《復雜創(chuàng)面的修復》PPT課件.ppt

外科創(chuàng)傷復雜創(chuàng)面的修復 上海長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心賁道鋒 長海賁道鋒 全身病情危重 休克 膿毒癥 感染 糖尿病營養(yǎng)差 低血色素 低蛋白 長期服用激素 外科創(chuàng)傷復雜創(chuàng)面的全身因素 長海賁道鋒 嚴重創(chuàng)傷 燒傷局部持續(xù)受壓 血供差血管性疾病形成的傷口 動脈性或靜脈性潰瘍 動靜脈瘺 外科切口感染愈合不良空腔 異物 局部使用激素 照光 粒子 腦脊液漏 淋巴漏腫瘤細胞殘留 外科創(chuàng)傷復雜創(chuàng)面的局部原因 外科創(chuàng)傷復雜創(chuàng)面的治療策略 找到局部和全身的因素 并提出針對性措施 讓患者存活 失血性休克 重癥監(jiān)護 補充診斷和治療 維持好各個臟器的功能空腔 異物 感染 放療 腫瘤充分的清創(chuàng)引流 燒創(chuàng)傷監(jiān)護室基本情況 床位17張 5 12 手術(shù)室與燒創(chuàng)傷中心監(jiān)護病房1門之隔 黃金1小時 goldhour 損傷控制外科 DCS 高級創(chuàng)傷生命支持計劃 ATLS 病例1 尿道大出血2012 6 15魏小飛男40歲江南造船廠40噸鋼板砸傷多發(fā)傷 DSA 髂內(nèi)動脈 2012年6月15日中午12點 床邊B超X片 深靜脈留置快速補液 血常規(guī)備血 聯(lián)系DSA 在DSA封堵左髂內(nèi)動脈 當時血壓68 34 心率142 呼吸34 輸血1200 13點25回監(jiān)護病房時 指標尚可 但尿管出血快速 鮮紅色 13時50無創(chuàng)血壓測不出 摸不到大動脈搏動 飽和度飄離慢慢看不出14點患者心率147 呼吸減慢由22 14 11 并開始點頭呼吸 病例1 尿道大出血 加壓補液擠血 苯腎 升壓 壓迫止血 快速補液 幾路液體同時用手擠入 加壓輸液器輸血 再來2000紅懸 1000漿 微泵苯腎 多巴胺 保暖 抬高下肢 14點30 外周血壓78 40 88 45 飽和度90 95逐步不漂離 呼吸開始趨于平穩(wěn)約25次 穿動脈 泌尿外科教授協(xié)理等4人處理尿路 明確膀胱損傷不重 但前列腺損傷嚴重 立即重置22號三腔管并橡皮帶壓迫加持續(xù)大量沖洗 尿路顏色開始變淡些 病例2 胸腔出血開胸搶救多發(fā)傷 2012 6 16骨盆骨折 左下肢毀損傷 血氣胸 急診行左下肢截肢術(shù) 帶管回ICU 輸血補液但生命體征惡化下午3點行胸腔閉式引流出2800血性液體 心率開始減慢 血壓靠腎上腺素和去甲腎也不能維持急診行胸腔探查止血一邊心臟按壓一邊開胸還變換手術(shù)體位 最后找到出血的血管 胸腔內(nèi)數(shù)千毫升出血 病例3 2012年7月23日入院查體和主訴損傷外觀 B超判斷 無明顯顱腦胸腹傷初步診斷 廣泛撕脫 左股骨干中段骨折 骨盆骨折 外陰尿道損傷 失血性休克 有沒有必要能不能 建立深靜脈通道 抽血 血型鑒定開放綠色通道 急診掛號 電子住院證 用血保證書 保證生命體征平穩(wěn) 不搬動 不做檢查包括拍片 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 抗休克治療 平衡鹽 低右 血漿 白蛋白 多巴胺 紅細胞懸液手術(shù)室拍片 左大腿外固定 創(chuàng)面清創(chuàng)止血生物敷料覆蓋 膀胱造瘺完善全身CT掃描等檢查 明確診斷分次取頭皮大腿皮 清創(chuàng)植皮 網(wǎng)狀 郵票皮移植等 抗感染 保護內(nèi)臟 并發(fā)癥防治 早期抗休克 后期創(chuàng)面覆蓋 取后背1次 頭皮2次 1月基本封閉創(chuàng)面 黃金1小時 goldhour 讓患者存活 失血性休克 重癥監(jiān)護 補充診斷和治療 維持好各個臟器的功能空腔 異物 感染 放療 腫瘤充分的清創(chuàng)引流 2011年7月11日14時05分嚴重毀損傷 心率156次 分 呼吸35次 分 BP62 47 壓腹主 3小時低血壓 無尿全麻 快速補液2000毫升和輸血3000毫升 地米 苯腎急診手術(shù)結(jié)扎右側(cè)髂總 左下肢股骨中上段截肢 右下肢髖關(guān)節(jié)水平離斷17時46分 心率106次 分 呼吸23次 分 BP112 86 飽和度99 病例1 嚴重多發(fā)傷 腦 病例1 嚴重多發(fā)傷 腦 成功 一條龍 急診手術(shù) 生命體征的維持 血管活性藥物的應(yīng)用 CVP BNP 凝血 傷口的手術(shù)室處理 造口 激素 脫水 真菌感染失敗 鎮(zhèn)靜的把握 腦損傷的動態(tài)監(jiān)測和處理 黃金1小時 goldhour 傷后6天輾轉(zhuǎn)南京軍區(qū)總院 上海瑞金醫(yī)院 上海第六人民醫(yī)院等6家大醫(yī)院腹腔內(nèi)大量積液積氣 膀胱破裂出血 腸道破裂待查 嚴重腹脹盆腔開放 小腸膀胱等臟器外露呼吸循環(huán)紊亂高熱 貧血 低蛋白 電解質(zhì)紊亂骨盆骨折大片軟組織撕脫傷 病例2 嚴重多發(fā)傷 腸道 膀胱casereportofseveretrauma 2011年11月13日 病例2 嚴重多發(fā)傷 腸道 膀胱casereportofseveretrauma 膀胱 美蘭大號 24號導尿管 不容易堵塞三腔導尿管 持續(xù)沖洗 100 350ml h 快速沖洗打碎血塊測腹腔引流液中肌酐尿素氮800 1000以上聞 尿味膀胱造影 持續(xù)沖洗86天2000 7000ml d 病例2 嚴重多發(fā)傷 腸道 膀胱casereportofseveretrauma 腹脹熱芒硝 大黃 溴比斯的明 胃腸減壓 123灌腸 腸梗阻引流導管 3腔 4000元 ERCP技術(shù)下放置到十二指腸屈指韌帶遠 130cm 第二天160cm 腹腔鏡下空腸造瘺或置管 胃管或腸梗阻引流導管引流量腹水引流 B超 置管 蘑菇頭 反復移動部位腸破裂腹水中膽紅素淀粉酶含量 滲出還是漏出液 病例 腸道 膀胱 腸道功能基本恢復創(chuàng)面消滅了85 內(nèi)環(huán)境等平穩(wěn)呼吸循環(huán)等生命體征平穩(wěn) Hr 150 100 R 40 20 T 39 40 37 38 讓患者存活 失血性休克 重癥監(jiān)護 補充診斷和治療 維持好各個臟器的功能空腔 異物 感染 放療 腫瘤充分的清創(chuàng)引流 空腔 死骨 感染 放療 空腔 讓患者存活 失血性休克 重癥監(jiān)護 補充診斷和治療 維持好各個臟器的功能空腔 異物 感染 放療 腫瘤充分的清創(chuàng)引流 壞死性筋膜炎 高熱 急性腎衰BP 清創(chuàng) 透析 內(nèi)環(huán)境 感染 40度以上連續(xù)9天 免疫功能低下 普通外科 沖洗引流系統(tǒng) 3000毫升沖洗 關(guān)節(jié)鏡套 硬膜外管沖洗 負壓引流 雙套管沖洗引流 負壓封閉引流技術(shù) 比較成熟的新的治療技術(shù)和方法 KCL 不易堵塞吸盤技術(shù)壓力可控波動壓力治療便攜面積大小選擇 造口袋替代 沖洗引流 價格低廉操作簡易方便觀察動態(tài)調(diào)整 創(chuàng)傷外科復雜創(chuàng)面的覆蓋 植皮手術(shù)選擇 網(wǎng)狀和meek植皮皮瓣選擇 因地制宜 植皮 一 郵票皮移植 stamp skingraft 二 大張皮移植 Largeskingraft 三 網(wǎng)狀皮移植 Mesh skingraft 四 MEEK植皮 MEEKskingraft 五 微粒皮移植 Micro skingraft 六 異體皮打洞自體嵌皮 Intermingledallograftandautograft 大面積撕脫傷兒童截肢 47 創(chuàng)面 多發(fā)骨折 低蛋白 低Hb 網(wǎng)狀皮移植 Mesh skingraft 噴膠 轉(zhuǎn)移 移植 MEEK植皮 MEEKskingraft 歡迎您蒞臨指導