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1、頸椎病 Cervical Spondylosis,頸椎的解剖特點(diǎn),椎間盤(pán) 纖維環(huán) 髓核 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 斜度小，約45 Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié)) 后縱韌帶 黃韌帶,頸椎共7個(gè)。第一、二頸椎稱寰椎和樞椎，形狀奇特，與眾頸椎不同。其余5個(gè)頸椎的棘突短而分叉；橫突寬而有孔，為椎動(dòng)脈穿過(guò)，進(jìn)入顱內(nèi)，供腦營(yíng)養(yǎng)；椎孔三角形，兩側(cè)側(cè)隱窩狹長(zhǎng)，椎孔為脊髓和神經(jīng)根所占；頸1-2無(wú)椎間盤(pán)，頸2以下均有椎間盤(pán)；每個(gè)椎間關(guān)節(jié)由5個(gè)關(guān)節(jié)組成，即椎間盤(pán)、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；頭的伸屈活動(dòng)主要在枕寰關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)在寰樞關(guān)節(jié)，而頸的伸屈主要在下頸段；頸部韌帶很強(qiáng)，棘上韌帶特別增厚而成項(xiàng)韌帶等。,定 義,頸椎病系頸椎椎間
2、盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的總稱,病因、病理,頸椎椎間盤(pán)的退變 繼發(fā)性病理改變 頸椎椎管狹窄 動(dòng)態(tài)因素的影響 頸部脊神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng),頸椎退行性病理變化,頸椎骨骼小，上面負(fù)擔(dān)著較大體積和重量的頭顱，同時(shí)頸椎具有伸屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈等較大幅度的運(yùn)動(dòng)范圍，因而在力學(xué)上形成了不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)。在生理情況下，它們借頸椎堅(jiān)強(qiáng)的韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌肉等軟組織維持其解剖結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)，使骨骼和軟組織得以保持平衡。 到成年期，人們的體力勞動(dòng)強(qiáng)度增加，頭頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其在受到較大加速或減速性應(yīng)力時(shí)頸椎容易受到損傷。頸、肩、背部有較多的深淺部肌肉組織，部分肌肉如斜方肌、肩胛提肌等直接和頸椎
3、或顱骨相連，勞動(dòng)時(shí)不論上肢持物或肩抬重物等動(dòng)作，上肢或肩部所受到的應(yīng)力大部分通過(guò)肌肉牽張而作用于頸椎或顱骨，直接或間接地影響到頸椎；姿勢(shì)不良容易導(dǎo)致頸肩部軟組織發(fā)生纖維織炎，這些頸肩背部動(dòng)力肌和韌帶等組織的勞損或擦傷常為引起頸椎及其周圍軟組織發(fā)病的重要因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，患椎有關(guān)的間盤(pán)、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊以及韌帶等組織相繼發(fā)生退行性病理改變。,頸椎退行性病理變化,1. 頸椎椎間盤(pán)退變 頸部椎間盤(pán)由軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成。頸椎受到勞損或外傷，椎間盤(pán)組織可發(fā)生退行性病變，臨床上較明顯的病理改變多發(fā)現(xiàn)于成年期。退變常在Luschka關(guān)節(jié)部起始而累及間盤(pán)中央部。 Smith 1968年提出軟骨板可變薄
4、、纖維化，椎體海綿質(zhì)骨通過(guò)軟骨板裂隙長(zhǎng)入肉芽組織，導(dǎo)致髓核發(fā)生纖維化或鈣化。髓核內(nèi)的含水量及粘蛋白膠體減少，膠原纖維增加；纖維環(huán)亦發(fā)生纖維化或裂斷，失去彈性作用，椎間盤(pán)厚度減小。頸椎間盤(pán)受到壓迫性傷力，變性的纖維環(huán)向四周膨出，使附于椎體緣的骨膜及韌帶組織掀起、出血，逐漸形成椎體緣骨贅。頸椎前縱韌帶為單層的纖維束，和椎體前緣緊密相連，而較松地附于椎間盤(pán)；后縱韌帶具有深淺兩層纖維組織，堅(jiān)固地附于椎體，臨床上椎體前緣骨質(zhì)增生較為多見(jiàn)，Luschka關(guān)節(jié)緣為骨贅的好發(fā)部位。,頸椎退行性病理變化,頸椎伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)， C4-5、5-6部受到的應(yīng)力較大，因而骨質(zhì)增生多見(jiàn)于下頸椎部位。有的學(xué)者在研究頸椎退變的病
5、理學(xué)時(shí)，通過(guò)不同年齡組尸體解剖發(fā)現(xiàn)患椎椎間盤(pán)后側(cè)方首先發(fā)生裂紋，其后見(jiàn)到椎體后緣骨贅，以后間盤(pán)厚度變窄。頸椎每個(gè)間盤(pán)及其相鄰椎體、關(guān)節(jié)突為一運(yùn)動(dòng)單位，頸部脊柱需由各個(gè)頸椎共同完成伸屈或旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，因而任何運(yùn)動(dòng)單位發(fā)生病變，都可影響相鄰的運(yùn)動(dòng)單位，說(shuō)明頸椎的退變常呈現(xiàn)多發(fā)性。 頸椎間盤(pán)退變后由于厚度減小，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨受到的應(yīng)力增加，常引起關(guān)節(jié)軟骨炎及關(guān)節(jié)滑膜增厚等病變。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由前上斜向后下，故椎體間隙變窄后，上一頸椎的下關(guān)節(jié)突沿下一頸椎上關(guān)節(jié)面向后下滑移，導(dǎo)致椎管前后徑及椎間孔縱、橫徑減小。椎管前后徑減小，在一定條件下位于椎管中的頸髓容易受壓；椎間孔減小，脊神經(jīng)根易受累。,頸椎
6、退行性病理變化,2. Luschka關(guān)節(jié)退變 頸椎椎體上面兩側(cè)有鉤狀突起，上一椎體下面相應(yīng)部有片狀凹陷區(qū)，互相對(duì)合，1858年Luschka將此部稱為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。 Luschka關(guān)節(jié)組成椎間孔前內(nèi)側(cè)壁，其和神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等組織很貼近，因而Luschka關(guān)節(jié)退變可引起各種癥狀，是臨床上重要的解剖部位。 Luschka關(guān)節(jié)部覆有關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊；但纖維環(huán)并不延伸到 Luschka關(guān)節(jié)部，該關(guān)節(jié)面覆蓋玻璃軟骨和少量纖維軟骨等組織。在10多歲時(shí)Luschka關(guān)節(jié)軟骨面開(kāi)始發(fā)生斷裂，隨年齡增長(zhǎng)而加重，成年后由于局部受到損傷，纖維環(huán)可發(fā)生裂紋。,頸椎退行性病理變化,Luschka關(guān)節(jié)較早期即開(kāi)始退變，和以下
7、因素有關(guān)：該關(guān)節(jié)位于椎間邊緣部，頸椎作旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)時(shí)，局部的活動(dòng)度較大；兩側(cè)的鉤狀突起呈傾斜面，局部椎間隙較窄，頸椎活動(dòng)所產(chǎn)生的壓力和剪力，常集中在這一部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在骨骼標(biāo)本上，頸椎骨贅超過(guò)15mm者，最早發(fā)生在椎間孔前區(qū)，3040歲時(shí)全部骨贅的l3在椎間孔前區(qū)，14在Luschka關(guān)節(jié)部；4050歲時(shí)l3骨贅在Luschka關(guān)節(jié)部而l4在椎間孔前區(qū)。 Luschka關(guān)節(jié)部骨贅主要刺激和壓迫神經(jīng)根和椎動(dòng)脈，椎體后緣增生的骨贅，尤其是后緣中部的骨贅，在椎管較窄的病例由于減小了椎管的前后徑，可使頸髓受壓而出現(xiàn)脊髓癥狀。,頸椎退行性病理變化,3. 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織退變 椎間盤(pán)由于退變而
8、變薄，患椎失去正常活動(dòng)度，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到異常應(yīng)力，可引起關(guān)節(jié)軟骨軟化、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)滑膜腫脹或肥厚，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可發(fā)生積液。上一頸椎的下關(guān)節(jié)突向后下移位后，頸椎作后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)下關(guān)節(jié)突抵于下一頸椎關(guān)節(jié)突背側(cè)以致活動(dòng)受限；頸椎的上關(guān)節(jié)突突向椎間孔，可刺激或壓迫椎動(dòng)脈。 隨著間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，位于椎弓間的黃韌帶可呈現(xiàn)纖維變性或增生。當(dāng)頸部后伸時(shí)頸髓稍變粗，由于椎弓間距縮短，退變的黃韌帶可凸向椎管，使脊髓受到壓迫性損傷。 頸椎的周圍韌帶因間盤(pán)等組織變性而松弛，加重了患椎的失穩(wěn)程度。頸椎橫突周圍的韌帶，受到牽扯性傷力可引起 骨質(zhì)增生，橫突孔周圍的骨贅可壓迫或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，引
9、起椎動(dòng)脈系痙攣，影響腦干部供血。,神經(jīng)根型 脊髓型 椎動(dòng)脈型 交感神經(jīng)型,臨床分型,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型 (cervical spondylotic radiculopathy) 50-60% 頸肩痛，向上肢放射 麻木/痛覺(jué)過(guò)敏/肌力下降 手指活動(dòng)不靈活 神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)(Eaten征) 椎間孔擠壓試驗(yàn)(Spurling征),臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 X線： 頸椎生理前凸消失 椎間隙變窄 椎體前后緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 CT/MRI： 椎間盤(pán)突出 椎管和神經(jīng)根管狹窄 脊神經(jīng)受壓,神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.與病變節(jié)段相一致的根性癥狀和體征 2.壓頸試驗(yàn)或臂
10、叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 3.影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)一致 4.痛點(diǎn)封閉無(wú)效,臨床表現(xiàn),脊髓型 (cervical spondylotic myelopathy) 1015% 髓核、骨贅、韌帶 脊髓前方，側(cè)束、錐體束征 四肢乏力，行走不穩(wěn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,臨床表現(xiàn),脊髓型頸椎病 影像學(xué)檢查 X線：與神經(jīng)根型相似 CT/MRI：顯示脊髓受壓 腦脊液動(dòng)力學(xué)測(cè)試、核醫(yī)學(xué)檢查及生化分析： 反映椎管通暢程度,脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1隱匿緩慢，進(jìn)行性加劇病程 2感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙 3括約肌功能障礙 4脊髓受壓影像學(xué)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)型： 機(jī)理不清 興奮型： 轉(zhuǎn)頭時(shí)頭痛頭暈，惡心嘔吐，心跳加快血壓上升，視力下降
11、耳鳴，出汗異常 抑制型： 頭暈眼花，心動(dòng)過(guò)緩血壓下降，胃腸脹氣,臨床表現(xiàn),椎動(dòng)脈型： 橫突孔增生椎管狹窄 上關(guān)節(jié)突增生肥大壓迫椎動(dòng)脈 動(dòng)脈硬化時(shí)更易發(fā)作 眩暈 （頭活動(dòng)誘發(fā)加重） 頭痛 視覺(jué)障礙 猝死： 椎動(dòng)脈痙攣,椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷要點(diǎn),頸性眩暈(有猝倒史) 旋頸征陽(yáng)性 X線征象有異常 CT、MRI、DSA表現(xiàn)支持 除外眼源性、耳源性疾患 除外椎A(chǔ)的椎外段疾患,診 斷,病史、體檢, 特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查 影像學(xué)檢查 頸椎X線片 CT掃描 MRI檢查,鑒別診斷,神經(jīng)根型： TOS：椎間孔外臂叢神經(jīng)受壓 所產(chǎn)生的上肢癥狀 肌萎縮性側(cè)索硬化 對(duì)稱發(fā)病 感覺(jué)正常 無(wú)根性神經(jīng)痛,鑒別診斷,脊髓型： 骨
12、折脫位 后縱韌帶鈣化,鑒別診斷,椎動(dòng)脈型與交感型 美尼爾綜合癥 發(fā)作與情緒有關(guān) 眼球水平震顫 神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 冠脈供血不足 無(wú)神經(jīng)癥狀，EKG 鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征,非手術(shù)： 牽引 頸托 理療 藥物 自我保健,治 療,非手術(shù)療法適應(yīng)證,早期的脊髓型頸椎病 頸椎間盤(pán)突出癥(多為年青人) 交感型、神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型 手術(shù)前后的患者 頸椎病之診斷尚不明確 頸椎病合并重要器官疾病,非手術(shù)治療基本方法,良好的睡眠體位 良好的工作體位 輕量級(jí)牽引 頸部制動(dòng),頸椎病手術(shù)治療,神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征,原則上采用非手術(shù)治療 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療36個(gè)月無(wú)效 或反復(fù)發(fā)作 受損神經(jīng)根支配的肌肉萎縮 明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，劇烈疼痛,脊髓型頸椎病的手術(shù)指征,原則上一經(jīng)明確診斷即考慮 采用手術(shù)治療 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者(6個(gè)月為限) 突然發(fā)病，有明顯脊髓壓迫癥者 急性進(jìn)行性頸脊髓損害 長(zhǎng)期頸脊髓受壓進(jìn)行性加重或突然加重,頸椎病的手術(shù)治療,兩大術(shù)式 頸椎前入路 頸椎后入路,前路手術(shù)的目的,徹底減壓 恢復(fù)重建穩(wěn)定,頸椎后路手術(shù)目的,擴(kuò)大椎管 間接減壓 解除壓迫 直接減壓,縱行剪開(kāi)內(nèi)臟鞘與血管鞘之間聯(lián)合筋膜,剪開(kāi)椎前筋膜,顯露椎體前方,縱行切開(kāi)頸闊肌,放置椎體撐開(kāi)器,撐開(kāi)椎體,切除上下椎間盤(pán),椎體次全切除,椎體次全切減壓范圍,取自體髂骨塊植骨,謝謝,
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