dāng)膀朧容量達(dá)到一定量時(shí)，出現(xiàn)尿液從尿管周?chē)绯霾橛心騼?chǔ)留。,54,氣囊未完全進(jìn)入膀胱，注入液體后壓迫尿道，致尿道黏損傷; 前列腺增生者強(qiáng)行插入易引起尿道黏膜損傷。長(zhǎng)期留置尿管者，尿管周?chē)置谖锛澳蚓w附著，更換導(dǎo)尿管拔管時(shí)損傷尿道黏膜。.不合作或意識(shí)障礙的患者牽拉氣囊導(dǎo)管，將尿管帶氣囊拔出，引起尿道損傷，出現(xiàn)血尿。膀胱沖洗方法不正確 ,由于滴速過(guò)快，壓力過(guò)高，以致氣囊對(duì)膀胱黏膜的局部刺激，可導(dǎo)致大量血尿。,留置導(dǎo)尿的日常觀(guān)察-血尿,55,留置導(dǎo)尿的膀胱沖洗,將一定量的無(wú)菌液體通過(guò)尿管注入膀胱，達(dá)到清潔膀胱、稀釋尿液、清除沉淀物、防止導(dǎo)尿管堵塞，維持尿液引流通暢的目的。 沖洗液懸掛高度不宜過(guò)高，需低于60CM。 沖洗液體量不宜過(guò)多，少量多次，不宜過(guò)快， 6080滴/min，以防病人尿意強(qiáng)烈，膀胱收縮，迫使沖洗液從尿管側(cè)溢出尿道外。 沖洗液溫度的保持在3537；特別是冬天沖洗要注意保溫；如沖洗后期液體變涼必需及時(shí)加溫，避免冷熱變化造成功能性膀胱收縮而出現(xiàn)溢液和溢尿。如果膀胱內(nèi)有出血或較多膿塊造成導(dǎo)尿管堵塞，可間斷或連續(xù)沖洗，在沖洗液中加入抗菌藥物,夾管時(shí)間30min。,56,最新研究與進(jìn)展,盡管這些尿管的改進(jìn)方法具有理論基礎(chǔ)，但還遠(yuǎn)未能證實(shí)它們能有效降低泌尿道感染的發(fā)生，包括下列措施： 全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用 膀胱沖洗 滅菌生理鹽水或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰 均未能表明可以降低長(zhǎng)期留置尿管的感染率,57,weixin:zuoergu-weixin,Thank You !,58,