16肺病科哮病[支氣管哮喘]中醫(yī)診療方案[2018版]

哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。 發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫 紺。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。 發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過(guò)敏史或家族史。兩肺可聞及哮 鳴音或伴有濕啰音。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué) 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性, 以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗(yàn)、呼出氣NO濃度測(cè)定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）。1. 急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇 加重,常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療 不當(dāng)?shù)人隆?. 慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等）。3臨床緩解期：指患者無(wú)喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀 ，并維持1年以上。（三）證候診斷1. 急性發(fā)作期（1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻 塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫， 口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。（3 ）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小 便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。（4 ）陽(yáng)虛喘脫危證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根。2. 慢性持續(xù)期（1 ）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。（2）虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干 口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。3臨床緩解期（1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便溏， 舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎兩虛：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌 淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1. 急性發(fā)作期（1）風(fēng)哮證治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、 五味子、白果、甘草、防風(fēng)等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、 生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（3）熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（4）陽(yáng)虛喘脫危證治法：化痰開(kāi)竅，回陽(yáng)固脫推薦方藥：回陽(yáng)救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、 葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。2. 慢性持續(xù)期（1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、 萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）虛哮證治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款 冬花、陳皮、地龍等?；蜓a(bǔ)腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等。或具有同類(lèi) 功效的中成藥（包括中藥注射液）。注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當(dāng)分清 肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應(yīng)分清陰陽(yáng)；另外還需重視兼夾證。3臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射液）。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味 子、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等?；蜓a(bǔ)腎益氣方（驗(yàn) 方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射液）。（二）其它中醫(yī)特色療法1. 針灸治療（1）實(shí)證風(fēng)寒外襲，證見(jiàn)咳嗽，咯吐稀痰，形寒無(wú)汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮 緊。如因痰熱，多見(jiàn)咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見(jiàn)身熱口渴，大便 秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱可兼取足 陽(yáng)明經(jīng)穴，不宜灸。處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。風(fēng)寒加風(fēng)門(mén)；痰熱加豐?。淮跫犹焱?、定喘。（2）虛證主證：病久肺氣不足，證見(jiàn)氣息短促，語(yǔ)言無(wú)力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或微紅， 脈細(xì)數(shù)或軟無(wú)力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息， 汗出，肢冷，脈象沉細(xì)。治法：調(diào)補(bǔ)肺腎之氣為主。毫針用補(bǔ)法，可酌情用灸。處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。療程：每日1次或隔日1次，710次為1個(gè)療程。2. 穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方，炒白芥子、延胡索各20g，細(xì)辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細(xì)末，用生姜汁 調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 24小時(shí)后去藥洗凈，注意防 止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 34天，治療810次為1個(gè) 療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個(gè)療程，可 連續(xù)做3個(gè)療程。3. 拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風(fēng)門(mén)、 肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1次，每次更換部位，拔罐時(shí)間 58 分鐘，10日為1療程。4耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固 定于相應(yīng)穴位，每天按46次，以有酸脹感為度，每次35分鐘，保留37 天。5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā) 病其標(biāo)在肺，其本在腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪治病； 同時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過(guò)。方以二陳湯、七味都?xì)馔?、人參養(yǎng)榮湯等 為主加減。（三）西藥治療參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體并 結(jié)合血?dú)夥治?、肺功能等評(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照 指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療，臨床癥狀 和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣等治療。有細(xì)菌感染的證據(jù)， 給予抗感染治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證 患者的病室宜向陽(yáng)溫暖，胸背部保暖； 熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯 出時(shí)，注意翻身拍背。2. 給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可 在發(fā)作前12小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3. 飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)，不宜過(guò) 飽、過(guò)甜、過(guò)咸，忌生冷、辛辣、魚(yú)腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。 對(duì)咳嗽痰多患者，可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。4. 避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過(guò)敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng) 寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、 發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過(guò)定期肺功能監(jiān)測(cè)， 客觀評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度；幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地應(yīng)對(duì)， 掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人 共同制定哮喘長(zhǎng)期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。5. 勞逸適當(dāng)，防止過(guò)度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極 拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強(qiáng)體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā)展 為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 基于分期的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降2級(jí)以上，或者癥狀、體征基本消失，血 氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值等指標(biāo)明顯有效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降1級(jí)，癥狀、體征有所改善，血?dú)夥治鲋?氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預(yù)計(jì)值等指標(biāo)也有所改善。無(wú)效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)無(wú)明顯變化，或加重、死亡。慢性持續(xù)期使用哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表），參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。完全控制：25分。部分控制：2024分。未得到控制V 20分。2中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少 70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少 30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。3. 其他可供參考的化驗(yàn)及檢查指標(biāo)：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細(xì)胞 計(jì)數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。（二）評(píng)價(jià)方法1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，參照支氣管哮喘防治指南（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句單詞單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可有焦慮，尚 安靜時(shí)有焦慮 或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意 識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30 次/ min輔助呼吸肌活動(dòng)及 三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾 運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末 期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至 無(wú)脈率（次/ min） < 100 100 120 > 120脈率變慢 或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10 mmHg可有,1025 mm Hg常有，> 25 mmHg無(wú),提示呼 吸肌疲勞使用B2受體激動(dòng) 劑后PEF預(yù)計(jì)值或 個(gè)人最佳值百分比 > 80 % 60 % 80 % < 60 % 或 < 100 L/ min或作用時(shí)間< 2 hPaO2（吸空氣,mm Hg）正常 > 60 < 60PaCO2 （mm Hg） < 45 < 45 > 45SaO2 （吸空氣,%） > 95 91 95 < 90注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿(mǎn)足全部指標(biāo)，即可提示為 該級(jí)別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kPa2. 哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表）：哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。哮喘評(píng)估工具ACT評(píng)分表經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表）過(guò)去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)、工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作得分1 所有時(shí)間2 大多數(shù)時(shí)候3有些時(shí)候4 很少時(shí)候5 沒(méi)有過(guò)去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1 .每天不止一次2 .一天一次3 .每周3-6次 4 .每周12次5 .完全沒(méi)有過(guò)去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間 醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒1 .每周4晚或更多2 .每周23晚3 .每周1次 4 . 12次5 .沒(méi)有過(guò)去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）1 .每天3次以上2.每天12次3 .每周23次 4 .每周1次或更少5 .沒(méi)有您如何評(píng)估過(guò)去四周內(nèi)您的哮喘控制情況1 .沒(méi)有控制2 .控制很差3 .有所控制4 .控制很好5 .完全控制3. 中醫(yī)證候量化評(píng)分：各種證候的評(píng)價(jià)具體參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原 則。4. 其他：可根據(jù)臨床上肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE、呼出氣NO濃度等結(jié)果，由臨床醫(yī)師判斷病情好轉(zhuǎn)或加重，需結(jié)合臨床。（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）