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1、腦梗塞病人的護理查房,神經內科 2015.02,查房內容,1 腦梗塞的概述及分類 2 腦梗塞的病因、臨床表現、治療 3 腦梗塞病人的護理查體 4 腦梗塞的護理診斷及護理措施 5 康復指導 6 出院宣教,腦梗塞： 又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見，占60%90,一、腦梗塞的概述,二、腦梗塞的分型,1.全前循環(huán)梗死,2.部分前循環(huán)梗死,3.后循環(huán)梗死,4.腔隙性腦梗死,腦梗塞的治療,Brain protection treatment,early thrombolysis,調整血壓,Hyperbari
2、c oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高壓氧艙治療,Control brain edema,防止腦水腫,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治療,腦保護治療,早期溶栓,病史介紹,現病史： 801床，女，73歲，住院號，因“左側肢體乏力1天”于2015-02-07平車入院，當時頭顱CT：兩側基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿??；4.帕金森氏綜合征。中醫(yī)診斷：中風-中經絡（氣虛血瘀證）。入院時患者神志模糊，嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反
3、應靈敏，GCS評分3+1+5=9分，尾骶部見3*2.5cm二期壓瘡，中間見40%皮膚破損，部分結痂，兩側小陰唇各見一0.5cm*0.5cm血腫；肛周皮膚發(fā)紅，小便失禁外用尿不濕。壓瘡評分9分，跌倒評分6分,病史介紹,現病史： 面部少華，精神倦怠，言語不能，左肢體萎廢不用。舌淡紫，苔薄白，質潤，脈弦細。左側肢體無自主活動，右側肢體見自主活動，肌力3級以上，四肢肌張力均稍增高，雙側腱反射對稱（+），左側巴氏征（+），克氏征（-）。入院測腋溫364、心率88次分、呼吸22次分，血壓140 100Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l,病史介紹,既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，
4、注射諾和靈控制血糖，既往診斷為“帕金森氏綜合征”，口服美多芭及森福羅控制。否認肺結核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預防接種隨社會。否認外傷及輸血史。 過敏史：否認青霉素等藥物及食物過敏史。生于常熟，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認吸煙、飲酒史。 家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均體健否認有相關家族性遺傳病史。 心理：患者為醫(yī)保病人，由家屬及護工陪伴，能夠配合治療,病史介紹,實驗室檢查異常指標： 血電解質示： 鉀1.85mmol/L CL (3.5-5.1 mmol/L ) 鈉136.6mmol/L (137-145 mmol/L) 氯85.9mmol/L (98-107mmol/L) 血
5、糖11.1mmol/L (3.8-6.1 mmol/L) 血常規(guī)示： 白細胞計數14.9109/L (4.0-10.0 109/L) 血小板計數351109/L (100-300109/L) 中性粒細胞百分比80.4% (50-70% ) 頭顱CT：兩側基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變,病史介紹,治療 入院后遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心電監(jiān)護，予氣墊床、翻身枕使用保護全身皮膚； 控制血壓、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、補液，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經，維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。 予靜脈補鉀及口服補鉀治療。 監(jiān)測空腹及餐后兩小時血糖，監(jiān)測血壓神志瞳孔q4h。 精蛋白生物合成
6、人胰島素14uqd，16uqn,病史介紹,2-8復查血鉀2.23mmol/ ，測餐后兩小時血糖19.0 mmol/L，遵醫(yī)囑予 正規(guī)胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫(yī)囑予保留導尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發(fā)紅，結痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用 。 2-9 6:00神志轉清 ，GCS評分4+4+6=14分 復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復正常。 2-11 患者神志清，遵醫(yī)囑停病重，心電監(jiān)護，吸氧 早餐后測血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U 皮下注射。今日請針灸科會診，予針刺治
7、療促進肢體康復 。 2-12 患者夜眠差，約四小時，今日予奧氮平改善睡眠,病史介紹,患者現入院第10天，神志清，精神可，反應減慢，言語緩慢，左側肢體活動欠利 ，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏 ，GCS評分：4+5+6=15分 ，雙眼球活動可，伸舌不合作，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側腱反射對稱（+），左側巴氏征（+），克氏征（-）。壓瘡評分11分，跌倒評分6分,病史介紹,患者大便每日一次，質軟；保留導尿在位通暢，尿液黃色澄清，每日引出約1500ml；食納可，今日中午進食餛飩約一兩；夜眠可，約6-7h。體溫（腋溫）近五天維持在36.036.7之間；BP
8、：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮膚部。患者現心理相對平穩(wěn)，可配合治療。 目前治療上繼續(xù)予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，補液醒腦開竅，抑酸護膜、保肝，控制血糖對癥治療,體格檢查,測T 36.6C（腋溫），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。 患者神志清，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無破損，鼻中隔無彎曲?？谇火つね暾?，口腔清潔無異味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，質潤，脈弦細 ，外耳道清潔。頸軟，無抵抗感，氣管居中。雙側胸廓對稱無畸形，呼吸平穩(wěn)，1
9、8次/分。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分， 左側肢體肌力0-1級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側腱反射對稱（+），左側巴氏征（+），克氏征（-）。保留導尿中，引流尿液清，尾骶部見二期壓瘡，予翻身枕使用，潰瘍貼保護中,護理診斷,1腦組織灌注異常 2有再梗塞的可能 3皮膚完整性受損 4有感染的可能 5營養(yǎng)失調 6電解質紊亂 7生活自理缺如 8知識缺乏,提出護理診斷和護理措施,一、 護理問題：腦組織灌注異常與腦梗塞有關 預期目標：患者生
10、命體征平穩(wěn)，出入量平衡。 護理措施： 1、監(jiān)測神志瞳孔、生命體征的變化，發(fā) 現異常及時匯 2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。 3、遵醫(yī)囑準確應用脫水劑、觀察出入量等。 4、保持大便通暢，避免引起顱內高壓的因素。 效果評價：患者目前生命體征平穩(wěn)，出入量平衡,提出護理診斷和護理措施,二、 護理問題：有再梗塞的可能與腦梗塞有關 預期目標：患者未再梗塞。 護理措施： 1、囑患者臥床休息至少46周，提供安靜舒適的環(huán)境，避免噪音強光等不良刺激 2、監(jiān)測患者的生命體征，神志瞳孔，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。 3、指導患者有效咳嗽，保持大便通暢，防止腹壓增加。 效果評價：目前患者未再次梗塞,提出護
11、理診斷和護理措施,三、護理問題：皮膚完整性受損 與年老體弱長期臥床有關 預期目標：患者住院期間原有褥瘡修復未有新的褥瘡 護理措施： 1臥氣墊床 2改變體位，翻身q2h 3局部減壓 4促進局部血液循環(huán)，早晚溫水擦浴，尾骶部皮膚予3M減壓膜保護 5每次更換體位時注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位 6鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質和水分，加強營養(yǎng)治療 護理評價：未有新的褥瘡出現，原有褥瘡干燥結痂,提出護理診斷和護理措施,四護理問題：有感染的可能與年老體弱，留置導尿管有關 預期目標：未有感染發(fā)生 護理措施： 1保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分 2嚴格執(zhí)行無菌操作，做好相應的隔離工作 3導尿袋維持低引流狀
12、態(tài)，防止返流 4限制探視人數，限制任何有感染的人探視 5做好基礎護理，觀察尿液顏色，性狀，量，每周更換集尿帶 6密切觀察體溫的變化，異常及時復測 護理評價：患者體溫正常,提出護理診斷和護理措施,五護理問題： 營養(yǎng)失調與體內胰島素不足飲食不當有關 預期目標： 患者蛋白水平恢復正常 護理措施： 1制定合理的飲食計劃 2講解合理飲食與疾病治療的關系，按時按量進餐 3遵醫(yī)囑使用胰島素不可隨意增減 4保持口腔的濕潤清潔，增進食欲 護理評價：蛋白水平正常,提出護理診斷和護理措施,六、護理問題：電解質紊亂 與進食減少有關 預期目標：電解質紊恢復正常 護理措施： 1嚴密觀察意識的變化，有無表情淡漠嗜睡 2遵醫(yī)
13、囑用藥，補充電解質 3定時抽取血生化標本 4鼓勵患者主動進食，保證患者營養(yǎng)的供給 5心理護理，向患者家屬解釋反復抽血的目地 護理評價： 2-9復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復正常,提出護理診斷和護理措施,七護理問題：生活自理缺如與偏癱有關 預期目標：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要 護理措施： 1協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助 2物品放在易拿處，放在病人健側 3進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動 效果評價：患者日常需要得到滿足,提出護理診斷和護理措施,八護理問題：知識缺乏與病
14、人文化程度及社會背景有關 預期目標：患者對疾病及其治療護理措施有一定的了解與掌握。 護理措施： 1、向患者及家屬介紹疾病的相關知識，使患者對疾病有一定的了解。 2、做好健康宣教工作，講解內容通俗易懂。 3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵患者及家屬參加本科室的業(yè)務講座。 效果評價：患者及家屬對疾病的治療及護理有所了解,腦梗塞飲食禁忌,肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸,忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品,忌嗜煙、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高熱量食物,健康指導,腦梗塞病人如何開展康復鍛煉,腦梗塞患者如何開展康復鍛煉,1、主動活動
15、,2、被動活動,6、語言的康復訓練,5、日常生活訓練,3、保持良姿位,4、步行訓練,康復訓練,盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等,1、主動活動,被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。 1.可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動； 2.也可在無痛范圍內做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍,2、被動活動,所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位,3、保持良姿位,當患側負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，
16、糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作,4、步行訓練,本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱,4、步行訓練,根據ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人,5、日常生活訓練,首先教會患者及家屬運用數字(110)和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓練,6、語言的康復訓練,健康指導,半身不遂 1.觀察患側肢體的感覺、肌力、肌張力、關節(jié)活動度和肢體活動的變化。 2.加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身12次，按摩骨隆突處和經常受
17、壓部位，促進血液循環(huán)預防壓瘡發(fā)生等。 3.協助康復醫(yī)師進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒,健康指導,一）生活起居 1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。 2.指導患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，勿努掙。 3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。 （二）飲食指導 中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據病情予禁食或鼻飼喂服，以補充足夠的水分及富有營養(yǎng)的流質，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。 （三）情志調理
18、1.關心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導。 2.解除患者因突然得病而產生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。 3.鼓勵家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。 4.鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認知，增強治療信心,思考,1.低鉀血癥的臨床表現及補鉀原則？ 肌無力：最早的臨床表現，四肢呼吸軀干 消化道功能障礙：胃腸道蠕動緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等 心臟功能異常：主要為傳導阻滯和節(jié)律異常。 代謝性堿中毒，反常性酸性尿。 補鉀原則：盡量口服補鉀，不能口服可經靜脈滴注；禁止靜脈推注鉀，導致心跳驟停；見尿補鉀；限鉀，可補充氯化鉀3-6g/d控制補鉀濃度40mmol/L（氯化鉀3g/L）控制補鉀速度： 20mmol/h,思考,2.此患者的壓瘡為幾期壓瘡？具體表現及預防措施有哪些？ 期壓瘡，傷口特點,期壓瘡,38,真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰,期壓瘡,處理方案： 完全減壓， 如有水皰，剪開皰皮充分引流， 生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚， 滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋,THANK YOU
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