課件:膽脹護理查房.ppt
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1、外一科中醫(yī)護理查房 膽 脹 2016年7月21日,膽脹是外科常見病。 約70%慢性膽囊炎合并 膽結(jié)石,臨床表現(xiàn):右上 腹部疼痛,向右肩及背 部放射,伴有高熱、惡 心嘔吐、食欲不振等癥狀。個別患者可有黃疸,右上腹壓痛明顯,腹肌緊張:部分患者可觸及腫大的膽囊,墨菲氏征陽性。膽總管結(jié)石以右上腹或劍突下絞痛特征,并伴有黃疸、寒戰(zhàn)及高熱等癥狀,Murphy陽性:,是檢查膽囊炎的一種檢查方法,而墨菲斯征陽性是急性膽囊炎病人平臥,檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部,用左手拇指置于膽囊點(膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處),首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁,然后囑患者行深呼吸。深吸氣時發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指,
2、引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,這就是膽囊觸痛征,為墨菲斯征陽性。,常見證候要點,肝膽郁滯證 肝膽濕熱證 氣滯血瘀證 肝郁脾虛證 膽腑郁熱證,主要內(nèi)容,病史簡介,護理問題及相關(guān)措施,健康宣教,相關(guān)知識,病史介紹,一般資料: 14床,謝XX, 住院號:16060556,男,48歲,已婚,家庭住址 發(fā)病節(jié)氣:芒種 主訴:右上腹反復(fù)疼痛2年加重6小時 診斷:西醫(yī):膽囊多發(fā)結(jié)石 中醫(yī):膽脹(肝膽濕熱證) 既往史:患者既往有“腎結(jié)石“病史,否認“心臟病“、“高血壓“、“糖尿病“病史。否認“結(jié)核“、“傷寒“等傳染病史及其密切接觸史。否認輸血史,預(yù)防接種史不詳。 過敏史:無 家族史:否認家族遺傳病史,護理評
3、估,T36.6 P76次/分 R20次/分 Bp140/98mmHg 望診:患者步入病房,神志清楚,精神課,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,皮膚鞏膜無黃染,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù) 聞診:聲音正常,口中無異味 問診:患者6小時前開始出現(xiàn)右上腹反復(fù)疼痛,疼痛呈持續(xù)性,進行性加重,無頭痛、頭暈、發(fā)熱等全身癥狀,小便正常,未解大便,睡眠差,無明顯體重減輕表現(xiàn) 切診:腹平軟,未見胃型腸型蠕動波,右上腹壓痛,肝脾肋下未及,墨菲征(+),腸鳴音正常。 輔助檢查: B超提示:膽囊多發(fā)結(jié)石;雙腎結(jié)石 血常規(guī):中性細胞數(shù):7.32 10*9/L,中醫(yī)辯證,患者以右上腹疼痛,伴口干口苦為主,屬中醫(yī)“膽石癥”范疇,因喜食辛辣、濕
4、熱蘊結(jié)于肝膽,氣機阻滯則脅痛,膽不疏泄則口干口苦,濕熱中阻,胃氣不降則惡心嘔吐,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為濕熱之象。,治療護理經(jīng)過,6月16日:入院予完善相關(guān)檢查,予抗炎補能,護胃,解痙止痛等對癥支持治療。中醫(yī)治法:疏肝理氣,清利濕熱;方劑:大柴胡湯合黃蓮解毒湯加減;用法:水煎,分二次服,日一劑。完善術(shù)前準(zhǔn)備。 6月17日:9:00在全麻下行LC術(shù),11:56術(shù)畢安返病房,接導(dǎo)尿管于床旁,導(dǎo)尿管內(nèi)引流出淡黃色小便。一級護理,禁食水,心電監(jiān)護,吸氧,治療予抗炎,補能,護肝,護胃等對癥支持治療。 6月18日:拔除導(dǎo)尿管;肛門自動排氣,禁食改溫涼流質(zhì)飲食;停心電監(jiān)護,吸氧。 6月19日:遵醫(yī)囑停一級護
5、理改二級護理。 6月22日:治愈出院,護理問題及其措施(術(shù)前),一般護理 1.病室安靜、整潔、空氣清新,溫濕度適宜。 2.急性發(fā)作時宜臥床休息。 3.采取舒適的體位,以偏向患側(cè)臥位為宜,盡量減少不必要的搬動,變動體位要緩慢,避免體位的突然改變而加重病情。 4.飲食指導(dǎo):宜食清熱利濕的食品,如薏苡仁、黃瓜、芹菜、冬瓜等。,護理問題及其措施(術(shù)前),(一)疼痛 與濕熱郁于肝膽,肝膽失于疏泄有關(guān) 護理措施: 1.指導(dǎo)患者通過與家人聊天、看電視等方法分散注意力 2.遵醫(yī)囑用止痛藥。 3.穴位按摩:右側(cè)肝俞、右側(cè)膽俞、太沖、俠溪等穴,以拇指指腹點按穴位,力量稍重,局部有明顯酸脹感為度,每穴按摩約1分鐘。
6、 4.遵醫(yī)囑予艾灸足三里。,陽陵泉:腓骨頭前下方凹陷處。 (足少陽之脈所入為合,為筋之會穴) 功效:清瀉肝膽、通經(jīng)活絡(luò) 太 沖:第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處 功效:平肝泄熱、清頭明目、調(diào)理下焦 膽囊穴:當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處(陽陵泉)直下2寸 經(jīng)外奇穴 功效:利膽通絡(luò) 肝 俞:背部脊椎旁,第9胸椎棘突下,左右二指寬處(或第九胸椎凸骨下,左右旁開1.5寸) 功效:疏肝理氣、退貨降熱、益肝明目、 行氣止痛 膽 俞:背部第10胸椎棘突下,左右二指寬處 (或第10胸椎凸骨下,左右旁開1.5寸) 功效:外散膽腑之熱 足三里:外膝眼下四橫指、脛骨邊緣位置 功效:調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、 疏風(fēng)化濕、扶
7、正祛邪 曲 池:屈肘,于尺澤與肱骨外上髁連線中點 功效:清熱解表、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò),太沖,護理問題及其措施(術(shù)前),(二)不寐 與肝郁化火 上擾心神有關(guān) 護理措施: 1.安定情緒,囑其注意精神調(diào)攝,喜怒有節(jié),勿思慮過度。 2.保持病房環(huán)境安靜,光線柔和,床單元整潔,及時更換污濕被服,保持病人舒適。 3.睡前溫水泡腳,聽悠閑和緩的音樂,以頤養(yǎng)心神。 4.耳穴壓豆:神門、心、肝、膽。,耳穴示意圖,護理問題及其措施(術(shù)前),(三)知識缺乏 對疾病知識不了解有關(guān) 護理措施: 1.評估患者對疾病知識的了解程度,采用口頭形式進行健康教育。 2.介紹膽石癥的相關(guān)知識,如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn),讓病
8、人更好地配合治療和護理。 3.講解禁食的重要性,及膽道疾病飲食調(diào)養(yǎng)知識。 4.講解手術(shù)相關(guān)知識,消除病人焦慮感。做好術(shù)前指導(dǎo),教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法,練習(xí)床上排尿。,護理問題及其措施(術(shù)前),(四)焦慮與恐懼 與環(huán)境陌生,擔(dān)心疾病、手術(shù)愈后有關(guān)。 護理措施: 1.熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度,介紹責(zé)任護士、醫(yī)生。 2.提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境,減少不良刺激,注意休息,保證睡眠。 3.向患者做好術(shù)前宣教,說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 和目的,使其能積極配合。 4、經(jīng)常巡視病房,關(guān)心安慰病人,耐心解病人 提出的問題。多與患者溝通,了解其心理狀態(tài), 指導(dǎo)其保持樂觀情緒。 5、鼓勵病友間多
9、溝通,交流疾病防治經(jīng)驗,提高 認識,增強治療信心 。,護理問題及措施(術(shù)后),(一)有體液不足的危險 與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān) 護理措施: 1.全麻術(shù)后未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè),清醒后半臥位,保持呼吸道通暢,雙鼻塞吸氧2L/min。 2.觀察生命征的變化及腹部癥狀和體征、胃腸功能恢復(fù)情況,并及時記錄。 3.保持靜脈通暢,遵醫(yī)囑用藥,止血、抗感染、營養(yǎng)支持。補充水電解質(zhì),保持酸堿平衡。 4.觀察傷口敷料、引流液色、質(zhì)、量。 5.指導(dǎo)禁食,肛門排氣后可遵醫(yī)囑進溫涼流質(zhì) 飲食,如柴魚湯、米湯、藕粉、果汁等,忌食 肥膩、煎炒、油炸之品。,護理問題及措施(術(shù)后),(二) 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理措施:
10、 1.術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn),為患者搖高床頭,使患者半坐位,減輕腹部張力。 2.指導(dǎo)患者咳嗽或活動時,用雙手托住腹部,減輕對腹部傷口的牽拉。 3.分散患者注意力,指導(dǎo)患者采用移情相制療法,針對患者焦慮或抑郁的情緒變化,可采用暗示療法或順情從欲法。 4.指導(dǎo)病人深呼吸放松,聽音樂等緩解疼痛,鼓勵 早期下床活動;予穴位按摩,取太沖、膽俞。 5.遵醫(yī)囑予艾灸足三里。 6.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥,護理問題及措施(術(shù)后),(三)舒適的改變 與手術(shù)有關(guān) 護理措施: 1.妥善固定引流,妥善固定,嚴防因翻身、起床活動時牽拉脫落,并減少引流管牽拉引起的疼痛。 2.保持引流通暢。 3.術(shù)后如有出汗,及時擦身并更
11、換衣服。 4.如有腹脹術(shù)后未排氣,與穴位敷貼,取穴天樞、氣海、足三里。,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,膽瘺 膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)或腹腔引流液呈黃綠膽汁樣,常提示發(fā)生膽漏。 護理: 1.引流膽汁:將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏最重要的原則。 2.維持水電解質(zhì)平衡:長期大量膽漏者應(yīng)補液并維持水電解質(zhì)平衡。 3.防止膽汁刺激和損傷皮膚:及時更換引流管周圍 被膽汁浸濕的敷料,給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚。,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,出血 可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后24-48h內(nèi)??赡芘c術(shù)中結(jié)扎血管線脫落,凝血
12、功能障礙所致。膽管內(nèi)出血,術(shù)后早期或后期均可發(fā)生,多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。 護理: 1.嚴密觀察生命體征及腹部體征:腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3h以上并伴有心率增快、血壓波動時,提示腹腔內(nèi)出血;膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血,糞便呈柏油樣,可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時報告醫(yī)生,防止發(fā)生低血容量性休克。 2.改善和糾正凝血功能,遵醫(yī)囑予維生素K1 10mg肌注,每日2次,(四)潛在并發(fā)癥:膽瘺、出血、感染,感染 傷口感染、泌尿系感染、肺部感染等 護理: 1、保持傷口敷料清潔、干燥、固定。 2、妥善固定導(dǎo)尿管,保持通暢,避
13、免扭曲、受壓、脫出;定時更換流引流袋,觀察尿液有無異常,及時傾倒。 3、保持外陰與尿道口清潔,每日中藥會陰護理二次。 4、恢復(fù)進食后鼓勵患者多飲水。 5、指導(dǎo)患者盡早下床活動,臥床時協(xié)助其翻身拍背,教會患者正確的咳嗽、排痰方法。,健康指導(dǎo),1.1.保持樂觀情緒,心情舒暢,防止七情內(nèi)傷。 2.2.注意氣候寒暖之變化,避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律,保證充足的睡眠。 3.3.飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。 4.4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者,適當(dāng)減少食量;高脂者,減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食,養(yǎng)成定時排便習(xí)慣,防止便秘。 5.5.堅持體育鍛煉,增強體質(zhì)。
14、 6.6.早期發(fā)現(xiàn),早期診治。 7.7.術(shù)后2周后進行B超、肝功能復(fù)查,如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血及陶土樣大便等及時來院檢查治療。,護理評價,1.患者疼痛減輕 2.焦慮恐懼癥狀緩解 3.病人及家屬對疾病的治療、 護理有一定程度的了解 4.對診治充滿信心,安全感增強 5.無并發(fā)癥的發(fā)生,護理難點及解決思路,難點:建立正確的飲食習(xí)慣較困難 解決思路: 1、利用多種形式向患者及家屬介紹食療及養(yǎng)生方法。 2、利用圖表等形式向患者演示飲食不當(dāng)誘發(fā)的機理,使其了解疾病與飲食的相關(guān)性,并囑家屬協(xié)同做好督促工作。 3、定期電話回訪,鼓勵堅持正確的飲食習(xí)慣。定期門診復(fù)查,篩選危險因素,進行針對性干
15、預(yù)。,相關(guān)知識,膽汁的生成、分泌和作用,1 、生成 由肝細胞和毛細膽管分泌,成人 每日分泌膽汁8001200ml 2 、分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 3 、作用 乳化脂肪,促進消化,刺激 胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸,膽汁的代謝,1 、膽固醇的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及 膽固醇比例失調(diào),膽固醇易析出形成結(jié)石 2 、膽鹽的腸肝循環(huán) 95%的膽鹽在回腸被 主動吸收,5%經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入 3 、膽汁中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅 素,被肝細胞排泄入膽汁中,使膽汁呈黃色,膽管的功能,1 、輸送膽汁至膽囊和十二指腸 2 、膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時, 肝將停止分泌膽汁,膽汁可反流入血, 發(fā)生梗阻
16、性黃疸,膽囊的功能,1 、濃縮和儲存膽汁 2 、排出膽汁 3 、分泌功能,膽石的分類,一、按結(jié)石化學(xué)成分分類 1 、膽固醇結(jié)石 2 、膽色素結(jié)石 3 、混合型結(jié)石 二、按結(jié)石所在部位分類 1 、膽囊結(jié)石 2 、肝外膽管結(jié)石 3 、肝內(nèi)膽管結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術(shù) (LC),是指在腹部切三到四個小切口,在肚臍眼切口注入二氧化碳氣體,使腹部膨隆,接著在臍眼切口插入一個1cm的套針,放入腹腔鏡,將腹腔內(nèi)的畫面?zhèn)鞯诫娨暽?,在另外的切口,插入手術(shù)操作鉗,依靠操作鉗來完成膽囊切除術(shù),切除的膽囊由劍突下切口拉出,T管的護理,T管的作用 引流膽汁 引流殘余結(jié)石 支撐膽道 經(jīng)T管溶石或造影 T管的護理 .妥善固定
17、T管:嚴防活動時拉出或誤拔,造成膽汁性腹膜炎。一旦脫出應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,并做好重置引流管準(zhǔn)備。如有急性腹膜炎體征,須做好術(shù)前準(zhǔn)備。,T管的護理,觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量:觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量:術(shù)后記錄24小時總量,正常成人每日從T管中排出膽汁約300-500ml,恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml,色澤為黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量過多,提示膽道下端有梗阻可能;如膽汁渾濁,考慮結(jié)石殘留或膽管末端炎癥。 .保持引流通暢:引流袋避免高于管口,以防引起膽道逆行感染,避免扭曲、受壓。有凝血塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石要經(jīng)常擠捏,防止管道堵塞。 嚴格無菌操作:嚴格無菌
18、操作:每天更換引流袋1次,注意無菌操作,觀察引流管口有無膽汁滲出,若有大量滲出,應(yīng)立即更換敷料,必要時用氧化鋅軟膏保護皮膚。,T管的護理,拔管指征:無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退,血象、血清黃疸指數(shù)正常;膽汁引流量減少至200ml、清亮;一般術(shù)后2周無特殊情況可拔管。拔管前先在飯前、后夾管1h, 1到2日后全日夾管,并觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況出現(xiàn),若有上述癥狀出現(xiàn),應(yīng)重新開放引流。拔管后局部傷口用凡士林紗布填塞,12日后自行封閉。 .膽道造影:有條件者拔管前應(yīng)經(jīng)T管作膽道造影,如顯示膽道通暢無狹窄和殘余結(jié)石,繼續(xù)開放2-3天,再行拔管。 拔管后:需觀察病人食欲、大便顏色、黃疸消退情況,有無腹痛、
19、發(fā)熱等。,帶管出院注意事項,1.衣物:盡量穿寬松柔軟的衣服,以防引流管受壓; 2.沐?。翰捎昧茉?,用塑料薄膜覆蓋引流管處,以防增加感染的機會。 3.日常生活中避免提重物或過度活動,以免牽拉T管而致其脫出。 4.若發(fā)現(xiàn)引流液異?;蛏眢w不適等,應(yīng)及時就醫(yī)。、 5.若出現(xiàn)腹痛,腹脹或者發(fā)熱或鞏膜黃染或其他任何不適,則應(yīng)及時放開T管,并及時報告醫(yī)生或護士。 6.遵醫(yī)囑每周定時進行膽道沖洗一次,可用0.9%生理鹽水100ml或甲硝唑100ml。 7.管道及引流袋內(nèi)的膽汁可能會氧化,顏色可變?yōu)槟G色,請不要緊張。,為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)??? 夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變,結(jié)石松動,易隨膽汁進入膽囊而發(fā)
20、生嵌頓;夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢,尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮,促使膽石嵌入膽囊管。 膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位? 因為膽囊形狀就象一只小酒瓶,左側(cè)臥位時,“瓶口”便會朝下,“瓶底”朝上,膽石在重力作用下,易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。 目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么? B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面,被認為首選診斷方法 B超檢查前,護理上怎樣配合? B超檢查 :檢查前空腹8h以上,晚餐清淡素食 肝外膽管結(jié)石 夏柯氏三聯(lián)征(Charoct) 腹痛;寒戰(zhàn)、高熱 ;黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎 雷諾爾德五聯(lián)征(Reynolds) 腹痛;寒戰(zhàn)、
21、高熱;黃疸;休克;中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,為什么有呼吸系統(tǒng)感染者(感冒,肺炎等)不宜實行擇期手術(shù)? 手術(shù)、麻醉刺激可造成小氣道痙攣,易發(fā)生缺氧。同時,呼吸道炎癥使氣道分泌物增多,可引起咳嗽、咳痰,不利于手術(shù)進行,也易加重缺氧的發(fā)生。尤其小兒、老年人更容易發(fā)生。如實行氣管插管,還可造成炎癥的擴散。 高血壓病患者術(shù)前應(yīng)注意些什么? 術(shù)前準(zhǔn)備的重點是使用抗高血壓藥物治療。對長期應(yīng)用抗高血壓藥物治療的病人,不能突然停藥。否則病人可能發(fā)生高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血等意外??垢哐獕核幬锉仨氀永m(xù)到手術(shù)日晨。藥物種類根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)師會診意見使用。高血壓病人容易激動,術(shù)前應(yīng)充分調(diào)節(jié),保持平和心態(tài)。 女性患者月
22、經(jīng)期間為什么不宜做手術(shù)? 因為女性月經(jīng)期血液凝血功能低下,造成手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血,甚至出現(xiàn)手術(shù)中和手術(shù)后出血不止,危及生命。再者女性患者月經(jīng)期機體抵抗力差,容易出現(xiàn)各種感染。故,請不要抱著僥幸心理,為了早日手術(shù)而隱瞞不告知醫(yī)生 肥胖癥伴膽道疾患患者術(shù)前應(yīng)注意什么? 訓(xùn)練有效呼吸,呼吸鍛煉方法有:縮唇呼吸、控制性緩慢呼吸。并訓(xùn)練有效咳嗽和排痰。(如有疑問請咨詢您的責(zé)任護士)。2)做好手術(shù)前腸道準(zhǔn)備,肥胖病人手術(shù)后發(fā)生腹脹和便秘的幾率較普通病人高,腹脹及用力大便易引起傷口愈合不良甚至傷口裂開。因此該類病人,手術(shù)前三天進食少渣食物,手術(shù)前應(yīng)進行清潔灌腸。,謝謝!,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考,實際情況實際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
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