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1、中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識 （2019版）,簡潔實用適用于初創(chuàng)企業(yè)團隊管理等,中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組中華胃腸外科雜志2019年3月第22卷第3期 劉祖明 主任醫(yī)師 碩士研究生導師,概,況,吻合口漏（anastomotic leakage AL） 發(fā)生率4%15.9%，病死率可高達16%。 隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）手術的推廣、腹會陰聯(lián)合切除手術數(shù)量的減少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微創(chuàng)技術的普及、新輔助治療策略的實施以及器械吻合技術的發(fā)展，使得直腸癌術后吻合口漏持續(xù)成為結直腸外科的熱點問題。中華醫(yī)學會外
2、科學分會結直腸外科學組發(fā)起并組織國內部分結直腸外科專家(60+位)，制定中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019版）。,編審委員會名單 主任委員：張忠濤 副主任委員：顧晉、王振軍、池畔、蘭平 成員（按姓名漢語拼音首字母排序）：池畔（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、崔龍（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、戴勇（山東大學齊魯醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、丁培榮（中山大學腫瘤防治中心）、董明（中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、馮波（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、馮勇（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、傅傳剛（同濟大學附屬東方
3、醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四0醫(yī)院）、顧晉（北京大學腫瘤醫(yī)院，北京大學首鋼醫(yī)院）、韓方海（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姜可偉（北京大學人民醫(yī)院）、蘭平（中山大學附屬第六醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李明（北京大學腫瘤醫(yī)院）、李心翔（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、李永翔（安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、李志霞（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院）、梁小波（山西省腫瘤醫(yī)院）、林國樂（北京協(xié)和醫(yī)院）、林建江（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、林謀斌（
4、同濟大學附屬楊浦醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、劉銅軍（吉林大學第二醫(yī)院）、盧云（青島大學附屬醫(yī)院）、錢群（武漢大學中南醫(yī)院）、申占龍（北京大學人民醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、所劍（吉林大學第一醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院）、汪欣（北京大學第一醫(yī)院）、王屹（北京大學人民醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）、王磊（中山大學附屬第六醫(yī)院）、王西墨（天津市南開醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、王征（華中科技大學附屬湖北協(xié)和醫(yī)院）、王自強（四川大學華西醫(yī)院）、吳小劍（中山大學附屬第六醫(yī)院）、武愛
5、文（北京大學腫瘤醫(yī)院）、肖剛（北京醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、許劍民（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、葉盛威（華中科技大學附屬湖北腫瘤醫(yī)院）、葉穎江（北京大學人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院）、周建平（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、周巖冰（青島大學附屬醫(yī)院）、朱維銘（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）,編委會名單,定義、診斷與分級,相關危險因素,預 防,分級處理原則,目 錄,CONTENTS,一、直腸手術吻合口漏的定義、診斷與分級,（一）定義 2010年，國際
6、直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定義為：在結腸-直腸或結腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內外間室連通（包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫6。（專家贊成率95.45%） 根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時間分為：早期漏（術后30d內）和遲發(fā)漏（術后30d后）7。（專家贊成率65.91%）,一、直腸手術吻合口漏的定義、診斷與分級,（二）直腸吻合口漏的診斷與分級 吻合口漏分級方法并不統(tǒng)一。2010年，ISREC提出了目前國際較為公認的吻合口漏分級方法，將直腸吻合口漏分為三級。
7、,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（一）術前因素 1.性別：男性是術后吻合口漏的獨立危險因素8-15。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導致手術難度大、手術時間長相關。（專家贊成率68.18%） 2.美國麻醉師協(xié)會（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分級：ASA分級與吻合口漏的發(fā)生密切相關。ASA分級或級被認為是吻合口漏的危險因素8-12。（專家贊成率88.64%）ASA分級標準.doc 3.體質指數(shù)（bady mass index，BMI）： 直腸癌術后吻合口漏與高BMI密切相關。 BMI30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)
8、生率14。 （專家贊成率88.64%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,4.術前合并癥： 患者術前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會增加吻合口漏的發(fā)生率8，16。（專家贊成率97.73%） 糖尿病患者的術后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨立危險因素17。對于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進行急診手術時，建議謹慎選擇一期吻合手術16。術前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴重程度，可能直接影響吻合口愈合18。（專家贊成率97.73%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,5.術前腫瘤治療： 對于可能影響吻合口愈合的術前腫瘤治療，包括新輔助治療（長程放化療及短
9、程放療），可能增加直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度，并導致愈合時間的延遲19。（專家贊成率97.73%） 使用抗血管生成的靶向藥物（如貝伐單抗）的轉化治療，是否會影響正常組織微循環(huán)，從而影響吻合口愈合，仍有爭議20-21。（專家贊成率75.00%）,6.吸煙和飲酒： 吸煙和飲酒被認為是吻合口漏的高危因素22。 吸煙相關的微血管疾病可能影響結直腸的血供，導致吻 合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關，術后易發(fā)生 心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口 漏的可能機制。（專家贊成率56.82%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,7.術前藥物使用： 長期應用糖皮質激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制
10、藥物，可能增加吻合口漏風險23-24。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術期應慎重使用該類藥物25-27。（專家贊成率100%） 8.腫瘤狀況： 腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內手術操作的困難也增加。（專家贊成率56.82%） 研究顯示，腫瘤直徑5cm，吻合口漏的發(fā)生率 增加4倍28。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,9.機械性腸道準備和抗生素的使用： 機械性腸道準備和抗生素的使用與吻合口漏發(fā)生的關系仍有爭論29-30。近年來研究認為，機械性腸道準備聯(lián)合術前口服非
11、腸道吸收性抗生素，可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率31-32。（專家贊成率56.82%,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（二）術中因素,1.手術方式及入路： 直腸癌的手術方式及入路，應根據(jù)術者經驗、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定33-35。眾多臨床研究及薈萃分析結果顯示，不同的吻合方式（端端吻合、端側吻合等）對于發(fā)生吻合口漏的影響無差別（專家贊成率75.00%）；腹腔鏡手術與開腹手術吻合口漏發(fā)生率無顯著差異36-37。（專家贊成率86.36%） TME是中低位直腸癌的金標準術式，由于TME手術完全切除直腸系膜，且在低位離斷直腸后實施消化道重建，因此，TME手術比非TME手術的吻合口漏
12、發(fā)生率更高1。經肛全直腸系膜切除術（transanal TME，taTME）是近年來新發(fā)展起來的術式，歐洲結直腸疾病學會（European Society ofColoproctology， ESCP）協(xié)作組發(fā)布的一項國際多中心臨床分析結果顯示， taTME術后吻合口漏的發(fā)生風險高于腹腔鏡輔助TME手術 （P=0.02）38。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,2.吻合口與肛緣距離： 吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離5cm可將吻合口漏發(fā)生風險提高8倍余22，39-40。多因素分析顯示，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素41。（專家贊成率9
13、3.18%） 3.預防性腸造口： 預防性造口對吻合口漏發(fā)生率的影響存在爭議42-46。預防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術率以及吻合口漏相關的病死率。（專家贊成率93.18%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,4.術中出血量與圍手術期輸血量： 術中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關性9，28-29。此外，圍手術期輸血400ml被認為是吻合口漏的高危因素28。（專家贊成率52.27%） 5.切斷直腸使用閉合器數(shù)目： 腹腔鏡手術中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目3個可將吻合口漏的發(fā)生風險提高1.42倍；釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導致吻合口漏發(fā)生率增加2
14、8，34，47-49。（專家贊成率93.18%）,6.其他： 保留左結腸動脈，對吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍然存在爭議28-34，50-51。（專家贊成率56.82%） 有文獻表明，側方淋巴結清掃會增加術后吻合口漏發(fā)生率28，52。（專家贊成率34.09%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（三）術后因素,術后因素對吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對患者全身狀態(tài)調整改善情況方面。即使術前已經糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經歷手術麻醉打擊后，術后仍應密切觀察患者的上述各項指標。術后應用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛是否會增加吻合口漏的發(fā)生率，尚缺乏證據(jù)。（專家贊成
15、率47.73%） 術后吻合口出血被認為是吻合口漏發(fā)生的危險因素，但臨床上往往并不能區(qū)別是吻合口漏導致了出血，還是吻合口出血繼發(fā)了吻合口漏。術后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術后吻合口漏的發(fā)生相關53。（專家贊成率84.09%） 術后關注心肺功能，避免因心肺因素導致的低氧血癥也是 保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,（一）術前預防 積極糾正術前高危因素，對于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風險的患者要在術前積極改善全身狀況54-56；術前可進行機械性腸道準備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素31-32。（專家贊成率56.82%）,（二）術中預防
16、1. 預防性造口：預防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術后吻合口漏導致的嚴重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導致的二次手術。 中低位直腸癌手術施行預防性造口的手術指征尚有爭議，對于如下情況可考慮施行預防性造口術： （1）全身情況較差者； （2）術前存在腸梗阻； （3）存在吻合口漏的高危因素。 預防性造口是一個降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴重程度、以及 再手術風險的選擇。 （依情況做預防性造口，專家贊成率79.55%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,2. 吻合口血供： 吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術中應仔細判斷邊緣動脈避
17、免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應用術中熒光顯影（吲哚菁綠）技術協(xié)助判斷60。另外，盡管存在爭議，諸多研究認為，術中保留左結腸動脈（leftcolic artery，LCA）可以改善乙狀結腸遠端的血供61-62。尤其對老年患者，考慮存在動脈硬化等因素時，保留LCA可能是有益的選擇。（專家贊成率56.82%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,3. 吻合口張力： 吻合后的乙狀結腸應該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認為，亞洲人的乙狀結腸相對較長，手術中不必要常規(guī)游離結腸脾曲。但無論是否游離結腸脾曲，都應該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術中以
18、下情況時應考慮游離結腸脾曲：（1）吻合位置低：超低位吻合、結腸-肛管吻合時，乙狀結腸在盆腔內有“橋樣懸空”表現(xiàn)；（2）乙狀結腸系膜粘連嚴重，或游離后遠端血供欠佳，被迫切除更多腸管；（3）乙狀結腸系膜肥厚偏短等；（4）考慮行結腸儲袋吻合的情況下。（專家贊成率93.18%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,4. 吻合器選擇：應根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號。多數(shù)研究認為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無相關性40，49。橫斷腫瘤遠端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.51.8mm的高度，盡量避免使用超過2個切割閉合器。（專家贊成率93.18%） 5. 引流： 盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流
19、并不能降低吻合口漏的發(fā)生33，63-64。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏39。一般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。（常規(guī)推薦盆腔引流，專家贊成率100%） 預置肛管引流：其作用尚存在爭議，但諸多研究支持預置肛管在 預防直腸癌術后吻合口漏的作用65-69；或降低C級漏的發(fā)生率 65-67，70-72。（依情況做預置肛管引流，專家贊成率52.27%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,6. 吻合質量檢測： 吻合口檢測通常應該采用盆腔注水，經肛門注氣的充氣試驗進行測漏。研究表明，術中腸鏡檢查有助于判斷吻合口質量、吻合口有無出血、吻合口血運
20、情況等。內鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率73。（依情況做吻合口檢測，專家贊成率45.45%） 吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率存在爭議74-75。中低位直腸癌手術多采用雙吻合器吻合法，吻合口側方形成兩個交角（“狗耳朵區(qū)”）， 此處的縫釘相互交叉，結構薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位75。如果操作方便，適當加固縫合是可取的。（依情況做吻合口縫合加固， 專家贊成率54.55%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,四、直腸癌術后吻合口漏的分級處理原則,外科醫(yī)生應該在遵循基本治療原則的同時，根據(jù)不同等級的吻合口漏，在營養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎上，嚴密觀察病情變化，采取個體化治療策略。對
21、于接受新輔助放療以及術后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預措施。 A級漏的臨床處理對策： 無需特殊外科干預，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強有力的抗感染治療。（專家贊成率95.45%）,B級漏的內鏡或介入治療指征： 對于吻合口漏較小的患者，可以經過介入途徑向盆腔與肛門置管進行雙向灌洗、負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內鏡下治療，使用覆膜支架對漏口進行封閉76-77。但是，對于距離肛門1cm者，覆膜支架難以達到促進愈合目的。對考慮愈合時間較長、或者治療無效的B級吻合口漏患者，應積極考慮外科手術干預。（專家贊成率77.27%） C級漏的外科干預： 有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的患者，首選的治療應該是手術，建議盡早行近端腸管的造口手術或拆除吻合口而實行永久性結腸造口，術中充 分沖洗，盡可能清除腹腔內污染物，同時充分引流78-80。 （專家贊成率100%）,四、直腸癌術后吻合口漏的分級處理原則,謝謝聆聽 歡迎交流,
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