住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地申報表.doc

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1、附件1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地申報表 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱: 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）負責(zé)人: 職能部門負責(zé)人: 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 申請日期：安徽省衛(wèi)生計生委 2016年1月10填表說明1.申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼詳見表1。因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以科室為主要單元進行，為易于培訓(xùn)工作的落實，本目錄均以科命名。2.表2為培訓(xùn)基地（醫(yī)院）情況，由醫(yī)院主管部門填寫；表3為專業(yè)基地情況，由本專業(yè)科室填寫；表4為協(xié)同醫(yī)院情況，由協(xié)同醫(yī)院填寫后交申報醫(yī)院上報；表5由培訓(xùn)基地簽字蓋章后報市級衛(wèi)生計生行政部門審查。填寫內(nèi)容應(yīng)屬實、詳盡、不漏項。填寫不夠的均可另附頁。3.申報表中年收治病人數(shù)、床位使用率、年門急診量

2、等數(shù)據(jù)，均按照本院上一年度工作量統(tǒng)計報表如實填寫。4.表2培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況中聯(lián)系人為主管院長。5.表3-1專業(yè)基地基本條件中相關(guān)專業(yè)一欄應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)填寫相應(yīng)的項目。6.表3-2疾病種類、臨床技能或手術(shù)種類，表3-3設(shè)備儀器名稱應(yīng)按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則中要求的排序填寫。數(shù)量應(yīng)按照上一年度統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)如實填寫。7.表3-6中專業(yè)基地負責(zé)人情況指專業(yè)科室負責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任。8.協(xié)同醫(yī)院基本情況除填寫表4外，還應(yīng)另行填寫封面、表2、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6、表5。9.擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單

3、位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等，需對照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）細則要求，另附頁上報。表1 申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼專業(yè)名稱專業(yè)代碼專業(yè)名稱專業(yè)代碼內(nèi)科0100耳鼻咽喉科1800兒科0200麻醉科1900急診科（急診醫(yī)學(xué)科）0300臨床病理科（病理科）2000皮膚科0400檢驗醫(yī)學(xué)科（醫(yī)學(xué)檢驗科）2100精神科0500放射科（醫(yī)學(xué)影像科）2200神經(jīng)內(nèi)科0600超聲醫(yī)學(xué)科（超聲科）2300全科（全科醫(yī)療科）0700核醫(yī)學(xué)科2400康復(fù)醫(yī)學(xué)科0800放射腫瘤科（放療科）2500外科0900醫(yī)學(xué)遺傳科（無）2600外科-神經(jīng)外科方向（神經(jīng)外科）1000預(yù)防醫(yī)學(xué)科（預(yù)防保健科）2

4、700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔內(nèi)科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔頜面外科3000骨科1400口腔修復(fù)科3100兒外科（小兒外科）1500口腔正畸科3200婦產(chǎn)科1600口腔病理科3300眼科1700口腔頜面影像科3400注：1.本專業(yè)目錄與代碼僅限于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作使用。2.括號內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中的名稱。表3-1 專業(yè)基地（科室）基本情況表專業(yè)基地名稱：專業(yè)/方向代碼：專業(yè)基地負責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：E-mail：教學(xué)秘書姓名：聯(lián)系電話：E-mail：1.基本條件：醫(yī)院類別 綜合醫(yī)院

5、 ?？漆t(yī)院編制總床位數(shù)張實有總床位數(shù)張年收治住院病人數(shù)人次病床使用率 %年門診量人次年急診量人次相關(guān)專業(yè)填寫兒外科年手術(shù)量人次婦產(chǎn)科年分娩量人次檢驗醫(yī)學(xué)科年檢驗標本總量例數(shù)麻醉科年麻醉總數(shù) 人次麻醉恢復(fù)室病人數(shù) 人次疼痛門診病人數(shù)人次重癥監(jiān)護室收治病人數(shù) 人次臨床病理科年活檢標本病例數(shù)例次年尸體解剖病例數(shù) 例次年冰凍快速診斷量例次年細胞學(xué)檢查病例數(shù) 例次口腔科綜合治療臺口腔全科臺口腔內(nèi)科臺口腔頜面外科臺口腔修復(fù)科臺口腔正畸科臺口腔病理科年石蠟切片診斷例次年冰凍切片診斷例次年免疫組化輔助診斷例次表3-1續(xù)表輪轉(zhuǎn)科室：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的必選、可選輪

6、轉(zhuǎn)科室排序如實填寫。必選輪轉(zhuǎn)科室可選輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)科室或?qū)嶒炇遥赫垊?wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的必備科室、相關(guān)診斷實驗室排序如實填寫。必備科室相關(guān)診斷實驗室表3-2 專業(yè)基地（科室）基本情況表2.診療疾病范圍（可另附表）：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。疾病種類（名稱）年診治例數(shù)臨床技能或手術(shù)年完成例數(shù)表3-3 專業(yè)基地（科室）基本情況表3.醫(yī)療設(shè)備（可另附表）：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。醫(yī)療設(shè)備名稱數(shù)量4.培訓(xùn)情況： 培訓(xùn)對象

7、醫(yī)療工作量輪轉(zhuǎn)管床數(shù)張日門診量人次日急診量人次輪轉(zhuǎn)必選科室手寫系統(tǒng)病歷數(shù)份/科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊有無住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊有無專業(yè)基地各種培訓(xùn)活動記錄（可另附表）：近3年入科教育、輪轉(zhuǎn)計劃表、教學(xué)查房、疑難死亡病例討論、小講課、出科考核。表3-4 專業(yè)基地（科室）基本情況表5.組織管理（可另附表）：組織結(jié)構(gòu)：提供專業(yè)基地管理人員職責(zé)（專業(yè)基地負責(zé)人、亞專業(yè)科室負責(zé)人、教學(xué)秘書）培訓(xùn)制度：上級部門文件、各項規(guī)章制度、近3年工作計劃、總結(jié)、會議記錄6.師資條件：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的師資條件如實填寫。人員配備指導(dǎo)醫(yī)師條件專業(yè)基地負責(zé)人條件指

8、導(dǎo)醫(yī)師情況，請?zhí)顚懕?-5專業(yè)基地負責(zé)人情況，請?zhí)顚懕?-67. 其他國家臨床重點學(xué)科是 否省市重點建設(shè)學(xué)科是 否學(xué)位培養(yǎng)點是 否開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限年累計結(jié)業(yè)人數(shù)人表3-5 專業(yè)基地（科室）基本情況表1.指導(dǎo)醫(yī)師情況：姓 名性別年齡學(xué)歷所在科室工 作 經(jīng) 歷帶 教 經(jīng) 驗專業(yè)技術(shù)職務(wù)任現(xiàn)職務(wù)年限從事本專業(yè)臨床工作年限帶實習(xí)生帶住院醫(yī)師參加省級及以上住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)年限近3年累計人數(shù)年限近3年累計人數(shù)（有/無） 表3-6 專業(yè)基地（科室）基本情況表2.專業(yè)基地負責(zé)人情況：姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)導(dǎo)師情況 碩導(dǎo) 博導(dǎo) 其他：從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限： 年 從事本專業(yè)

9、臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作： 年教學(xué)簡歷工作簡歷近3年獲得省、部級以上教學(xué)成果獎名稱、級別及獲獎年度近3年獲得省、部級以上科研成果獎名稱、級別及獲獎年度近3年承擔(dān)省、部級以上本專業(yè)的臨床教學(xué)、科研項目參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標準制定、基地認定與考核等）表4 協(xié)同醫(yī)院/協(xié)同單位基本情況表1協(xié)同醫(yī)院： 需要 （請?zhí)顚懴铝懈黜棧?數(shù)量：協(xié)同醫(yī)院1協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張協(xié)同醫(yī)院2協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張協(xié)同醫(yī)院3協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)

10、的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張注：協(xié)同醫(yī)院原則上不得超過3家。每家協(xié)同醫(yī)院情況還應(yīng)另行填寫一份本申報表的封面、表2、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6和表5，與申報醫(yī)院的材料統(tǒng)一裝訂后一并上報。2.其他協(xié)同單位：擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等，需對照相應(yīng)專業(yè)基地認定標準要求，另附頁填寫相關(guān)內(nèi)容。12表5 主管部門審查、認定與復(fù)核意見培訓(xùn)基地（醫(yī)院）審查意見（對申報專業(yè)基地分別填寫審查意見，可另附頁）主管院長簽字： 法人代表簽字：（蓋公章）年 月 日市級衛(wèi)生計生行政部門審查推薦意見（對申報專業(yè)基地的情況分別填寫，同時核定專業(yè)基地培訓(xùn)容量，可另附頁）（蓋公章）年 月 日省級衛(wèi)生計生委指定負責(zé)機構(gòu)復(fù)核意見（對申報專業(yè)基地分別提出復(fù)核意見）（蓋公章）年 月 日