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1、心臟性猝死的高危因素,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 肖文良,心臟性猝死,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD是指突發(fā)的、不可預(yù)料的、在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)之內(nèi)的死亡。 具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、死亡率高和難以預(yù)測(cè)等特點(diǎn)，是心血管病防治中的重要問題。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的發(fā)生率很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，美國(guó)為84-200/10萬人口，歐洲為20-159/10萬人口，我國(guó)為41.84/10萬人口。 根據(jù)Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果，75%的猝死系SCD。全世界每年約300萬人發(fā)生SCD，其中90%為冠心病或心肌病患者。,
2、心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD直接致死原因是心律失常和心力衰竭。尤其是持續(xù)性室速（SVT）；非持續(xù)性室速（NSVT）；心室顫動(dòng)（VF）；心臟驟停（HA）。 Zipes等研究發(fā)現(xiàn)，室速、室顫占SCD的88%，其它原因（包括心臟停搏或非心律失常）只占12%。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA） 、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） 、歐洲心律學(xué)會(huì)（HRS）等權(quán)威機(jī)構(gòu)結(jié)合最新臨床試驗(yàn)，相繼更新或制定了一系列與SCD相關(guān)的臨床指南，其中主要包括國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南、室性心律失常的處理與S
3、CD預(yù)防指南、器械植入治療心臟節(jié)律失常指南、無創(chuàng)技術(shù)對(duì)SCD危險(xiǎn)分層的專家共識(shí)。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病 SCD的高危因素 SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD主要發(fā)生在具有器質(zhì)性心臟病的患者，如冠心病、高血壓、心肌病、糖尿病等，尤其合并左心功能不全者。 其次發(fā)生于長(zhǎng)期體力和腦力負(fù)荷過重（如運(yùn)動(dòng)員、科研工作者）、缺乏運(yùn)動(dòng)或肥胖的患者、老年人。 男性患者SCD發(fā)生率是女性的3倍。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 非粥樣硬化
4、性冠狀動(dòng)脈疾病 心力衰竭 心肌病 肥厚性心肌病（HCM） 擴(kuò)張性心肌?。―CM） 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC） 遺傳性離子通道疾病 Brugada綜合征 LQTS SQTS 兒茶酚胺敏感性心律失常 電解質(zhì)紊亂 藥物性猝死 原因不明心臟猝死性疾病,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 SCD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，90%存在冠心病，其中75%存在OMI。大多數(shù)SCD患者有嚴(yán)重的多支冠脈病變，60-90%存在斑塊破裂、血栓形成等ACS表現(xiàn)。 心肌梗死患者發(fā)生死亡的三個(gè)高危時(shí)間段：發(fā)病1小時(shí)；發(fā)病72小時(shí)；發(fā)病一周。心肌梗死后過早下床、過早鍛煉是急性期
5、SCD高危因素。 心肌梗死后半年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)最高，心肌梗死后出現(xiàn)NSVT者2年內(nèi)SCD發(fā)生率為14%，伴有左心功能不全者為30%。因此，AMI后NSVT是非良性的。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,其它冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈起源或走行異常：明顯增加運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生率。 冠狀動(dòng)脈痙攣。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心力衰竭（HF）： 心力衰竭患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。 在冠心病左心功能不全患者中50%發(fā)生SCD，而在非缺血性心臟病患者中此比例降為26%。 在MERIT-HF研究中，不同心功能患者SCD年發(fā)生率分別為：NYHA2級(jí)為
6、6%；NYHA 3級(jí)為20%。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,肥厚性心肌?。℉CM）：是導(dǎo)致青年SCD的主要原因之一，也是運(yùn)動(dòng)員SCD的最常見原因。惡性心律失常是導(dǎo)致HCM患者SCD的直接原因。肌細(xì)胞排列紊亂和纖維化是產(chǎn)生惡性心律失常的病理基礎(chǔ)，左室流出道梗阻是SCD的觸發(fā)因素。 HCM患者SCD高危因素包括：心臟驟停或持續(xù)VT發(fā)作史；早年猝死家族史；不明原因暈厥史；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)升壓反應(yīng)減弱；室壁厚度30mm。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,擴(kuò)張型心肌?。―CM）: 是導(dǎo)致青壯年SCD主要原因之一，其猝死風(fēng)險(xiǎn)與心腔大小、心功能狀態(tài)
7、、LVEF水平、LBBB等有密切關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）：以右心室心肌不同程度的被脂肪或纖維組織代替為特征。病變心肌先天發(fā)育異常和凋亡導(dǎo)致心肌萎縮，成為折返性心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)。 ARVC中50%的首發(fā)癥狀為SCD，而且常常是劇烈運(yùn)動(dòng)的年輕人。發(fā)生SCD的運(yùn)動(dòng)員中有25%患有該病。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,Brugada綜合征：屬于常染色體顯性遺傳性疾病，為先天性離子通道異常性疾病。臨床上常因VF或多形性VT引起反復(fù)性暈厥，甚至導(dǎo)致SCD。 SCD主要發(fā)生在男性，男女比
8、例為8:1，平均SCD年齡為38歲，60%有家族史 。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,長(zhǎng)QT綜合征：分先天性和后天獲得性兩種，前者常伴有先天性耳聾（Romano-Ward綜合征），后者常見于冠心病、低血鉀、低溫、應(yīng)用抗心律失常藥物等患者。5歲前發(fā)病預(yù)后較差，家族史與預(yù)后關(guān)系密切。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,短QT綜合征：是一種常染色體顯性遺傳的心肌離子通道異常性疾病。以QT明顯縮短（QTc300ms）、胸導(dǎo)T波對(duì)稱性高尖、反復(fù)暈厥、心臟結(jié)構(gòu)無異常為特征。SCD多發(fā)生在睡眠覺醒后，提示兒茶酚胺與心律失常有關(guān)。 短QT綜合征分
9、三種類型： A型：ST段與T波均縮短，同時(shí)有T波高尖； B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯； C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯。,SQTS,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,兒茶酚胺敏感性心律失常：是指由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)的多形性VT，臨床上表現(xiàn)為暈厥、甚至猝死的一種常染色體遺傳性疾病。 首次發(fā)病年齡與病情嚴(yán)重程度有明確關(guān)系，發(fā)病越早，預(yù)后越差。 該病有三個(gè)典型特征： 心律失常的發(fā)生與兒茶酚胺分泌增多有關(guān)； 心律失常發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為典型雙向性室速； 心臟結(jié)構(gòu)無異常。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病
10、 SCD的高危因素 SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,年齡：SCD發(fā)生有兩個(gè)年齡高峰：一個(gè)是出生后至6個(gè)月，稱為“嬰幼兒猝死綜合征”；另一個(gè)是35-80歲期間，此階段發(fā)生SCD多由冠心病所致。 性別：男性明顯高于女性，約為女性的3-4倍。北京地區(qū)冠心病猝死年發(fā)生率男性為10.5/10萬人口，女性為3.16/10萬人口，男性比女性高3.3倍；國(guó)外研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)相似。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,時(shí)辰：SCD最常發(fā)生的時(shí)段是6-12Am，與交感神經(jīng)張力增高有一定關(guān)系。 季節(jié)：冬季發(fā)生率最高，夏季最低，與冠心病發(fā)病規(guī)
11、律相似。 早搏：原有室性早搏者SCD發(fā)生率為無室早的2.7倍；起源于左心室、室性并行心律、LOWN分級(jí)三級(jí)以上、伴有室速發(fā)作或竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯者均為SCD危險(xiǎn)因素。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,吸煙：吸煙可增加血小板的黏附、聚集，降低室顫閾，加快心率，升高血壓，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣以及導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過多。每日吸煙超過20支以上者SCD發(fā)生率是不吸煙者的2.5倍。Framingham研究顯示，持續(xù)吸煙者SCD再次發(fā)生率為27%，而戒煙者為19%，因此，戒煙能夠降低SCD發(fā)生率。 肥胖：Framingham研究顯示，在其他條件近似的情況下，肥胖人群與普通人群相比
12、，SCD發(fā)生率高出近40倍；25-34歲人群重度肥胖患者死亡率高出普通人群13倍，35-44歲重度肥胖患者的死亡率高出普通人群6倍。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,糖尿?。篎ramingham研究顯示，糖尿病是女性患者發(fā)生SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Curb等的研究顯示，無論男性、女性，糖尿病以及糖耐量異常者均會(huì)增加SCD發(fā)生率。 左心室肥厚：Framingham研究顯示左心室肥厚程度與SCD發(fā)生有明顯相關(guān)性；LIFE研究顯示，左心室肥厚是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，降低左心室肥厚能夠降低SCD發(fā)生率。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,劇烈
13、運(yùn)動(dòng)：適度運(yùn)動(dòng)對(duì)人體有益，但劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加SCD發(fā)生率，美國(guó)健康年輕人因劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生SCD的幾率為1/20-25萬/年；經(jīng)過訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員為1/22-45萬/年，說明運(yùn)動(dòng)性SCD與平時(shí)是否鍛煉沒有明確關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病 SCD的高危因素 SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,確切評(píng)估SCD高危人群有時(shí)十分困難，因?yàn)殁赖娘L(fēng)險(xiǎn)在低危和高危之間沒有一個(gè)明確的分界線，SCD中1/3屬于當(dāng)今概念中猝死高危人群，1/3屬于中、低危人群，1/3根本無任何危險(xiǎn)因素。說明目前的SCD危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)體系
14、還有一定缺陷。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,詳細(xì)詢問病史常能提供重要診斷線索，初步判定患者危險(xiǎn)程度，尤其要注意以下幾方面： 是否有提示室速的三大癥狀：心悸、頭暈、暈厥。 是否有器質(zhì)性心臟病的癥狀：如胸痛、呼吸困難。 詳盡的用藥史：包括用藥品種、劑量、時(shí)間等。 有無SCD家族史。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD危險(xiǎn)分層指標(biāo)：分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩個(gè)方面，有創(chuàng)性評(píng)估方法主要指冠脈造影（CAG）和心內(nèi)電生理檢查（EPS），無創(chuàng)性評(píng)估方法包括心臟結(jié)構(gòu)、功能、心電學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)等。,心臟性猝死（sudden cardiac death
15、,SCD）,心臟結(jié)構(gòu) 心臟擴(kuò)大 心肌肥厚 冠脈影像 冠脈CT 冠脈造影 心臟功能 LVEF BNP 心電學(xué)指標(biāo) QRS時(shí)限 QT間期（LQTS or SQTS） T波電交替（TWA） 心室晚電位（VLP） 心率變異性（HRV） 竇性心律震蕩（HRT） 早搏室性心動(dòng)過速（VT） 心內(nèi)電生理檢查（EPS） 其他指標(biāo) CRP,靜息心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠脈CT或冠脈造影： 是評(píng)價(jià)冠心病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)最為可靠的指標(biāo)。LM病變、前三叉病變、彌漫多支病變、不穩(wěn)定斑塊等均為SCD高風(fēng)險(xiǎn)病例。,心臟性猝死（sudden ca
16、rdiac death,SCD）,其他影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖，心肌核磁成像均能提供心臟結(jié)構(gòu)、心肌病理和心臟功能方面的證據(jù)，對(duì)器質(zhì)性心臟病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有一定意義。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心電生理檢查（EPS）： 對(duì)于冠心病患者，EPS主要適用于那些臨床癥狀高度提示VT而無可靠心電學(xué)證據(jù)的患者。主要適用于OMI、持續(xù)性VT、LVEF40%的患者。 對(duì)于心肌病患者，無論是擴(kuò)張性、肥厚性、還是致心律失常性右室心肌病，電生理檢查的價(jià)值均有限。 電生理檢查對(duì)LQTS無益，對(duì)Brugada綜合征危險(xiǎn)分層尚有爭(zhēng)議。,心臟性猝死（sudden cardiac d
17、eath,SCD）,靜息心電圖： QRS寬度：是反映心室內(nèi)和心室間傳道障礙的穩(wěn)定指標(biāo)，重復(fù)性很好，變異度5%。QRS增寬直接造成心室之間收縮不同步， QRS寬度與收縮功能不全呈線性關(guān)系，是心室收縮功能異常的敏感而明確的標(biāo)志。 QT間期：QT間期代表心室動(dòng)作電位時(shí)程，測(cè)量結(jié)果重復(fù)性好，是預(yù)測(cè)心電異常的常用指標(biāo)，因其受心率影響較大，目前常以QTc代表QT間期。QTc440ms（LQTS）或300ms（SQTS）均明顯增加心電不穩(wěn)定性，容易誘發(fā)VT/VF，屬于SCD高?；颊摺?心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter） 心率變異性（HRV）：是指心率隨
18、時(shí)間變化的速率，反映心臟自主神經(jīng)活性及其平衡狀態(tài)。HRV降低說明交感神經(jīng)張力增高，是SCD預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。 QT離散度（QTd）：QT離散度增大，心電不穩(wěn)定性增加，SCD風(fēng)險(xiǎn)增加。 竇性心律震蕩（HRT）：HRT是指在室早發(fā)生后竇性心律下的心率波動(dòng)現(xiàn)象，是心臟自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室早后出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)，它反映了竇房結(jié)雙向變時(shí)功能。HRT異常與SCD有一定關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,信號(hào)平均心電圖（SAECG）：用來描記心室除極后碎裂電位（心室晚電位），反映心電不穩(wěn)定性。對(duì)心梗后惡性心律失常的陽性預(yù)測(cè)值為40-60%，陰性預(yù)測(cè)值為90-95%。 T波電交替（
19、TWA）：TWA對(duì)惡性心律失常和SCD具有可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是肉眼可見的T波電交替發(fā)生率較低，計(jì)算機(jī)檢測(cè)的微伏級(jí)TWA與SCD的關(guān)系得到普遍重視。現(xiàn)在通過Holter技術(shù)即可實(shí)現(xiàn)檢測(cè)TWA。當(dāng)心率110次/分，T波交替幅度1.9微伏，交替比例3，即可認(rèn)定為TWA。TWA是目前唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于臨床的SCD獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：NYHA2級(jí)者年死亡率為5%，其中65%為猝死；NYHA4級(jí)者的年死亡率為21%，其中33%為猝死。由此可見，雖然隨著心功能降低總死亡率增高，但死于可治性快速室性心律失常的患者比例下降，死于泵衰竭比例增
20、大。 運(yùn)動(dòng)后心率下降指數(shù)：一般運(yùn)動(dòng)后30-60s心率會(huì)迅速降低，下降減慢提示迷走神經(jīng)張力下降，此與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。運(yùn)動(dòng)后1分鐘內(nèi)心率下降小于12次/分，和全因死亡率增加顯著相關(guān)，陽性預(yù)測(cè)值為19%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。但將這一指標(biāo)用于SCD危險(xiǎn)分層尚有爭(zhēng)議。 直立傾斜試驗(yàn)：常用于暈厥患者病因診斷，對(duì)于鑒別血管迷走性暈厥和心源性暈厥有一定意義，也常作為SCD危險(xiǎn)分層指標(biāo)之一，但其預(yù)測(cè)意義尚有爭(zhēng)議。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,LVEF： LVEF降低是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是缺血性和非缺血性心臟病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。40%是LVEF預(yù)測(cè)SCD的分界線，但兩者之間呈線性相關(guān)。 BNP：臨床用于心功能評(píng)價(jià)，近年研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病患者預(yù)后具有明確關(guān)系。 CRP：在校正了其他危險(xiǎn)因素后，男性人群中CRP升高者比普通人群SCD危險(xiǎn)性增加2.65倍；嚴(yán)重冠心病猝死患者中，CRP水平均明顯升高，但其預(yù)測(cè)價(jià)值尚不確定。,小結(jié),器質(zhì)性心臟病患者是猝死的高危人群，特別是冠心病和（或）合并嚴(yán)重左心功能不全者。 心律失常尤其室速、室顫是導(dǎo)致SCD的最直接原因。 目前對(duì)于SCD危險(xiǎn)分層的方法和指標(biāo)尚不完善，LVEF、BNP、 TWA、CAG 、MSCT預(yù)測(cè)價(jià)值較大，其余指標(biāo)的意義尚有待進(jìn)一步研究確定。,
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