邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁.doc

邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號26、27授課時(shí)間09年下學(xué)期周 11次星三 第 1、2節(jié) 星期四第1節(jié)授課對象 08級 護(hù)理 專業(yè) 1-3班、助產(chǎn)班課 型理論授課內(nèi)容第五章 泌尿系統(tǒng)疾病疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病病人的要點(diǎn)第二節(jié) 腎小球腎炎學(xué)時(shí)數(shù)3教學(xué)目的要求1掌握泌尿系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀及體征。2. 掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病疾病相關(guān)知識要點(diǎn) 一、解剖要點(diǎn) 講授 10分鐘二、生理病理要點(diǎn) 講授 10分鐘三、常見癥狀護(hù)理要點(diǎn) 講授 25分鐘 總結(jié)、討論 、反饋 5分鐘 第二節(jié) 腎小球疾病 案例展示 10分鐘急性腎小球腎炎 講授、提問 40分鐘慢性腎小球腎炎 講授、提問 40分鐘總結(jié)、討論、反饋 10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：泌尿系常見癥狀的護(hù)理要點(diǎn)，腎小球疾病的分類及急、慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：腎小球疾病的分類、教學(xué)方法提問總結(jié)多媒體展示案例，啟發(fā)性提問，討論與講授。分析與講授使學(xué)生掌握知識要點(diǎn)。圖表展示相關(guān)內(nèi)容。 培養(yǎng)學(xué)生思維能力教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例提問總結(jié)多媒體 復(fù)習(xí)思考題1、慢性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)是什么？ 2、何謂腎病綜合征？其主要并發(fā)癥有哪些， 3、列出慢性腎小球腎炎的護(hù)理診斷 4、腎病綜合征與急性腎小球腎炎的水腫各有何不同？ 參考資料1、 姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，915.2尤黎明主編內(nèi)科護(hù)理學(xué)教材（第三版），2002年出版。自評第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病病人知識要點(diǎn)復(fù)習(xí)解剖、生理知識：一、 腎臟的解剖和組織學(xué)結(jié)構(gòu)1、 腎為實(shí)質(zhì)性器官，形似蠶豆，左右各一，左高右低。腎實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。2、 腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，由腎小體和與之相連的腎小管組成。3、 腎的血液供應(yīng)由起自腹主動(dòng)脈的腎動(dòng)脈提供，流入腎臟的血液占心搏出量的25%，每分鐘流量為10001200ml/min。二、腎的生理功能1、 清除代謝產(chǎn)物腎小球的濾過功能。2、 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡腎小管的分泌排泄、濃縮稀釋功能。3、 吸收有用物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)、氨基酸腎小管的重吸收功能。4、 產(chǎn)生多種激素腎臟的內(nèi)分泌功能。第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理水腫一、分類：腎炎性水腫、腎病性水腫。二、特點(diǎn)：1、 多表現(xiàn)為早晨起床時(shí)眼瞼或顏面水腫,至下午逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫。2、 腎病性多為可凹性,腎炎性多為非可凹性。3、 多伴有血壓增高、蛋白尿及血尿。三、護(hù)理評估要點(diǎn)：1、水腫部位、程度、發(fā)生時(shí)間。2、伴隨癥狀,如血壓、尿量、尿色等。 3、飲食攝入量（水）及可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（鹽）。常用護(hù)理診斷：四、護(hù)理診斷：1、體液過多 與血漿蛋白減少，水鈉潴留有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫有關(guān)。二、 護(hù)理措施：1、病情觀察：血壓、水腫部位與程度變化、體重、出入量、全身情況有無并發(fā)急性左心衰。2、休息：輕度限制活動(dòng)量，重度臥床休息。3、飲食護(hù)理：水鈉及蛋白質(zhì)的合理攝入。4、用藥護(hù)理：利尿劑、激素、免疫抑制劑。5、基礎(chǔ)護(hù)理：保持皮膚干燥完整。6、心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒、釋放壓力。7、健康教育：教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)自我護(hù)理尿路刺激征一、發(fā)生原因：膀胱三角區(qū)和膀胱頸受刺激。二、三大主癥：尿頻、尿急、尿痛。三、護(hù)理評估：內(nèi)容及方法。四、常用護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛。五、護(hù)理措施。高血壓一、 分型：按解剖分腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性；按發(fā)生機(jī)制分容量依賴型、腎素依賴型二、護(hù)理評估：內(nèi)容及方法 尿異常一、 尿量異常：多尿、少尿、無尿、夜尿增多各自的定義。二、尿質(zhì)異常：蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿、管型尿的診斷依據(jù)及臨床意義。三、護(hù)理評估：內(nèi)容及方法腎區(qū)痛一、 發(fā)生原因：急慢性腎臟疾病、輸尿管疾病。二、疼痛特點(diǎn)：腎區(qū)痛隱痛或鈍痛；腎絞痛發(fā)作性絞痛，放射痛。三、護(hù)理評估：內(nèi)容及方法。第二節(jié) 腎小球疾病1定義：腎小球疾病是一組臨床表現(xiàn)相似，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理、病程和預(yù)后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球的疾病，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類。2發(fā)病機(jī)制：免疫反應(yīng)、炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)參與、非免疫非炎癥損傷。3原發(fā)性腎小球疾病的分類：具體見教材。 腎小球腎炎 教學(xué)設(shè)計(jì)模式：以病例為中心的PBL教學(xué)，提出問題啟發(fā)學(xué)生思考或回答，采取啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式、互動(dòng)式教學(xué)方式。1、首先請學(xué)生討論課前布置的病例：2、 提出下列幾個(gè)問題請同學(xué)們共同思考、隨機(jī)選幾名同學(xué)回答，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容歸納講解。（1）這個(gè)病例的癥狀有哪些特點(diǎn)？請同學(xué)首先陳述其病史小結(jié)。（2）病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3）查體和實(shí)驗(yàn)室檢查有什么特點(diǎn)？（4）怎樣診斷、鑒別診斷？（5）如何對該病人進(jìn)行護(hù)理評估，提出其主要護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。 3、從提問分析中自然導(dǎo)入重點(diǎn)內(nèi)容講解及分析。病案分析：男性，28歲，2年前出現(xiàn)反復(fù)下肢浮腫，頭痛1年近半年來夜尿增多，3天前感冒后眼瞼水腫。PE：心肺（一）、肝脾未及、皮疹（一）血壓195/125mmHg.輔檢：1、血常規(guī)： RBC：2.11012/L、Hb:70g/L、WBC:8.4 109/L；2、尿液檢查：尿蛋白：2+ 、定量：2.1 g/L尿紅細(xì)胞20-30個(gè)/HP，顆粒管型2-3個(gè)/HP，尿比重：1.014；3、腎功能： Scr:170umol /L，BUN:16mm0l /L，請回答：1、還需哪些檢查，以幫助診斷2、醫(yī)療診斷及依據(jù)。3、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。急性腎小球腎炎 1起病急，病情輕重不一，大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月至一年內(nèi)痊愈。 2有蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿、常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超檢查腎臟無縮小。 3部分病例有急性鏈球菌感染史，在感染后一至三周發(fā)病。(一)定義:(二)病因與發(fā)病機(jī)制：-溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生免疫反應(yīng)引起雙側(cè)腎臟彌漫性的炎癥反應(yīng)。（三）臨床表現(xiàn)：血尿（必備）、水腫、高血壓、腎功能異常。(四)治療要點(diǎn)：以休息、對癥處理為主。開始活動(dòng)的指征。(五)保健指導(dǎo)：如何防治該病的發(fā)生慢性腎小球腎炎一、定義：二、病因與發(fā)病機(jī)制：絕大多數(shù)病人的病因不明，發(fā)病的起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥。三、臨床表現(xiàn)：蛋白尿（必備）、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害等、四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：尿液檢查多為輕度尿異常，尿蛋白+。五、治療要點(diǎn)：(一) 限制蛋白質(zhì)及磷的攝入。（二）降壓治療：根據(jù)發(fā)病機(jī)制選擇合適的降壓藥。（三）血小板解聚藥：大劑量潘生丁或小劑量阿司匹林。（四）避免加重腎損害的因素。（五）中藥六、護(hù)理評估：七、護(hù)理診斷：（一）體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（二）營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量，與攝入量減少及腸道吸收減少有關(guān)（三）知識缺乏：缺乏本病防病知識八、護(hù)理措施：病情觀察、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、休息環(huán)境、心理護(hù)理。體液過多-護(hù)理措施：【病情觀察】1密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量。2觀察水腫消長情況。觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3每周測體重2次，記錄24h液體出入出入水量?！撅嬍匙o(hù)理】低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白高維生素飲食，限制水的攝入。根據(jù)病情調(diào)整飲食計(jì)劃【用藥護(hù)理】1遵醫(yī)囑使用利尿劑和降壓藥，觀察效果及藥物副作用。2輸液時(shí)控制輸液速度和入液總量，以免發(fā)生心衰和腦水腫。3、監(jiān)測腎衰患者使用ACE有無高鉀、使用血小板解聚藥有無出血?！拘睦碜o(hù)理】 指導(dǎo)病人避免長期精神緊張，焦慮、抑郁九、保健指導(dǎo)：出院后應(yīng)繼續(xù)保持良好的休息，合理飲食。定期門診復(fù)診。預(yù)防各種感染的發(fā)生避免使用對腎功能有損害的藥物。邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號28授課時(shí)間09年下學(xué)期周 12 次星五 第 1、2、節(jié)授課對象 08級 護(hù)理 專業(yè)1-3 班 助產(chǎn)班課 型理論授課內(nèi)容第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征第四節(jié) 腎盂腎炎學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理；2、掌握腎盂腎炎的病因與臨床表現(xiàn)。3. 掌握腎盂腎炎的的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配第三節(jié)、 原發(fā)性腎病綜合癥 一、展示案例、病因及發(fā)病機(jī)制 講授 5分鐘二、臨床表現(xiàn) 講授 15分鐘三、檢查、診斷、治療要點(diǎn) 講授 5四、護(hù)理診斷、措施 講授 15分鐘 提問、討論案例 、反饋 10分鐘 第四節(jié) 腎盂腎炎 案例展示、提問 5分鐘腎盂腎炎 講授 35分鐘討論案例、反饋 10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：腎病綜合征、腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)難點(diǎn)：腎病綜合征、腎盂腎炎的病因與發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法1、PBL教學(xué)：通過導(dǎo)入病案，輔以啟發(fā)性提問并組織學(xué)生進(jìn)行討論，使學(xué)生掌握慢性腎小球腎炎典型臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。2、利用多媒體直觀、形象演示講授內(nèi)容。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體 復(fù)習(xí)思考題1腎病綜合征的臨床表現(xiàn)有何特點(diǎn)？腎病綜合征的護(hù)理？2簡述預(yù)防尿路感染的措施；簡述尿細(xì)菌定量培養(yǎng)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)。簡述預(yù)防尿路感染的措施。3簡述尿細(xì)菌定量培養(yǎng)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)。參考資料3、 姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，915.2尤黎明主編內(nèi)科護(hù)理學(xué)教材（第三版），2002年出版。自評 第三節(jié) 腎病綜合征一、定義：腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：大量蛋白尿(尿蛋白定量>35g/d)；低蛋白血癥(血漿清蛋白<30g/L)；水腫；高脂血癥。(其中是診斷必須的)二、病因和發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性或遺傳性的疾病損害了腎小球毛細(xì)血管壁的通透性，是綜合征，不是一個(gè)單獨(dú)的疾病。三、臨床表現(xiàn)：三高一低，其中大量蛋白尿是本病的標(biāo)志四、常見并發(fā)癥：感染、血栓、栓塞、急性腎衰竭。其中感染較常見，理解其原因。二、 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查的特點(diǎn)，腎穿對指導(dǎo)治療和明確預(yù)后具有重要意義。三、 治療要點(diǎn)：a) 一般治療 飲食和休息b) 對癥治療 利尿、降壓、抗感染、減少尿蛋白、除脂治療c) 抑制免疫與炎癥反應(yīng)d) 并發(fā)癥的防治 e) 中醫(yī)中藥四、 護(hù)理評估：1、病史 2、身體評估 3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常用護(hù)理診斷1、 體液過多 與低蛋白血癥等因素有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白質(zhì)丟失、胃腸吸收障礙等因素有關(guān)。3、 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、營養(yǎng)不良、免疫（-）劑的應(yīng)用有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)1、 體液過多（1）休息、飲食、體位；（2）觀察水腫的部位、分布、程度、特點(diǎn)，以及水腫的消漲情況，臨測生命體征，定期測體重和腹圍，記24小時(shí)出入水量，注意尿量的變化。（3）讓病人及家屬了解治療的方法、副作用、用藥方法以及注意事項(xiàng)；（4）利尿藥的觀察。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要（1）合理飲食的指導(dǎo)；（2）定期監(jiān)測血清清蛋白，尿清蛋白的指標(biāo)。3、 有感染的危險(xiǎn)（1）密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，注意有無感染灶；（2）協(xié)助病人做好皮膚和口腔護(hù)理，對水腫皮膚特別注意保護(hù)；（3）預(yù)防交叉感染；（4）適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。護(hù)理診斷、體液過多：2、知識缺乏缺乏有關(guān)疾病的防治知識；3、焦慮與本病的病程長、易反復(fù)發(fā)作有關(guān)；4、潛在并發(fā)癥：血栓形成，急性腎衰；護(hù)理措施見教材保健指導(dǎo)指導(dǎo)正確服藥，告知藥物的副作用及應(yīng)注意事項(xiàng)；、指導(dǎo)合理飲食，鼓勵(lì)出院后正常活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；、避免誘因、預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免勞累、感染等；、定期來院復(fù)查；第四節(jié)、尿路感染一、定義：是指尿路內(nèi)（腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱、尿道）的感染性炎癥。分為上、下尿路感染。上尿路感染為腎盂、腎盞及輸尿管的感染，又稱腎盂腎炎。下尿路感染為膀胱炎、尿道炎。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因：細(xì)菌直接引起的感染性腎臟病變，致病菌以大腸桿菌多見，約70以上。發(fā)病機(jī)制：（1）感染途徑 1）上行感染：最常見感染途徑。2）血行感染：3）淋巴道感染： 4）直接感染： （2）易感因素：1)尿路有復(fù)雜情況，導(dǎo)致尿流不暢，此種情況下發(fā)生的尿感稱為復(fù)雜性尿感； 2)尿路畸形 如腎、腎盂、輸尿管畸形，多囊腎，馬蹄腎等。3)機(jī)體免疫功能；4)其他常見因素有：尿道內(nèi)或尿道口周圍的炎癥病變、導(dǎo)尿、尿路器械檢查。三、臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎 約占尿感的60，病人主要表現(xiàn)為尿頻、尿急不適。一般無全身感染。（二）急性腎盂腎炎 起病急，除泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)外尚有全身表現(xiàn)如：常有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹痛、腹脹或腹瀉等。（三）無癥狀細(xì)菌尿 又稱隱匿型尿感，即病人有真性細(xì)菌尿但無尿感癥狀。 （四）尿路感染并發(fā)癥：(1)腎乳頭壞死 (2)腎周圍膿腫 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1尿常規(guī)和尿細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿白細(xì)胞明顯增多 2血常規(guī)3尿細(xì)菌學(xué)檢查 4影像學(xué)檢查 五、診斷要點(diǎn) 中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105ml，致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌，變形桿菌等，亦可診斷為尿感。六、治療要點(diǎn)（一）急性膀胱炎 抗菌藥物短程治療對非復(fù)雜性膀胱炎通常能治愈。（二）急性腎盂腎炎：1、一般治療2、抗菌藥物治療：常用藥物：磺胺類，氟喹酮類，氨基糖類，青霉素類，頭孢類；3、堿化尿液（三）慢性腎盂腎炎：多采用長程低劑量抑菌療法作為預(yù)防性治療。七、護(hù)理診斷：（一）、體溫過高 與急性腎盂腎炎發(fā)作有關(guān)；（二）、排尿異常： 尿急、尿頻、尿痛 與泌尿道感染有關(guān)；（三）、潛在并發(fā)癥 腎乳頭壞死、腎周膿腫；（四）、焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作、久治不愈有關(guān)八、護(hù)理措施：（一）、體溫升高-護(hù)理措施： 1、病情觀察：定期測量患者生命體征，尤其是體溫；注意觀察熱型，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀、體征、身心反應(yīng)。 2、一般護(hù)理： 保持環(huán)境適宜，注意空氣通風(fēng)，保持室溫1822，濕度50-70%。3、給予高蛋白、高維生素和微量元素的清淡飲食，指導(dǎo)病人多飲水，達(dá)2500ml以上急性期病人應(yīng)臥床休息。4、對癥護(hù)理：高熱病人給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫，必要十藥物降溫，并記錄降溫效果。協(xié)助病人作好口腔護(hù)理。出汗后及時(shí)更換衣服。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，并使病人了解藥物的作用機(jī)理及副反應(yīng)。慢性病人避免使用腎毒性藥物，注意觀察病人的藥物反應(yīng)。6、尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理：肥皂水清洗外陰，可使用消毒劑。作中段尿培養(yǎng)，應(yīng)在用抗生素前或停藥5天后。不宜多飲水，保證尿液在膀胱內(nèi)停留6-8小時(shí)。指導(dǎo)病人排尿應(yīng)留取中間一段置于無菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)作菌落計(jì)數(shù)與培養(yǎng)。（二）、排尿異常-護(hù)理措施 1、病情觀察：注意觀察患者尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。注意觀察有無發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，血尿、膿尿等。 2、一般護(hù)理： 保持環(huán)境適宜。給予高蛋白、高維生素和微量元素的清淡飲食，指導(dǎo)病人多飲水勤排尿。急性期病人應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人分散注意力，減輕病人焦慮。指導(dǎo)病人做好個(gè)人衛(wèi)生。 3、疼痛護(hù)理：指導(dǎo)病人熱敷或按摩疼痛部位。對高熱、頭痛、腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑。 4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，并使病人了解藥物的作用機(jī)理及副反應(yīng)。慢性病人避免使用腎毒性藥物，注意觀察病人的藥物反應(yīng)。九、健康指導(dǎo) 1做好衛(wèi)生宣教，幫助患者養(yǎng)成勤洗澡、勤更衣的衛(wèi)生習(xí)慣。2女性患者要注意經(jīng)期、婚后及孕期衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔。3堅(jiān)持服藥，定期門診復(fù)查。 4.加強(qiáng)營養(yǎng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號29授課時(shí)間09年下學(xué)期周 次第 12周星lh 第 1、2節(jié)授課對象 05級 護(hù)理 專業(yè) 1-10 班課 型理論授課內(nèi)容第五節(jié) 急性腎功能衰竭第六節(jié) 慢性腎功能衰竭學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1熟悉急、慢性腎衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制。2. 掌握急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷分期。3. 掌握急、慢性腎衰竭的護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配急生腎衰病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理 講授 30分鐘 展示展示案例、輔以提問 5分鐘慢性腎衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制 講授 5分鐘慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 講授 10分鐘慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查 講授 5分鐘慢性腎衰竭的診斷及治療原則 講授 10分鐘護(hù)理診斷與護(hù)理措施、保健指導(dǎo) 講授 25分鐘討論案例、總結(jié)、反饋 10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷分期及治療原則、護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：急、慢性腎衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制。 教學(xué)方法1、通過導(dǎo)入病案，輔以啟發(fā)性提問并組織學(xué)生進(jìn)行討論，使學(xué)生掌握慢性腎衰竭的典型臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。2、利用多媒體直觀、形象演示講授內(nèi)容。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體 復(fù)習(xí)思考題1簡述急性腎衰的病因、臨床表現(xiàn)，護(hù)理要點(diǎn)？2、簡述尿毒癥患者的飲食原則？3、慢性腎功能衰竭患者身體評估的內(nèi)容？ 參考資料4、 姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，915.2尤黎明主編內(nèi)科護(hù)理學(xué)教材（第三版），2002年出版。自評第五節(jié) 急性腎衰竭一、病因：引起本綜合征的病因有腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性。二、臨床表現(xiàn)：包括原發(fā)病、急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發(fā)癥三個(gè)方面。臨床過程分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期。三、治療原則：積極治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。四、護(hù)理措施：病情觀察（內(nèi)容、方法）、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理。第六節(jié) 慢性腎功能衰竭 教學(xué)設(shè)計(jì)模式：以病例為中心的PBL教學(xué)，提出問題啟發(fā)學(xué)生思考或回答，采取啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式、互動(dòng)式教學(xué)方式。1、 首先請學(xué)生討論課前布置的病例：2、 提出下列幾個(gè)問題請同學(xué)們共同思考、隨機(jī)選幾名同學(xué)回答，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容歸納講解。（1）這個(gè)病例的癥狀有哪些特點(diǎn)？請同學(xué)首先陳述其病史小結(jié)。（2）病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3）查體和實(shí)驗(yàn)室檢查有什么特點(diǎn)？（4）怎樣診斷、鑒別診斷？（5）如何對該病人進(jìn)行護(hù)理評估，提出其主要護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。 3、 從提問分析中自然導(dǎo)入重點(diǎn)內(nèi)容講解及分析。病案分析：患者，女35歲。于1990年起至今常出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急等癥狀，自服抗生素后可緩解。近年來感乏力、腰酸、多尿。3天前突然發(fā)熱伴尿急、尿痛、惡心嘔吐，頭痛，自服呋喃妥因，癥狀卻加重，出現(xiàn)柏油樣大便，遂來院急診。體檢；T38.5， P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KP a?？谇挥心虺粑?，右下肢有兩處淤斑，腎區(qū)叩擊痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（）白細(xì)胞30/HP，紅細(xì)胞5/HP，比重1.010，大便隱血（ ），血肌酐500molL，BUN25mmol/L血常規(guī)；RBC3.21012/L，白細(xì)胞1.2109/ L ，K+4.5 mmolL ，Ca2+3.5 mmolL.請回答：1、還需哪些檢查，以幫助診斷？2、該病例的醫(yī)療診斷及依據(jù)。3、該病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施有哪些？。教學(xué)內(nèi)容：一、定義：慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)見于各種慢性腎臟疾病的晚期，為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。二、分期1、腎功能不全代償期：腎單位受損未超過正常的50%，腎小球?yàn)V過率（GFR）5080ml/min，血肌酐能維持正常水（Scr133177umol/L,或1.52.0mg/dL）臨床上無癥狀2、腎功能不全失代償期：剩余腎功能低于正常的50% 。GFR5020ml/minScr186442umol/L,或25mg/dL。臨床上出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。3、腎功能衰竭期：GFR1025ml/min，Scr451707umol/L,或58mg/dL。病人出現(xiàn)貧血、代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂、水、電解質(zhì)紊亂。4、尿毒癥期或腎衰終末期：GFR10ml/min，Scr707umol/L,酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1、原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎等。2、繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等。（二）發(fā)病機(jī)制1、健存腎單位學(xué)說2、矯枉失衡學(xué)說3、腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；4、腎小管高代謝學(xué)說 四、臨床表現(xiàn) （一）胃腸道表現(xiàn) 為大部分病人早期最明顯的癥狀。初期主訴食欲不振、厭食。主要表現(xiàn)是納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、唇舌潰爛。原因：1、尿素等從胃腸道排出增多，經(jīng)細(xì)菌分解為氨等刺激胃腸道黏膜。2、代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂。3、胍類等毒物直接作用胃腸道。（二）心血管系統(tǒng)癥狀 以高血壓最常見，約80%。1、高血壓 2、心力衰竭 3、尿毒癥性心包炎：占60%，心包摩擦音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞。與毒素潴留有關(guān) 4、尿毒癥性心肌?。盒呐K擴(kuò)大、心律失常。（三）血液系統(tǒng)癥狀：1、貧血 尿毒癥病人必有癥狀，又稱為腎性貧血。為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素(KPO)減少，鐵與葉酸缺乏，失血如血透時(shí)失血、經(jīng)常性的抽血檢查，紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，紅細(xì)胞生長抑制因子的產(chǎn)生。2、出血傾向 常表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長、血小板聚集和粘附能力下降等有關(guān)。3、白細(xì)胞減少： 感染是尿毒癥患者的主要死亡原因之一。常表現(xiàn)為肺部感染和尿路感染（四）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深長。（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，病人可出現(xiàn)肢體麻木、深腱反射消失、肌無力等。（六）皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢。軀干和四肢皮膚干燥、脫屑、黑色素沉著。“尿毒癥”面容，面色較深而萎黃，輕度浮腫。與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。 （七）腎性骨營養(yǎng)不良癥 可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，骨病有癥狀者少見。早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。（八）內(nèi)分泌失調(diào) 本病病人的血漿活性維生素D、紅細(xì)胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。（九）易于并發(fā)感染 感染為主要死因之一，與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。以肺部和尿路感染常見，血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。（十）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 如高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。 （十一）泌尿系統(tǒng)癥狀 早期為多尿、夜尿增多、水腫，晚期少尿、甚至無尿，水腫。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1血常規(guī) 紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低。 2尿液檢查 夜尿增多，尿滲透壓下降。沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型。 3腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清電解質(zhì)增高或降低，代謝性酸中毒。 4B超或X線平片 示雙腎縮小。六、治療要點(diǎn)(一)延緩腎損害進(jìn)展速度： 1、治療原發(fā)病、高血壓；2、保護(hù)腎臟藥物； 3、飲食療法（二）設(shè)法排除代謝產(chǎn)物，低于尿毒癥劃分線Scr707umol/L。小于用口服胃腸道透析、結(jié)腸透析。大于血透、腎移植。（三）維持體內(nèi)環(huán)境平衡 （四）對癥治療（五）透析療法（六）腎移植七、護(hù)理評估 1、病史 現(xiàn)病史、既往史、用藥史、家族史。2身體評估 慢性腎衰病人的體征通常為全身性的，應(yīng)認(rèn)真作好全身系統(tǒng)的體檢。3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酐、腎小管功能、血電解質(zhì)。4心理評估 慢性腎衰病人的預(yù)后不佳，治療費(fèi)用又較昂貴，心理壓力較大，會(huì)出現(xiàn)各種情緒反應(yīng)。八、常用護(hù)理診斷 1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。 2體液過多 與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。 3活動(dòng)無耐力 與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。 4. 有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。 5. 潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血、力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎等。6. 絕望 與疾病預(yù)后差有關(guān)。九、護(hù)理措施1、飲食護(hù)理 原則：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高鈣、高維生素、高熱量，適當(dāng)限制鈉、鉀。1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量 應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。當(dāng)GFR<50mlmin時(shí)，就應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)的攝人，且要求飲食中60以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白)，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。當(dāng)GFR<5mlmin時(shí)，每日攝入蛋白約為20g(03gkg)，此時(shí)病人需應(yīng)用必需氨基酸療法；當(dāng)GFR在5-10mlmin時(shí)，每日攝人的蛋白約為25g(04gkg)；GFR在1020mlmin者約為35g(0，6gkg)；GFR>20mlmin者約40g(07gkg)。盡量少攝人植物蛋白，如花生、豆類及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除，如可部分采用麥淀粉作主食。 2)熱量的供給 供給病人充足的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每日供應(yīng)熱量1255kJkg(30kcalkg)，主要由碳水化合物和脂肪供給。 3）水分的供應(yīng) 嚴(yán)格控制人液量(入液量一般為400700mi+前一日的尿量)，已進(jìn)行透析的病人，同樣應(yīng)強(qiáng)調(diào)量出為人的原則。為減輕病人的煩渴現(xiàn)象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入。2、病情觀察 系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)紊亂、實(shí)驗(yàn)室檢查、感染等并發(fā)癥。 3、休息環(huán)境 慢性腎衰竭病人應(yīng)臥床休息，對病情較重、心力衰竭者，應(yīng)絕對臥床休息。 4、用藥護(hù)理 觀察用藥后反應(yīng)，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。 5、基礎(chǔ)護(hù)理 口腔、皮膚、會(huì)陰、無菌操作、生活護(hù)理。 6、心理護(hù)理 理解、同情，耐心講解病情及有關(guān)治療，使他們能正確對待疾病，積極參與治療和護(hù)理。十、保健指導(dǎo)