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1、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度第一章總則第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本規(guī)范制度。第二條 本規(guī)范根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，結(jié)合我院實(shí)際而制定。第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。第二章臨床手術(shù)分級(jí)第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：(一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)
2、雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 (四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。第三章手術(shù)醫(yī)師分級(jí)第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。2
3、、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師第四章手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及準(zhǔn)入第六條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目
4、手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。第七條根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例者；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級(jí)評(píng)議通過(guò)者。（三）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。（三）對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者
5、完成例數(shù)5例；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。第五章手術(shù)審批權(quán)限第八條 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。5、開(kāi)展重大探索性
6、、科研性以及納入軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。(二) 手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批。 1、手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件1），包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時(shí)間、申請(qǐng)時(shí)間、已獲得的資質(zhì)等級(jí)和病種、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和病種、申請(qǐng)理由（包括個(gè)人能力、診治病種及手術(shù)例次）、科室意見(jiàn)、專家小組意見(jiàn)、管理委員會(huì)審批意見(jiàn)。2、科室評(píng)審小組意見(jiàn)各?？平Y(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由
7、科室主任簽字確認(rèn)。3、醫(yī)院專家小組審定結(jié)合科室意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)處召集組織專家組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作等方面，提出同意開(kāi)展手術(shù)級(jí)別和種類，并報(bào)管理委員會(huì)審批。4、審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室和麻醉科，并交醫(yī)務(wù)處留存。5、 未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。(三)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、同一患者
8、24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。第六章手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范第九條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵
9、照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。第十條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書),患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù),但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)教部(醫(yī)療科)或總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。第十一條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。第十二條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和省、市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科),經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及
10、有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報(bào)告醫(yī)教部(醫(yī)療科),必要時(shí)醫(yī)教部(醫(yī)療科)派人參加術(shù)前討論。第十三條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。第十四條 急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。第十五條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。第十六條 各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍進(jìn)行手術(shù)。第十七條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題,均由本院醫(yī)師
11、負(fù)責(zé)。第十八條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。第十九條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí),有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到,如發(fā)生意外,臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急
12、替代程序。第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,防止差錯(cuò)事故?？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。第二十一條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。第二十二條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng),當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。附件1：手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入審批表姓名年齡學(xué)歷職稱科室工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間原準(zhǔn)入資格病種擬申請(qǐng)準(zhǔn)入資格病種等級(jí)等級(jí)申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人：科室討論意見(jiàn)：科主任：專家小組審定意見(jiàn)：組長(zhǎng)：管理委員會(huì)審核： 主任：6
手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度（附審批表）
