【病例討論】病情復(fù)雜的胸腔積液

【病例討論】病情復(fù)雜的胸腔積液 導(dǎo)語(yǔ)如此討論病例，臨床水平漲起來(lái)！本病例來(lái)源于掌上醫(yī)訊病例討論，感謝掌上醫(yī)訊認(rèn)證用戶圣艮山的的支持！患者張XX，男，55歲。主訴多飲、多食、多尿、體重下降18年，水腫伴胸悶、憋氣2個(gè)月入院時(shí)情況患者于18年前出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴體重下降，未予重視。3年前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT提示腦梗塞可能性大，對(duì)癥治療后肢體無(wú)力癥狀緩解，自述當(dāng)時(shí)查空腹血糖12mmol/L和腎功能異常（具體不詳），診斷為腦梗塞，血糖方面未進(jìn)行治療。2年前給予諾和靈50R 16u-0-14u治療控制血糖，血糖控制不詳。出院后未飲食和運(yùn)動(dòng)控制，并反復(fù)出現(xiàn)上午和夜間心慌、汗出，自測(cè)血糖最低3.1mmol/L，將諾和靈50R改為14u-0-12u，仍有低血糖反應(yīng)出現(xiàn)，后自行減量至12u-0-10u，自述血糖控制基本穩(wěn)定。1年前再次出現(xiàn)雙下肢行走不穩(wěn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，自述查頭顱CT提示“多發(fā)性腦梗塞”，對(duì)癥治療后癥狀緩解；2月出現(xiàn)胸悶、憋氣伴全身水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提示胸腔積液（余檢查結(jié)果不詳），給予白蛋白+速尿利尿治療后水腫可緩解，但仍有右側(cè)胸腔積液。推薦精選1月前就診于我院急診，查血常規(guī)：WBC：8.4×109/L、N%73.5、HGB：132g/L、 PLT：512×109/L；尿常規(guī)：PRO：=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝腎全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6 mmol/L；心肌酶譜：CK：368U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；NT-proBNP29386pg/ml；凝血1：Fbg：4.99g/L；感染四項(xiàng)（-）；胸部正位片心影飽滿，主動(dòng)脈結(jié)鈣化，右側(cè)多量胸腔積液；胸水常規(guī)：黃色微混，細(xì)胞總數(shù)350×106/L，白細(xì)胞總數(shù)170×106/L，單核：96% ，黎氏試驗(yàn)（+）；胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:6.8mm；胸水病理未見(jiàn)瘤細(xì)胞；雙腎B超：雙腎、輸尿管未見(jiàn)明顯異常；超聲心動(dòng)：符合冠心病、陳舊性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能減低，左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣退行性變，心包少量積液；雙腎動(dòng)脈B超：雙腎動(dòng)脈阻力增高；胸部CT：雙上肺大泡，右側(cè)胸腔積液，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；急診給予間斷抽胸水8次，共6000ml；5天前查尿常規(guī)：PRO：5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；腎全：K：6.0mmol/L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：14.93 mmol/L，Glu：6.7 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：10.3mmol/L?；颊咦云鸩∫詠?lái)，不控制飲食，經(jīng)常吃肉及水果，運(yùn)動(dòng)少；發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多7年；視物模糊5年，未查過(guò)眼底；無(wú)心前區(qū)疼痛；近期活動(dòng)耐力明顯下降；偶有手足發(fā)麻；無(wú)口中爛蘋(píng)果味；無(wú)偏身汗出；無(wú)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；無(wú)靜息心率增快；目前患者乏力，胸悶、憋氣明顯，偶有咳嗽，少痰，食納可，小便黃，多泡沫，大便尚可，近期體重?zé)o明顯變化。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，血壓最高180/100mmHg，曾口服洛汀新控制血壓，后改服拜新同30mg q12h，偶測(cè)血壓多在160/90mmHg；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史、外傷史及手術(shù)史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 入院查體T：36.2推薦精選 BMI：22.1，周身淺表淋巴結(jié)未及；口唇暗紅，右肺呼吸音低，叩診右下肺為濁音；心界叩診向左下略擴(kuò)大，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢輕度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；四肢肌力、肌張力正常；雙上、下肢針刺痛覺(jué)正常；NS（-）。入院診斷西醫(yī)：2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病腎病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變？ 腎功能異常待查 冠心病 陳舊性心梗（左室后壁） 急性冠脈綜合征不除外 心力衰竭2級(jí) 胸腔積液待查 陳舊性腦梗塞 入院檢查及會(huì)診情況入院時(shí)完善相關(guān)檢查：推薦精選血常規(guī)：WBC：9.75×109/L、HGB：125g/L、PLT：561×109/L；尿常規(guī)：Glu：5.5mmol/L，BLD：25cells/ul；便常規(guī)+潛血（-）；凝血1（-）；感染七項(xiàng)：HBsAb（+），HBcAb（+）；（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28 g/L，TCO2：18.4mmol/L，K：5.9 mmol/L，Cr：369umol/L，BUN：22.13 mmol/L，P：1.99 mmol/L，ApoA1：1.66g/L；（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：4.2umol/L，K：5.6mmol/L，Cr：422umol/L，BUN：28.34mmol/L，Glu：7.7mmol/L，P：2.12mmol/L；腎全：Alb：25g/L，Cr：368umol/L，BUN：20.82 mmol/L，CKMB：4.5ug/L，NT-proBNP：6213pg/ml；24hUP：7.03g/24h； HbA1c:6.8%；空腹C肽：1.5ng/ml，餐后2小時(shí)C肽：2.75ng/ml；24hUP：7.63g/24h；SCC：0.59ng/ml；血2微球蛋白：14mg/L；尿2微球蛋白：32.1mg/L；甲狀旁腺素：76.1pg/ml；心肌酶譜（-）；血清蛋白電泳：Alb%：46.1%，1球蛋白：6.5%，2球蛋白：19.3%，A/G：0.9；胸水常規(guī)：黃色混濁有凝塊，單核：85%，多核：15%，黎氏試驗(yàn)（+）；胸水乳糜試驗(yàn)（-）；胸水細(xì)菌涂片（-）；胸水總蛋白：26g/L；胸水未見(jiàn)瘤細(xì)胞；胸水細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（-）；胸水抗酸染色（-）；肺癌篩選（-）；胸水鐵蛋白：317ng/ml；輔助檢查：心電圖不正常；B超：1.膽囊壁毛糙、增厚，考慮膽囊腺肌癥，2.雙腎增大，3.左腎囊腫，4.右腎上腺區(qū)實(shí)性占位；胸片：右側(cè)胸腔積液，右上胸膜增厚；血管彩超：雙頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，考慮存在大血管病變；腎血流圖：右腎血流灌注及功能差；左腎稍小，血流灌注及功能極差。肌電圖：1.上下肢周?chē)窠?jīng)損害；2.雙上肢SSR未見(jiàn)異常，雙下肢SSR異常。超聲心動(dòng)：符合冠心?。宏惻f性心肌梗死（左室下后壁、側(cè)壁）、左房左室增大、室間隔增厚、左室收縮功能減低、左室松弛功能減低、極少量心包積液，主動(dòng)脈瓣退行性變；胸部HRCT：對(duì)比老片（6-30）：1.右肺上葉后段可見(jiàn)小片狀結(jié)節(jié)影，較前片無(wú)明顯變化；2.右肺可見(jiàn)多發(fā)索條影，局部胸膜增厚粘連，右側(cè)胸腔積液，大致同前；3.縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，同前；4.主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈壁鈣化，同前；5.肝右葉內(nèi)側(cè)（腎上腺區(qū)？）可見(jiàn)囊狀低密度影，CT值-12HU，邊緣光滑，建議進(jìn)一步檢查。自身抗體（-）；腎上腺薄掃+增強(qiáng)：右腎上腺占位，腺瘤可能；左腎囊腫可能性大；雙腎周筋膜增厚；膽囊底部壁厚，請(qǐng)結(jié)合超聲。眼科會(huì)診：雙眼DR（右III、左II），雙眼高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。建議1.控制內(nèi)科疾??；2.FFA；3.隨診。 化驗(yàn)結(jié)果較多，沒(méi)有寫(xiě)擬診討論和治療方案，大家可以討論下胸水病因，以及下一步的治療方案！掌上醫(yī)訊精彩評(píng)論論四空這么復(fù)雜多變的病歷，好象頭緒不清，應(yīng)該都和糖尿病控制不好有關(guān)，合併了心腦血管疾病，出現(xiàn)腦梗死，心肌梗死心衰，心肌纖維化，肺部感染，胸腔積液和感染低蛋白血癥心衰有關(guān)，合併腎病及神經(jīng)病變，還要認(rèn)真控制糖尿病，治療合併癥為好，學(xué)習(xí)。作者對(duì)，按照糖尿病來(lái)梳理是對(duì)的，不過(guò)也有急性的因素在，感染以及誘發(fā)的心衰。小醫(yī)仙考慮什么原因?qū)е滦厮?？血糖增高?yīng)用胰島素反復(fù)低血糖發(fā)生，調(diào)整劑量后未監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)？作者血糖監(jiān)測(cè)了，入院后有個(gè)詳細(xì)的血糖監(jiān)測(cè)表格，沒(méi)有附上，但是血糖基本穩(wěn)定，這個(gè)不是主要的病因。善待自己胸水考慮為心衰引起。作者單純考慮心衰是不行的，這個(gè)患者基礎(chǔ)情況太差，心衰和感染是急性的，腎衰和低蛋白血癥，容量負(fù)荷增加是基礎(chǔ)。鄉(xiāng)音糖尿病及其并發(fā)癥，并發(fā)結(jié)核感染？作者結(jié)核目前不考慮，沒(méi)有結(jié)核的典型癥狀，同時(shí)化驗(yàn)結(jié)果也不支持。張大夫病史復(fù)雜，胸腔穿刺抽液檢查結(jié)果怎樣？胸水培養(yǎng)有細(xì)菌嗎？作者常規(guī)的結(jié)果在里面，培養(yǎng)的結(jié)果是陰性的，所以考慮有感染，感染又是心衰的主要誘因。棟棟醫(yī)其實(shí)理順?biāo)悸罚w是個(gè)典型的心血管疾病糖尿病并糖尿病并發(fā)癥，首先針對(duì)病因治療，胸腔積液考慮低蛋白性的；各種原因均可致心衰，控制感染，利尿、強(qiáng)心、控制血糖，糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀），注意酸堿平衡，注意合理飲食！作者同意您的意見(jiàn)，同時(shí)可以加入人血白蛋白靜脈應(yīng)用，提高膠體滲透壓利尿，治療低蛋白血癥，同時(shí)對(duì)感染有好處。瀟灑醫(yī)生病史較長(zhǎng)，理一理還是可以抓住重點(diǎn)：考慮胸腔積液而且是右側(cè)（單側(cè)）考慮原因：胸水來(lái)自炎癥性滲出混合漏出液 從三方面原因考慮：第一 、心功能衰竭多見(jiàn)于雙側(cè)同時(shí)有 單純單側(cè)少見(jiàn) 心衰出現(xiàn)水腫特點(diǎn)不明顯；第二 、右側(cè)胸膜增厚， 不排除胸膜慢性炎癥滲出導(dǎo)致炎癥自然病程導(dǎo)致； 第三、 低蛋白血癥導(dǎo)致胸腔積液 ，低蛋白一般單純胸腔積液很少見(jiàn) ，多見(jiàn)于全身性水腫， 所以水的病因仍高度懷疑。 結(jié)合淋巴結(jié)腫大不排除腫瘤等， 治療方案那就清晰啦：第一 、抽水后保證呼吸氧合 ；第二 、改善循環(huán) ，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 維持水電解質(zhì)平衡； 第三 、控制血糖血壓 ，減輕心臟水負(fù)荷 ，糾正心衰 蛋白補(bǔ)上來(lái) ，心包積液自然緩解 ，期間注意循環(huán)容量管理、 電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)、 預(yù)防心律失常、 緩進(jìn)緩補(bǔ) ，每天保證出超 ，抗生素應(yīng)用根據(jù)本地菌群經(jīng)驗(yàn)型使用。作者分析的很到位，胸水李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，滲出液和漏出液混合的分析是對(duì)的。nightWish糖尿病腎病，心衰，電解質(zhì)斈亂，可考慮做血濾。作者這點(diǎn)您考慮到了，雖然這個(gè)患者沒(méi)有達(dá)到糖尿病腎病的透析指證，但是可以考慮做血液濾過(guò)來(lái)控制一下急性的心衰，而且安全，而且對(duì)低蛋白血癥有好處。恭喜圣艮山及以上評(píng)論被選中發(fā)表醫(yī)生朋友們，也特別感謝圣艮山醫(yī)生提供這么好的病例給大家討論，開(kāi)拓思路！圣艮山醫(yī)生將獲贈(zèng)10000積分！以上評(píng)論被選中發(fā)布的醫(yī)生朋友們，均可獲贈(zèng)200積分！凡在掌上醫(yī)訊病歷板塊所發(fā)病例被選中在公眾號(hào)發(fā)布的及評(píng)論被選中發(fā)布的用戶，均有獎(jiǎng)勵(lì)。積分可用于兌換大部頭的醫(yī)學(xué)書(shū)籍如實(shí)用內(nèi)科學(xué)系列及其它世界著名書(shū)籍翻譯本，1個(gè)好病例就能兌換一本有用的臨床醫(yī)學(xué)書(shū)籍！病例討論加理論相伴一生，助力更好的自己！推薦精選如何參與病例討論 （注：可編輯下載，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正，謝謝!） 推薦精選