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1、頸椎病 Cervical Spondylosis,頸椎的解剖特點(diǎn),椎間盤 纖維環(huán) 髓核 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 斜度小，約45 Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié)) 后縱韌帶 黃韌帶,頸椎共7個(gè)。第一、二頸椎稱寰椎和樞椎，形狀奇特，與眾頸椎不同。其余5個(gè)頸椎的棘突短而分叉；橫突寬而有孔，為椎動(dòng)脈穿過，進(jìn)入顱內(nèi)，供腦營養(yǎng)；椎孔三角形，兩側(cè)側(cè)隱窩狹長，椎孔為脊髓和神經(jīng)根所占；頸1-2無椎間盤，頸2以下均有椎間盤；每個(gè)椎間關(guān)節(jié)由5個(gè)關(guān)節(jié)組成，即椎間盤、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；頭的伸屈活動(dòng)主要在枕寰關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)在寰樞關(guān)節(jié)，而頸的伸屈主要在下頸段；頸部韌帶很強(qiáng)，棘上韌帶特別增厚而成項(xiàng)韌帶等。,定 義,頸椎病系頸椎椎間
2、盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的總稱,病因、病理,頸椎椎間盤的退變 繼發(fā)性病理改變 頸椎椎管狹窄 動(dòng)態(tài)因素的影響 頸部脊神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng),頸椎退行性病理變化,頸椎骨骼小，上面負(fù)擔(dān)著較大體積和重量的頭顱，同時(shí)頸椎具有伸屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈等較大幅度的運(yùn)動(dòng)范圍，因而在力學(xué)上形成了不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)。在生理情況下，它們借頸椎堅(jiān)強(qiáng)的韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌肉等軟組織維持其解剖結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)，使骨骼和軟組織得以保持平衡。 到成年期，人們的體力勞動(dòng)強(qiáng)度增加，頭頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其在受到較大加速或減速性應(yīng)力時(shí)頸椎容易受到損傷。頸、肩、背部有較多的深淺部肌肉組織，部分肌肉如斜方肌、肩胛提肌等直接和頸椎
3、或顱骨相連，勞動(dòng)時(shí)不論上肢持物或肩抬重物等動(dòng)作，上肢或肩部所受到的應(yīng)力大部分通過肌肉牽張而作用于頸椎或顱骨，直接或間接地影響到頸椎；姿勢不良容易導(dǎo)致頸肩部軟組織發(fā)生纖維織炎，這些頸肩背部動(dòng)力肌和韌帶等組織的勞損或擦傷常為引起頸椎及其周圍軟組織發(fā)病的重要因素。隨著年齡的增長，患椎有關(guān)的間盤、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊以及韌帶等組織相繼發(fā)生退行性病理改變。,頸椎退行性病理變化,1. 頸椎椎間盤退變 頸部椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成。頸椎受到勞損或外傷，椎間盤組織可發(fā)生退行性病變，臨床上較明顯的病理改變多發(fā)現(xiàn)于成年期。退變常在Luschka關(guān)節(jié)部起始而累及間盤中央部。 Smith 1968年提出軟骨板可變薄
4、、纖維化，椎體海綿質(zhì)骨通過軟骨板裂隙長入肉芽組織，導(dǎo)致髓核發(fā)生纖維化或鈣化。髓核內(nèi)的含水量及粘蛋白膠體減少，膠原纖維增加；纖維環(huán)亦發(fā)生纖維化或裂斷，失去彈性作用，椎間盤厚度減小。頸椎間盤受到壓迫性傷力，變性的纖維環(huán)向四周膨出，使附于椎體緣的骨膜及韌帶組織掀起、出血，逐漸形成椎體緣骨贅。頸椎前縱韌帶為單層的纖維束，和椎體前緣緊密相連，而較松地附于椎間盤；后縱韌帶具有深淺兩層纖維組織，堅(jiān)固地附于椎體，臨床上椎體前緣骨質(zhì)增生較為多見，Luschka關(guān)節(jié)緣為骨贅的好發(fā)部位。,頸椎退行性病理變化,頸椎伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)， C4-5、5-6部受到的應(yīng)力較大，因而骨質(zhì)增生多見于下頸椎部位。有的學(xué)者在研究頸椎退變的病
5、理學(xué)時(shí)，通過不同年齡組尸體解剖發(fā)現(xiàn)患椎椎間盤后側(cè)方首先發(fā)生裂紋，其后見到椎體后緣骨贅，以后間盤厚度變窄。頸椎每個(gè)間盤及其相鄰椎體、關(guān)節(jié)突為一運(yùn)動(dòng)單位，頸部脊柱需由各個(gè)頸椎共同完成伸屈或旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，因而任何運(yùn)動(dòng)單位發(fā)生病變，都可影響相鄰的運(yùn)動(dòng)單位，說明頸椎的退變常呈現(xiàn)多發(fā)性。 頸椎間盤退變后由于厚度減小，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨受到的應(yīng)力增加，常引起關(guān)節(jié)軟骨炎及關(guān)節(jié)滑膜增厚等病變。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由前上斜向后下，故椎體間隙變窄后，上一頸椎的下關(guān)節(jié)突沿下一頸椎上關(guān)節(jié)面向后下滑移，導(dǎo)致椎管前后徑及椎間孔縱、橫徑減小。椎管前后徑減小，在一定條件下位于椎管中的頸髓容易受壓；椎間孔減小，脊神經(jīng)根易受累。,頸椎
6、退行性病理變化,2. Luschka關(guān)節(jié)退變 頸椎椎體上面兩側(cè)有鉤狀突起，上一椎體下面相應(yīng)部有片狀凹陷區(qū)，互相對(duì)合，1858年Luschka將此部稱為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。 Luschka關(guān)節(jié)組成椎間孔前內(nèi)側(cè)壁，其和神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等組織很貼近，因而Luschka關(guān)節(jié)退變可引起各種癥狀，是臨床上重要的解剖部位。 Luschka關(guān)節(jié)部覆有關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊；但纖維環(huán)并不延伸到 Luschka關(guān)節(jié)部，該關(guān)節(jié)面覆蓋玻璃軟骨和少量纖維軟骨等組織。在10多歲時(shí)Luschka關(guān)節(jié)軟骨面開始發(fā)生斷裂，隨年齡增長而加重，成年后由于局部受到損傷，纖維環(huán)可發(fā)生裂紋。,頸椎退行性病理變化,Luschka關(guān)節(jié)較早期即開始退變，和以下
7、因素有關(guān)：該關(guān)節(jié)位于椎間邊緣部，頸椎作旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)時(shí)，局部的活動(dòng)度較大；兩側(cè)的鉤狀突起呈傾斜面，局部椎間隙較窄，頸椎活動(dòng)所產(chǎn)生的壓力和剪力，常集中在這一部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在骨骼標(biāo)本上，頸椎骨贅超過15mm者，最早發(fā)生在椎間孔前區(qū)，3040歲時(shí)全部骨贅的l3在椎間孔前區(qū)，14在Luschka關(guān)節(jié)部；4050歲時(shí)l3骨贅在Luschka關(guān)節(jié)部而l4在椎間孔前區(qū)。 Luschka關(guān)節(jié)部骨贅主要刺激和壓迫神經(jīng)根和椎動(dòng)脈，椎體后緣增生的骨贅，尤其是后緣中部的骨贅，在椎管較窄的病例由于減小了椎管的前后徑，可使頸髓受壓而出現(xiàn)脊髓癥狀。,頸椎退行性病理變化,3. 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織退變 椎間盤由于退變而
8、變薄，患椎失去正?；顒?dòng)度，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到異常應(yīng)力，可引起關(guān)節(jié)軟骨軟化、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)滑膜腫脹或肥厚，關(guān)節(jié)囊內(nèi)可發(fā)生積液。上一頸椎的下關(guān)節(jié)突向后下移位后，頸椎作后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)下關(guān)節(jié)突抵于下一頸椎關(guān)節(jié)突背側(cè)以致活動(dòng)受限；頸椎的上關(guān)節(jié)突突向椎間孔，可刺激或壓迫椎動(dòng)脈。 隨著間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，位于椎弓間的黃韌帶可呈現(xiàn)纖維變性或增生。當(dāng)頸部后伸時(shí)頸髓稍變粗，由于椎弓間距縮短，退變的黃韌帶可凸向椎管，使脊髓受到壓迫性損傷。 頸椎的周圍韌帶因間盤等組織變性而松弛，加重了患椎的失穩(wěn)程度。頸椎橫突周圍的韌帶，受到牽扯性傷力可引起 骨質(zhì)增生，橫突孔周圍的骨贅可壓迫或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，引
9、起椎動(dòng)脈系痙攣，影響腦干部供血。,神經(jīng)根型 脊髓型 椎動(dòng)脈型 交感神經(jīng)型,臨床分型,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型 (cervical spondylotic radiculopathy) 50-60% 頸肩痛，向上肢放射 麻木/痛覺過敏/肌力下降 手指活動(dòng)不靈活 神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)(Eaten征) 椎間孔擠壓試驗(yàn)(Spurling征),臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 X線： 頸椎生理前凸消失 椎間隙變窄 椎體前后緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 CT/MRI： 椎間盤突出 椎管和神經(jīng)根管狹窄 脊神經(jīng)受壓,神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.與病變節(jié)段相一致的根性癥狀和體征 2.壓頸試驗(yàn)或臂
10、叢牽拉試驗(yàn)陽性 3.影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)一致 4.痛點(diǎn)封閉無效,臨床表現(xiàn),脊髓型 (cervical spondylotic myelopathy) 1015% 髓核、骨贅、韌帶 脊髓前方，側(cè)束、錐體束征 四肢乏力，行走不穩(wěn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,臨床表現(xiàn),脊髓型頸椎病 影像學(xué)檢查 X線：與神經(jīng)根型相似 CT/MRI：顯示脊髓受壓 腦脊液動(dòng)力學(xué)測試、核醫(yī)學(xué)檢查及生化分析： 反映椎管通暢程度,脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1隱匿緩慢，進(jìn)行性加劇病程 2感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙 3括約肌功能障礙 4脊髓受壓影像學(xué)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)型： 機(jī)理不清 興奮型： 轉(zhuǎn)頭時(shí)頭痛頭暈，惡心嘔吐，心跳加快血壓上升，視力下降
11、耳鳴，出汗異常 抑制型： 頭暈眼花，心動(dòng)過緩血壓下降，胃腸脹氣,臨床表現(xiàn),椎動(dòng)脈型： 橫突孔增生椎管狹窄 上關(guān)節(jié)突增生肥大壓迫椎動(dòng)脈 動(dòng)脈硬化時(shí)更易發(fā)作 眩暈 （頭活動(dòng)誘發(fā)加重） 頭痛 視覺障礙 猝死： 椎動(dòng)脈痙攣,椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷要點(diǎn),頸性眩暈(有猝倒史) 旋頸征陽性 X線征象有異常 CT、MRI、DSA表現(xiàn)支持 除外眼源性、耳源性疾患 除外椎A(chǔ)的椎外段疾患,診 斷,病史、體檢, 特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查 影像學(xué)檢查 頸椎X線片 CT掃描 MRI檢查,鑒別診斷,神經(jīng)根型： TOS：椎間孔外臂叢神經(jīng)受壓 所產(chǎn)生的上肢癥狀 肌萎縮性側(cè)索硬化 對(duì)稱發(fā)病 感覺正常 無根性神經(jīng)痛,鑒別診斷,脊髓型： 骨
12、折脫位 后縱韌帶鈣化,鑒別診斷,椎動(dòng)脈型與交感型 美尼爾綜合癥 發(fā)作與情緒有關(guān) 眼球水平震顫 神經(jīng)系統(tǒng)無異常 冠脈供血不足 無神經(jīng)癥狀，EKG 鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征,非手術(shù)： 牽引 頸托 理療 藥物 自我保健,治 療,非手術(shù)療法適應(yīng)證,早期的脊髓型頸椎病 頸椎間盤突出癥(多為年青人) 交感型、神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型 手術(shù)前后的患者 頸椎病之診斷尚不明確 頸椎病合并重要器官疾病,非手術(shù)治療基本方法,良好的睡眠體位 良好的工作體位 輕量級(jí)牽引 頸部制動(dòng),頸椎病手術(shù)治療,神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征,原則上采用非手術(shù)治療 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療36個(gè)月無效 或反復(fù)發(fā)作 受損神經(jīng)根支配的肌肉萎縮 明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，劇烈疼痛,脊髓型頸椎病的手術(shù)指征,原則上一經(jīng)明確診斷即考慮 采用手術(shù)治療 經(jīng)非手術(shù)治療無效者(6個(gè)月為限) 突然發(fā)病，有明顯脊髓壓迫癥者 急性進(jìn)行性頸脊髓損害 長期頸脊髓受壓進(jìn)行性加重或突然加重,頸椎病的手術(shù)治療,兩大術(shù)式 頸椎前入路 頸椎后入路,前路手術(shù)的目的,徹底減壓 恢復(fù)重建穩(wěn)定,頸椎后路手術(shù)目的,擴(kuò)大椎管 間接減壓 解除壓迫 直接減壓,縱行剪開內(nèi)臟鞘與血管鞘之間聯(lián)合筋膜,剪開椎前筋膜,顯露椎體前方,縱行切開頸闊肌,放置椎體撐開器,撐開椎體,切除上下椎間盤,椎體次全切除,椎體次全切減壓范圍,取自體髂骨塊植骨,謝謝,
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