醫(yī)療核心制度考核細則評分表.doc

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1、XXXX醫(yī)療核心制度考核細則評分表（外科170分,內(nèi)科100分）被考核科室（病區(qū)） 考核日期 考核總分 分 考核分匯總者簽名 序號考核項目分值考核要點考核方法扣分及理由一首診負責制度10分（一）首診醫(yī)師，須及時對病人進行診治，不得推諉病人，并認真書寫病歷。（二）因病情需要會診，首診醫(yī)師在會診前完成必要的處置。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須有書面交待。（三）對于急危重、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，首診科室負責診治。（四）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。（五）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人

2、，在病情穩(wěn)定之前不得隨意轉(zhuǎn)院；對需要轉(zhuǎn)院且病情允許的病人，先與接收醫(yī)院聯(lián)系后方可轉(zhuǎn)院；完成病情記錄，并將途中注意事項、護送等作好交代和安排。（一）首診醫(yī)師在接診中有拒診的扣10分，推諉病人的扣5分。未書寫首診病歷的扣10分；首診病歷不完整，每缺1項扣0.5分 （二）對需要緊急搶救的病人，首診醫(yī)師因費用等問題延誤搶救時機的扣10分。（三）急危重病人、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救時，首診醫(yī)師未負責診治的扣10分；要求其他科室會診時首診醫(yī)師有推諉的扣5分；會診科室有推諉的扣5分。（四）急、危、重癥病人，在病情不穩(wěn)定之前出現(xiàn)隨意轉(zhuǎn)院的扣5分；患者轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)病情加重或死亡的扣10分。（五）急、危、

3、重癥病人，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，無詳細的告知及相關(guān)的醫(yī)療文書記載的扣10分，記錄不全的扣5分二交接班制度10分（一）值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。在班醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班醫(yī)師應(yīng)及時巡視病房，特別是巡視危重病員、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。（三）做好值班期間急診入院病人的病歷書寫及各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，并將處理情況如實記錄病程記錄。（四）值班醫(yī)師必須堅守崗位，若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向。（五）科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班；對危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人需重點交接班，有記載可查。（一

4、）值班醫(yī)師未按時接班的扣2分；在班醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前擅自下班的扣10分。（二）值班醫(yī)師未按規(guī)定巡視病房的每次扣5分，對本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。（三）值班期間對各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，未在病情記錄和醫(yī)囑中記錄的扣2分；值班醫(yī)師醫(yī)療文書記錄與護理記錄不一致的扣2分。（四）值班醫(yī)師無故不在崗位或未向護士說明去向的，每發(fā)現(xiàn)一次扣 10分。（五）現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；（六）科內(nèi)無交接班本的扣10分。交接班本內(nèi)容不全的扣2分；無交接班醫(yī)師簽名的扣5分。三三級查房制度10分（一）科室人員熟悉三級查房制度。（二）住院醫(yī)師負責分管病員的具體診療工作，每天對分管的

5、病員要進行查房；在上級醫(yī)師查房時，要做好準備，報告病情。（三）主治醫(yī)師對新入院患者48小時內(nèi)完成首次查房，每周二次對住院病人進行查房；對危重、疑難及搶救病人要及時查房；診療組長每周要對本組病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。（四）科主任或診療組長每周至少對本科病員查房1次。重點對疑難病人、危重搶救病人、重大手術(shù)后病人進行查房。（五）值班醫(yī)師應(yīng)進行夜間查房，巡視病人，對新入院、手術(shù)后、疑難危重、待診斷的患者或進行交接班的患者都要重點巡視。如有患者病情變化需及時處理，并在病情記錄中詳細記錄病情變化及處理經(jīng)過。（六）夜查房時遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報。（一）隨機詢問

6、病區(qū)醫(yī)師三級查房制度知曉度，不熟悉的扣1分。（二）住院醫(yī)師每日上、下午未巡視病房各一次的扣1分；未對新入院、手術(shù)后、疑難危重、待診斷的患者進行重點巡視的扣5分；未對當天醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查的扣0.5分。（三）上級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師未做好必要資料準備的扣0.5分；不能詳細報告病情的扣0.5分。 （四）主治醫(yī)生無48小時內(nèi)首次查房的扣10分；主治醫(yī)師每周無2次查房記錄的扣2分；科主任或診療組長對普通病人每周無查房的扣2分；科主任或診療組長對疑難病人、危重搶救病人、重大手術(shù)后病人未進行查房的扣10分。病情記錄中無具體查房內(nèi)容記錄的各扣1分。（五）夜間值班醫(yī)師在值班期間無夜查房的扣10分。（六）夜間值班

7、有處理無病情記錄的扣1分。（七）夜間病人病情變化，遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，未及時請示上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診的各扣5分。四查對制度5分開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文書或進行有創(chuàng)診療時，均需進行查對。開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進行有創(chuàng)診療時，未執(zhí)行查對的發(fā)現(xiàn)一次扣1分，可累計扣分。如未核對引起診療錯誤致醫(yī)療糾紛或投訴未造成嚴重后果的扣5分。嚴重者按醫(yī)療安全考核五疑難危重病例討論制度10分（一）疑難危重病例必須進行討論，科內(nèi)要有疑難危重討論記錄本。（二）明確疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院

8、內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。（三）進行疑難危重病例討論，由科主任或診療組長主持，三級醫(yī)師參加。全院性病例討論可由醫(yī)務(wù)科組織。（四）討論前做好準備工作，由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記，并將討論內(nèi)容記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后按要求記錄在病歷上。內(nèi)容相符（一）疑難危重病例科內(nèi)無討論的扣10分，無疑難危重討論記錄本的扣10分。（二）對入院7天不能確診病例；不明原因病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)

9、積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；有醫(yī)療爭議等未進行及時討論的扣10分；未及時上報科主任或醫(yī)務(wù)科的扣1分。（三）參加疑難病例討論應(yīng)有三級醫(yī)師參加，每缺一級醫(yī)師扣1分；討論前未詳細準備資料的扣1分；討論記錄內(nèi)容每缺一項扣1分。（四）疑難危重討論記錄本內(nèi)容與病歷記錄不相符的扣5分。六危重病人搶救制度10分（一）科內(nèi)有能開展搶救工作的組織，科主任或診療組長必須現(xiàn)場組織搶救。如遇有重大事件搶救病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科。（二）危重病人搶救指征明確，效果評價適度，搶救有依據(jù)、有次序。（三）參

10、加搶救的醫(yī)護人員分工明確，科內(nèi)設(shè)備齊全，流程合理，記錄及時、詳細。未能及時記錄的，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（四）搶救工作期間，各部門要積極協(xié)助，不得推諉。（五）各病區(qū)要建立搶救登記本，搶救記錄本與病歷記錄的內(nèi)容一致。（一）搶救病人時科主任或診療組長無故未到現(xiàn)場組織搶救的扣科室（診療組）10分；科主任或診療組長去向不明或信息不通暢的扣10分。（二）對危重病人的搶救有相互推諉的扣5分；要求其他科室共同參與搶救、而被邀科室有推諉的扣被邀科室5分。（三）在搶救過程中醫(yī)護之間出現(xiàn)相互不協(xié)作的扣2分；搶救記錄未及時記錄的扣5分；搶救記錄與醫(yī)囑有不一致的扣2分。（四）搶救工作中，未及時向家屬告知病情、搶

11、救預(yù)后等扣10分。病情記錄中須授權(quán)委托人簽名而無簽名的扣10分。（五）搶救病人時藥房、檢驗、放射等科室未積極配合的扣所在科室2分。七會診制度10分（一）各病區(qū)須會診時，由經(jīng)治醫(yī)師按要求填寫會診單，通過電子病歷系統(tǒng)發(fā)送到被邀請科室。（二）應(yīng)邀會診科室的醫(yī)師原則上必須是主治醫(yī)生及以上。普通會診在24小時內(nèi)完成會診，急會診在10分鐘內(nèi)完成；并按要求書寫會診記錄。（三）門診會診，在門診病歷中注明所需會診或轉(zhuǎn)診的科室，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名。（四）危重病人的搶救應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。（五）疑難病例需多科會診者，可行院內(nèi)討論。

12、（六）需要邀請本市其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得同意后按要求進行辦理。（七）需轉(zhuǎn)外院會診者，也須按要求進行審批。（八）醫(yī)師外出會診應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。（一）會診單無患者的基本信息、住院號、會診時間（具體到分鐘）的各扣0.5分。無簡要病史、體檢、必要的輔助檢查及初步診斷、會診目的與要求的各扣1分。（二）由住院醫(yī)師完成普通會診的扣1分；應(yīng)邀科室未及時完成普通會診的扣2分；已會診卻無會診記錄的、會診內(nèi)容不詳細的、會診醫(yī)師未簽名的各扣1分。（三）會診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜未及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診延誤診治的扣2分。（四）門診病歷未注明所需會診或轉(zhuǎn)診的科室的、無會診科

13、室會診記錄的、會診醫(yī)師未簽名的各扣2分。（五）急會診醫(yī)師無特殊原因未在10分鐘內(nèi)到達的扣10分。（六）請求會診的醫(yī)師未配合會診醫(yī)師參與搶救或推諉的扣所在科室1分。（七）邀請院外專家會診的無外院專家會診單或未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準的均扣2分。 （八）轉(zhuǎn)外院會診未經(jīng)本科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準的扣5分。（九）外出會診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準的扣2分。八知情談話制度20分（一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行知情談話制度，必要時須有病情記錄和簽名。（二）告知內(nèi)容：入院后72小時內(nèi)病情告知。危、重癥患者病危告知；各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程天的激素治療；診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的

14、與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時；貴重自費藥品使用前；發(fā)生欠費及影響患者治療時；術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時； 麻醉風險告知；對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前。對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，而家屬拒絕配合診療的；限于我院條件需轉(zhuǎn)院而拒絕轉(zhuǎn)院或患者自動出院的；生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)院途中有生命危險而家屬要求轉(zhuǎn)院的，患者出院后要注意的重要事項；不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者。（三）上述告知內(nèi)容必須以書面形式進行告知，告知內(nèi)容必須詳細全面并符合要求，患者或患者授權(quán)的委托代理人和告知醫(yī)師必須簽名。（四）知情告知必須體現(xiàn)患者對告知內(nèi)容的知情和理解，

15、必須體現(xiàn)患者對診療的明確選擇，必須體現(xiàn)醫(yī)生對患者的關(guān)心和注意義務(wù)。（一）缺72小時入院病情告知書、危重患者病危告知書的或診療知情告知書無患者或患者授權(quán)的委托代理人簽名的均扣20分。知情告知無醫(yī)師簽名或日期的各扣2分。（二）各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程天的激素治療；診斷、診療方案有重大修改；患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時；貴重自費藥品使用前；發(fā)生欠費及影響患者治療時；術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時； 麻醉風險告知；對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥物前，以上各項均需告知并獲患者或授權(quán)委托人簽名，未做到的均扣20分。（三）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手

16、術(shù)的患者，家屬拒絕配合診療的；限于我院條件需轉(zhuǎn)院而家屬拒絕轉(zhuǎn)院或患者自動出院的；生命體征不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)院途中有生命危險而家屬要求轉(zhuǎn)院的；患者出院后要注意的重要事項；患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的；或一些特殊（如喪失語言能力）的患者均需行告知義務(wù)并獲患者或授權(quán)委托人簽名，未做到的均扣20分。如拒絕簽名的需在病情記錄中詳細記錄，無記錄的扣20分。（四）各項告知書告知內(nèi)容不全面的每缺一項扣2分。（五）各項告知書中未體現(xiàn)患者或患者授權(quán)的委托代理人對告知內(nèi)容的知情和理解，或未體現(xiàn)患者對診療措施的明確選擇、同意或拒絕的每項各扣2分，未體現(xiàn)醫(yī)生對患者的關(guān)心和注意義務(wù)扣1分。九術(shù)前討論制度10分（一）手術(shù)討論

17、范圍：二類及以上手術(shù)、診斷不明探查性手術(shù)、高齡手術(shù)、合并重要臟器疾病手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)、涉及刑事、糾紛手術(shù)；療效不佳或同一疾?。ú课唬┒啻问中g(shù)、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術(shù)、新開展的手術(shù)、涉及多學(xué)科合作的手術(shù)、或身份特殊患者等。（二）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行，手術(shù)前一天必須完成。（三）術(shù)前討論由科主任或診療組長主持，有關(guān)人員參加，其中診療組相關(guān)醫(yī)護人員（手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士等）必須參加。經(jīng)治醫(yī)師在討論前應(yīng)做好各項準備工作。（四）討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)前準備是否充分、麻醉方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)后

18、并發(fā)癥及防范措施、療效預(yù)后等，并記錄在手術(shù)前討論記錄本中。（五）經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論情況記錄在病程記錄中，內(nèi)容記錄齊全。（一）對二類手術(shù)的術(shù)前討論未完成扣5分；對三類、四類手術(shù)，或?qū)υ\斷不明的非重要組織器官的探查性手術(shù)術(shù)前討論未完成扣10分；對診斷不明的重要組織器官的探查性手術(shù)、年老體弱高齡患者手術(shù)、合并重要臟器疾病的手術(shù)、疑難危重病人的手術(shù)、涉及刑事、糾紛的手術(shù)、對疾病治療效果不佳或同一疾病（部位）多次手術(shù)、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術(shù)、新開展的手術(shù)、涉及多學(xué)科合作的手術(shù)、或身份特殊患者等情況未進行術(shù)前討論的扣10分，雖行科內(nèi)術(shù)前討論，但未進行院內(nèi)術(shù)前討論的，每例扣5分。（二）凡未在規(guī)

19、定時間內(nèi)完成手術(shù)討論的扣1分。（三）科主任、診療組長未參加科內(nèi)或院內(nèi)討論的扣1分，診療組相關(guān)醫(yī)護人員未參加的各扣0.5分。討論時重要要病史和體征有遺漏、無重要輔助檢查及摘要的每項扣0.5分。（五）雖有術(shù)前討論，但無任何討論記錄的扣10分，術(shù)前討論記錄本中無討論記錄或未在病情記錄中記錄的扣5分，記錄不詳細的扣1分。術(shù)前討論記錄本與病情記錄不符合的扣2分。十手術(shù)談話制度20分（一）對每一位需要手術(shù)的病人，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師均應(yīng)進行手術(shù)知情談話，并獲患者本人或其授權(quán)委托人意見并簽字。（二）除急診外，術(shù)前談話應(yīng)在12小時前完成。（三）重大手術(shù)，主刀醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患方重點告知有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)損害情況及預(yù)

20、防應(yīng)對措施。（四）術(shù)中需改變手術(shù)方式或中止手術(shù)時，需向患者家屬交待清楚并簽字同意。（五）術(shù)后24小時內(nèi)，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向患者或家屬告知手術(shù)情況，并按規(guī)定在手術(shù)情況知情書上共同簽字。（一）病歷中無手術(shù)知情同意書的扣20分；不是經(jīng)管醫(yī)師或主刀醫(yī)師談話的扣5分；主刀醫(yī)師未在手術(shù)知情同意書簽名的扣2分，患者本人（授權(quán)委托人）未在手術(shù)知情同意書簽名的扣20分。（二）手術(shù)知情同意書中無有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)損害情況及預(yù)防應(yīng)對措施記錄的扣2分。（三）手術(shù)知情同意書中有改變手術(shù)方式或中止手術(shù)的記錄而無家屬簽名的扣20分。（四）無術(shù)后手術(shù)情況知情書的扣20分；手術(shù)醫(yī)師未簽名的扣2分，患者本人（授權(quán)委托人）未簽名的

21、扣20分。（五）手術(shù)知情告知其他內(nèi)容不全的每缺1項扣2分。十一死亡病例討論制度5分（一）死亡病例必須有死亡病例討論記錄，死亡病例應(yīng)在一周內(nèi)及時討論。（二）討論由科主任或診療組長主持，診療組醫(yī)護人員必須參加。討論按要求進行，對死亡病例診斷和死亡原因要作出結(jié)論。（三）經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄按規(guī)定進行記錄，并與病歷記錄相符。（一）科室內(nèi)無死亡病例討論本的扣5分；死亡病例無死亡討論記錄的扣5分，未在一周內(nèi)討論的扣3分。（二）無科主任或診療組長參加的扣2分，診療組相關(guān)醫(yī)生未參加的扣1分；科內(nèi)其他醫(yī)生未參加的扣0.5分。（三）死亡病例討論無死亡原因分析的、死亡病例診斷的各扣2分；記錄內(nèi)容缺項的每一項

22、扣0.5分；死亡討論記錄與病歷記錄不一致的扣5分。十二圍手術(shù)期管理制度30分（一）術(shù)前管理（10）1、手術(shù)病人應(yīng)有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。各級醫(yī)生應(yīng)及時完成術(shù)前準備和檢查。2、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，做好風險評估，并履行告知義務(wù)。3、嚴格做好各類手術(shù)審批。重大特類、危重病人、毀損性手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，并填寫重大手術(shù)審批單。4、對于新開展的手術(shù)的應(yīng)先履行新技術(shù)審批、備案制度后方可開展，同時向醫(yī)務(wù)科報告?zhèn)浒浮?、外院專家來院手術(shù)，須有手術(shù)會診申請單，按要求進行審批。7、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，同時完成手術(shù)部位的標記。1、手術(shù)指征掌握不嚴的扣5分；無

23、手術(shù)指征而手術(shù)的扣10分。2、術(shù)前的各項準備和必需的檢查未完善的每項扣1分，可累計扣分。3、無手術(shù)風險評估的扣10分；手術(shù)風險評估內(nèi)容不全的每項扣1分；三方未簽名的各扣2分。4、重大特類、危重病人、毀損性手術(shù)等無重大手術(shù)審批單的每例扣5分。5、新開展的手術(shù)未履行新技術(shù)審批、備案制度的每例扣5分。6、外院專家來院手術(shù)無手術(shù)會診申請單的每例扣10分。7、手術(shù)前患者未戴識別用的腕帶每例扣5分。8、無手術(shù)部位標記的每例扣5分。（二）術(shù)中管理（10）1、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士手術(shù)開始前根據(jù)手術(shù)安全核對表認真核對，并共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程。 2、術(shù)中須嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和

24、手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行,做好手術(shù)和麻醉安全管理。3、術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)式或決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 4、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，相應(yīng)的條形碼應(yīng)貼在醫(yī)用材料確認書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師及患者家屬確認并及時簽名。5、術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄，及時按要求處理。6、術(shù)中有自體輸血指征的應(yīng)實施自體輸血，自體血回輸時，嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。7、巡回護士和器械護士應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后共同清點、核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料等，并逐項準確記錄、簽名。1

25、、術(shù)前或術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未按要求進行手術(shù)安全核對的均扣10分；核對內(nèi)容不全的每項扣1分；未簽名的扣2分。2、術(shù)中如需更改原手術(shù)方案、術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時，未征得患者或家屬同意或無患方簽字的均扣20分。3、術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，相應(yīng)的條形碼未貼在醫(yī)用材料確認書規(guī)定的位置，主刀醫(yī)師未簽名的扣2分，患者家屬或授權(quán)委托人未簽名的扣20分，確認書中黏貼不規(guī)范或缺項的每一項扣0.5分。4、術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄，未執(zhí)行的各扣1分，術(shù)中切取的標本未及時按要求進行病理檢查的的扣10分。5、術(shù)中有自體輸血指征的未實施自體輸

26、血的扣5分，自體血回輸時，未嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范的扣5分。6、手術(shù)中巡回護士和器械護士清點時，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士或手術(shù)醫(yī)師未及時共同查找的扣2分；若醫(yī)護雙方不能達成一致意見，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實記錄，無簽名或記錄的均扣5分。（三）術(shù)后管理（10）1、術(shù)后，術(shù)者對手術(shù)病人特殊觀察的項目及處置要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，并確定病人去向。對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。3、經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)加強手術(shù)后病人的管理。4、術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術(shù)后談話記錄。1、無手術(shù)記錄的

27、、主刀醫(yī)生未簽名的、24小時內(nèi)未完成記錄的均扣10分。2、對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師未嚴格按照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向的扣5分，病人送至病房后，接送雙方?jīng)]有書面交接的扣2分。3、無手術(shù)后病情告知的扣20分，無患者或授權(quán)委托人簽名的視同缺失，扣20分，醫(yī)師未簽名的扣2分。4、術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術(shù)者，未能及時發(fā)現(xiàn)的扣10分，未進行不良事件匯報的扣5分。十三手術(shù)準入及手術(shù)審批分級管理制度（外科考核）10分（一）各級手術(shù)醫(yī)生依據(jù)專業(yè)技術(shù)資格、受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位工作的年限等，確定手術(shù)醫(yī)師的分類，并開展相應(yīng)專業(yè)、相應(yīng)類別的手術(shù)。（二）明確各級醫(yī)師的手

28、術(shù)權(quán)限，任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出規(guī)定的手術(shù)權(quán)限，并按照手術(shù)分級管理進行手術(shù)申請、審批、操作。（三）高風險手術(shù)、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)及致殘手術(shù)等超范圍手術(shù)要申報審批。（四）任何級別的值班醫(yī)生遇急診手術(shù)，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。（一）科主任對每位醫(yī)生手術(shù)資格未進行審核，醫(yī)務(wù)科未備案的扣10分；無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自主刀手術(shù)的，發(fā)現(xiàn)一例扣10分。 （二）違反手術(shù)分級管理、越級手術(shù)的扣10分。（三）急診搶救手術(shù)，急診醫(yī)生雖無手術(shù)資格，但可超越被核準的手術(shù)范圍準備手術(shù)，但如果未及時與上級醫(yī)師取得聯(lián)系并獲得其認為合理的搶救手術(shù)或口頭指示的的扣10分。（四）對于高風險手術(shù)、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)及致殘手術(shù)等超范圍手術(shù)未予申報審批的扣10分。十四危急值報告制度10分（一）臨床科室必須及時接收醫(yī)技科室報告的危急值，并進行登記和查對，如發(fā)現(xiàn)與臨床不符，立即進行復(fù)查。（二）當班醫(yī)師接獲“危急值”后應(yīng)及時進行處理，并將處理過程記錄在病情記錄中。（一）臨床科室超過10分鐘接收危急值，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分，可累扣； （二）臨床科室未對危急值報告未及時處理的扣10分；處理后無病情記錄的扣5分。（三）臨床科室進行登記的每例次扣1分。第 7 頁 共 7 頁