腹瀉與脫水ppt課件

小兒腹瀉病與脫水,1,2,主要內(nèi)容,概述、定義、分類、病因發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療、預(yù)防 小兒三種常見腸炎的臨床特點 小兒脫水及液體療法,3,小兒腹瀉的定義(Definition),大便性狀改變 大便次數(shù)增多,4,腹瀉病,腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月2歲。 引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。 腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。,5,為什么說腹瀉病是兒童 最常見疾病之一？,WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。 我國資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人），年死亡率為0.51。,6,易感因素,1、 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能適應(yīng)食物和量的較在變化。 2、生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，入量較多，胃腸負(fù)擔(dān)重。 3、機(jī)體防御功能較差，1、嬰兒胃酸偏低，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱。2、血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IGA均較低。,7,4、腸道菌群失調(diào)，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道骨環(huán)境改變，或濫用廣譜抗生素均可使腸道正常菌群失調(diào)而患腸道感染。 5、 人工喂養(yǎng)，食物和食具易受污染。,易感因素,8,病因,感染性因素（感染性腹瀉） 非感染性因素（非感染性腹瀉）,9,感染性因素,腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起以前兩者多見，尤其是病毒。 1、病毒感染：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。 2、細(xì)菌感染：(1)致腹瀉大腸埃希菌：已知菌珠可分為5組：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、黏附性大腸埃希菌。 （2）空腸彎曲菌：致病直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜引起侵襲性腹瀉。 （3）耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。,10,感染性因素,(4)其他：沙門菌、金黃色葡萄球菌,難辯梭狀芽胞桿菌等均可引起腹瀉. 3、真菌：嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。 4、寄生蟲：常見為阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。,11,感染性因素,5、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染、或急性傳染病時可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素引起腹瀉。 6、使用抗生素引的腹瀉：腸道外感染時長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難難辯梭狀芽胞桿菌 、或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。稱為抗生相關(guān)性腹瀉。,12,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,13,霍亂弧菌,痢疾桿菌,14,阿米巴滋養(yǎng)體,藍(lán)氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲,白色念珠菌,15,二、非感染因素,1、飲食因素：（1）、喂養(yǎng)不當(dāng)可引起腹瀉（2）、過敏性腹瀉，如對牛奶蛋白、大豆蛋白等過敏而引起。（3）、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。 2、氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱，消化液分泌減少或口渴飲奶過多可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。,16,分類,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,感染性腹瀉,非感染性腹瀉,急性：2月,輕度腹瀉,重度腹瀉,17,發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉-腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì) 分泌性腹瀉-腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲出性腹瀉-炎癥所致的液體的大量性滲出 腸道功能異常性腹瀉-腸道運動功能異常臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生,18,發(fā)病機(jī)制-腸毒素作用,水、鈉、氯 向腸腔轉(zhuǎn)移,腸液分泌,不耐熱 （LT）,CAMP,耐熱 （ST）,鳥苷酸 環(huán)化酶,GTP,CGMP,小腸液總量增加,腹 瀉,ATP,激活,激活,腺苷酸 環(huán)化酶,19,發(fā)病機(jī)制-病毒感染,20,發(fā)病機(jī)制-非感染性腹瀉,飲食不當(dāng),21,臨床表現(xiàn)-急性腹瀉,輕型常由飲食因素及腸道外感染引起.以胃腸道癥狀為主大便次數(shù)增多嘔吐或溢乳無脫水及全身癥中毒癥狀 重型多由腸道內(nèi)感染引起,常急性起病胃腸道癥狀（重）脫水：不同程度、不同性質(zhì)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,22,臨床表現(xiàn)急性腹瀉,病情分類 輕型腹瀉 特點: 胃腸道癥狀輕 無脫水 無中毒癥狀 重型腹瀉 特點： 胃腸道癥狀重 明顯脫水，電解質(zhì)紊亂 中毒癥狀重,23,臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉,病因復(fù)雜感染,營養(yǎng)物質(zhì)過敏,藥物因素等均可引起,以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見.表現(xiàn)為 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細(xì)菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào),24,診斷,明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因,25,診斷,診斷不困難 根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀,判斷 感染性非感染性,判斷脫水 程度 性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂,26,診斷思路,腹瀉,大便白細(xì)胞多 膿血便,痢疾桿菌 侵襲性大腸桿菌 鼠傷寒沙門氏菌 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌,非感染,感染,食餌性 癥狀性 過敏性 其他,病毒 腸毒素性細(xì)菌,大便白細(xì)胞無或少水樣便,襲性細(xì)菌,抗生素相關(guān) 性腹瀉,金黃色葡萄球菌 難辨梭狀芽胞桿菌 真菌，等等,27,鑒別診斷,生理性腹瀉:多為6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久就出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。 細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)史，起病急，全身癥狀重，便次多量少，排膿血便伴里急后重，大便境檢可見較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長。,28,治療-原則,調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 控制感染、合理應(yīng)用抗生素 糾正水及電解質(zhì)紊亂 加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染,29,急性腹瀉的治療,1、飲食療法：有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4-6小時。 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 3、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂：如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg/次。用等量5%葡萄糖稀釋后靜推最大小于10ml。在補(bǔ)鈣后手足搐搦不好轉(zhuǎn)時同時用25%硫酸鎂01-02ml/kg/次深部肌內(nèi)注射。,30,4、藥物治療 （1）控制感染：水樣便患者約70%多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致。一般不用抗生素。粘液膿血便患者約30%多為侵襲性細(xì)菌引起。針對病原經(jīng)驗、大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行調(diào)整。大腸埃希菌、空腸彎菌等常選用抗G-桿菌的以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用抗生素，根據(jù)癥狀選擇用苯唑西林鈉、萬霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。 （2）腸道微生態(tài)療法： 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡。,急性腹瀉的治療,31,急性腹瀉的治療,（3）腸粘膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)菌物吸收和分泌功能，阻阻止病原微生物的攻擊，如蒙托石粉。 （4）抗分泌治療：消旋卡多可以通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，可用于治療分泌性腹瀉。,32,急性腹瀉的治療,（5）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為抑制胃腸動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。 （6）補(bǔ)鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給元素鋅20mg（大于6個月），6個月以下嬰兒用10mg/日，療程10-14天。,33,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（1）調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠熱量。 （2）雙糖不耐受患兒應(yīng)注意減少飲食中的雙糖負(fù)擔(dān)。選用去乳糖配方奶粉。 （3）過敏性腹瀉的治療：應(yīng)回避過敏食物。 （4）要素飲食：是腸黏膜受損患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。,34,2、遷延性和慢性腹瀉的治療,（5）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)的患兒可采用靜脈高營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸2-3克/kg/日。好轉(zhuǎn)后改為口服. （6）藥物治療：抗生素僅用于分離出特異性病原的感染患兒,據(jù)藥敏選用。補(bǔ)充微量元素和維生素如鐵，維生素A，B，C等。應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑(7）配合中醫(yī)中藥有良好的療效,35,幾種不同病原所致的腸炎 1,臨床特點 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；3 伴隨癥狀 脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；4 自然病程 3-8天；5 腸道外表現(xiàn) 心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據(jù) 大便輪狀病毒抗原檢測,輪狀病毒 腸炎,36,幾種不同病原所致的腸炎 2,多發(fā)于夏季 各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)） 起病緩慢，部分遷延 病初不發(fā)熱，少有嘔吐 大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味 大便培養(yǎng) 脫水：多為等滲/低滲,致大腸菌 腸炎,37,幾種不同病原所致的腸炎 3,2歲以下嬰兒多見 常并發(fā)于其他感染或菌群失調(diào)時，病程遷延常伴鵝口瘡。 大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液、“豆腐渣”樣 大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌 腸炎,38,預(yù)防,加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣 提倡母乳喂養(yǎng) 避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào) 腹瀉流行時加強(qiáng)消毒隔離,39,小兒腹瀉液體療法,40,液體療法-小兒體液平衡特點,小兒體液的總量年齡越小，水分的比例越大 體液的分布年齡越小，細(xì)胞外液的量相對的多 水分需求量 小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,41,小兒體液代謝特點,小兒體液總量相對較多 細(xì)胞外液所占比例較大表 小兒的水代謝較旺盛 小兒對水調(diào)節(jié)能力較差 體液電解質(zhì)組成特點細(xì)胞內(nèi)液的陽離子主要是K+，占78%細(xì)胞外液的陽離子主要是Na+，占90%以上,42,水電解質(zhì)酸堿 平衡失調(diào),脫水 定義指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少,43,一、脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹眼淚 有 減少 無口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干皮膚彈性 好 差 極差尿量 稍減少 明顯減少 無尿肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷,44,二、脫水性質(zhì)的判斷,45,46,脫水性質(zhì)的臨床判斷,47,電解質(zhì)紊亂,.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L原因： （1）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過多 （3）鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn): （1）神經(jīng)肌肉興奮性降低 （2）心電圖異常:出現(xiàn)U波 （3）心律紊亂,48,2. 低鈣血癥：血離子鈣1.0 mmol/L 低鎂血癥：血鎂0.74 mmol/L 原因: (1)進(jìn)食少，吸收下降 (2)大量從糞便中排出 (3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣 下降 (4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高,49,酸堿失衡,代謝性酸中毒 原因： （1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多 （2）細(xì)胞外液HCO3-的丟失 臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味 實驗室檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,50,腹瀉病的液體療法,液體療法是通過口服或靜脈補(bǔ)液以糾正機(jī)體的水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 液體療法的要求應(yīng)該是補(bǔ)其所失、供其所需、糾其所偏。,51,液體療法-目的,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的 生理功能,52,常用液體種類,常用液體：非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,53,常用液體種類,電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥,54,常用的幾種不同張力液體的配制,55,液體療法-途徑,口服,靜脈,56,一、口服補(bǔ)液 ORS配方 氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖 ORS原理 小腸的Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運機(jī)制 適應(yīng)癥 1）預(yù)防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者 口服量的計算 預(yù)防脫水 輕度脫水 中度脫水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由飲用 4-6小時 4-6小時 注意事項,57,常用液體種類,常用混合溶液的成分和簡易配制 溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9 生理維持液(1/3張) 1 4 500 9 7.5,58,靜脈補(bǔ)液的步驟,第一天的補(bǔ)液：三定、三量 (1)補(bǔ)充累積損失量 定補(bǔ)液量（定量） 由脫水程度決定 脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水,59,液體療法-步驟,累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì) 繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì) 生理需要量維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì),60,累積 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,輕度：30-50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補(bǔ)液量、成分、速度,補(bǔ)充累積損失量 1,61,確定補(bǔ)液成分,等滲脫水：1/2張 低滲脫水：2/3張 高滲脫水：1/51/3張,確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢 重癥：擴(kuò)容：20ml/kg301h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成,補(bǔ)充累積損失量,累積 損失量 補(bǔ)充,62,定補(bǔ)液成分(定性) 由脫水性質(zhì)決定,63,定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定 累積損失量應(yīng)在頭812小時內(nèi)補(bǔ)完， 余下時間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量；,64,如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液，即21等張含鈉液 1520ml/kg （300ml ）、3060分鐘內(nèi)靜脈推注，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事項: 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。,65,(2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量 定補(bǔ)液量（定量） 10-40ml/kg 定補(bǔ)液成分(定性) 1/2-1/3張 定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16h勻速滴入 （3）補(bǔ)充生理需要量 定補(bǔ)液量（定量） 60-80ml/kg/日 定補(bǔ)液成分(定性) 1/3-1/5張 定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16h勻速滴入,66,繼續(xù) 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入 于補(bǔ)完累積損失后1416h內(nèi)均勻滴入,約為1040ml/kg.d,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充繼續(xù)損失量,一般按1/21/3張補(bǔ)給,67,生理 需要量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,一般按1/4-1/5張補(bǔ)給,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在1416h內(nèi)均勻滴入,0-10Kg=液體量為100ml/kg/d 11-20 kg =1000ml+(體重-10kg)X50ml/kg.d 大于20kg=1500ml+-(體重-20kg)X20ml/kg.d,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充生理需要量,68,根據(jù)上述三方面的需要計算第一日所用的液體量輕度脫水為100-120ml/kg中度脫水為120-150ml/kg重度脫水為150-180ml/kg,69,2. 第二天的補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,70,(4)、糾正酸中毒 輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。 中、重度酸中毒時，則須補(bǔ)堿糾正。 無血氣分析時: 按5%NaHCO3 5ml/kg 計算，減半輸入 有血氣分析時: 5%NaHCO3 ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg) 減半輸,71,糾正低血鉀原則：1）見尿補(bǔ)鉀 2）補(bǔ)鉀量： 按0.20.3g/kg/日計算 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含鉀濃度：0.3% 4）補(bǔ)鉀時間8小時,72,（5）糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補(bǔ)鈣，必要時補(bǔ)鎂方法：10葡萄糖酸鈣10ml 加糖水 iv緩?fù)?5硫酸鎂 0.1mg/kg 深部肌注,73,補(bǔ)液原則 三定、三量、三先、三補(bǔ),先快后慢 先濃后淡先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀見酸補(bǔ)堿見驚補(bǔ)鈣,定量定性定速累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量,74,Thank you!,謝謝,