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1、手術分級授權管理制度第一章總則第一條 為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，加強各外科科室和醫(yī)師的手術管理，制定本規(guī)范制度。第二條 本規(guī)范根據醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例，結合我院實際而制定。第三條 本規(guī)范適用于、全院手術科室。第二章臨床手術分級第四條 手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復
2、雜、風險度較大的各種手術。 (四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。第三章手術醫(yī)師分級第五條 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內者。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上者。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。2
3、、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師第四章手術醫(yī)師分級及準入第六條 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目
4、手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。第七條根據手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。（一）資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數(shù)15例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經病區(qū)、科室兩級評議通過者。（三）資格取消：對于同一項手術操作一年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格。（三）對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者
5、完成例數(shù)5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。第五章手術審批權限第八條 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。（一）正常手術1、一級手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。特殊病例手術須填寫手術審批單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)教部(醫(yī)療科)，由業(yè)務副院長審批。5、開展重大探索性
6、、科研性以及納入軍隊醫(yī)療機構臨床準入管理的手術項目，應按規(guī)定報上級衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。(二) 手術審批權限，原則上是逐級審批。 1、手術醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據個人工作能力提出申請，填寫手術醫(yī)師資質準入審批表（附件1），包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質等級和病種、擬申請的資質等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會審批意見。2、科室評審小組意見各?？平Y合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由
7、科室主任簽字確認。3、醫(yī)院專家小組審定結合科室意見，由醫(yī)務處召集組織專家組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，并報管理委員會審批。4、審定后的手術醫(yī)師資質表下發(fā)各手術科室和麻醉科，并交醫(yī)務處留存。5、 未經批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。(三)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；3、各種原因導致毀容或致殘的；4、可能引起司法糾紛的；5、同一患者
8、24小時內需再次手術的；6、高風險手術；7、外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)教部(醫(yī)療科)審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。第六章手術過程管理規(guī)范第九條 凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵
9、照各級醫(yī)師手術范圍合理安排手術人員。第十條 手術前,負責醫(yī)師填寫好手術知情同意書(協(xié)議書),患者填寫委托書者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)教部(醫(yī)療科)或總值班,批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。第十一條 凡住院施行的手術,手術前負責醫(yī)師都要寫好術前小結,并由上級醫(yī)師閱批后簽字。第十二條 重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術,均應采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術申請報告單報醫(yī)教部(醫(yī)療科),經院領導審批后方可實行。此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉師、護士長及
10、有關人員參加。討論內容由負責醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)教部(醫(yī)療科),必要時醫(yī)教部(醫(yī)療科)派人參加術前討論。第十三條 手術前1天，手術醫(yī)師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術室,由手術室安排手術。第十四條 急癥手術,負責醫(yī)師填寫急診手術通知單,手術負責醫(yī)師簽字后送手術室,手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。第十五條 術前麻醉師必須檢查手術患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。第十六條 各級醫(yī)師要嚴格按照制定的各級醫(yī)師手術范圍進行手術。第十七條 進修醫(yī)師及學生參加的手術,必須有本院醫(yī)師參加并負責進行指導,手術中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師
11、負責。第十八條 參加手術人員要嚴格執(zhí)行手術室的各項規(guī)定,術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后,方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫(yī)務人員,護士長有權停止手術,并根據情節(jié)及造成的后果追究個人責任。第十九條 手術中,術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負責組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關領導協(xié)助處理。手術當中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急
12、替代程序。第二十條 嚴格執(zhí)行查對制度,防止差錯事故?？p合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。第二十一條 患者手術后如病情允許,由手術室護工、負責醫(yī)師一同送回病房,全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g醫(yī)師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫(yī)師應開好術后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。第二十二條 手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應與病房醫(yī)師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。附件1：手術醫(yī)生資格準入審批表姓名年齡學歷職稱科室工作時間申請時間原準入資格病種擬申請準入資格病種等級等級申請理由：申請人：科室討論意見：科主任：專家小組審定意見：組長：管理委員會審核： 主任：6
手術分級授權管理制度（附審批表）
