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腦梗塞病人的護理查房ppt課件

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腦梗塞病人的護理查房ppt課件

腦梗塞病人的護理查房,神經(jīng)內(nèi)科 2015.02,查房內(nèi)容,1 腦梗塞的概述及分類 2 腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療 3 腦梗塞病人的護理查體 4 腦梗塞的護理診斷及護理措施 5 康復(fù)指導(dǎo) 6 出院宣教,腦梗塞: 又稱缺血性腦卒中,是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見,占60%90,一、腦梗塞的概述,二、腦梗塞的分型,1.全前循環(huán)梗死,2.部分前循環(huán)梗死,3.后循環(huán)梗死,4.腔隙性腦梗死,腦梗塞的治療,Brain protection treatment,early thrombolysis,調(diào)整血壓,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高壓氧艙治療,Control brain edema,防止腦水腫,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治療,腦保護治療,早期溶栓,病史介紹,現(xiàn)病史: 801床,女,73歲,住院號,因“左側(cè)肢體乏力1天”于2015-02-07平車入院,當(dāng)時頭顱CT:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞,老年腦改變。西醫(yī)診斷:1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿病;4.帕金森氏綜合征。中醫(yī)診斷:中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)(氣虛血瘀證)。入院時患者神志模糊,嗜睡狀,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.0mm,對光反應(yīng)靈敏,GCS評分3+1+5=9分,尾骶部見3*2.5cm二期壓瘡,中間見40%皮膚破損,部分結(jié)痂,兩側(cè)小陰唇各見一0.5cm*0.5cm血腫;肛周皮膚發(fā)紅,小便失禁外用尿不濕。壓瘡評分9分,跌倒評分6分,病史介紹,現(xiàn)病史: 面部少華,精神倦怠,言語不能,左肢體萎廢不用。舌淡紫,苔薄白,質(zhì)潤,脈弦細(xì)。左側(cè)肢體無自主活動,右側(cè)肢體見自主活動,肌力3級以上,四肢肌張力均稍增高,雙側(cè)腱反射對稱(+),左側(cè)巴氏征(+),克氏征(-)。入院測腋溫364、心率88次分、呼吸22次分,血壓140 100Hg,SPO298%,血糖5.1mmol/l,病史介紹,既往史:有高血壓、糖尿病史多年,自服藥物控制血壓,注射諾和靈控制血糖,既往診斷為“帕金森氏綜合征”,口服美多芭及森福羅控制。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種隨社會。否認(rèn)外傷及輸血史。 過敏史:否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。生于常熟,否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史,否認(rèn)吸煙、飲酒史。 家族史:患者已婚已育,育有1子1女,子女及配偶均體健否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。 心理:患者為醫(yī)保病人,由家屬及護工陪伴,能夠配合治療,病史介紹,實驗室檢查異常指標(biāo): 血電解質(zhì)示: 鉀1.85mmol/L CL (3.5-5.1 mmol/L ) 鈉136.6mmol/L (137-145 mmol/L) 氯85.9mmol/L (98-107mmol/L) 血糖11.1mmol/L (3.8-6.1 mmol/L) 血常規(guī)示: 白細(xì)胞計數(shù)14.9109/L (4.0-10.0 109/L) 血小板計數(shù)351109/L (100-300109/L) 中性粒細(xì)胞百分比80.4% (50-70% ) 頭顱CT:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞,老年腦改變,病史介紹,治療 入院后遵醫(yī)囑予一級護理,低鹽低脂糖尿病飲食,病重,鼻塞吸氧3L/分,心電監(jiān)護,予氣墊床、翻身枕使用保護全身皮膚; 控制血壓、血糖,抗血小板聚集、降脂固斑、補液,改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。 予靜脈補鉀及口服補鉀治療。 監(jiān)測空腹及餐后兩小時血糖,監(jiān)測血壓神志瞳孔q4h。 精蛋白生物合成人胰島素14uqd,16uqn,病史介紹,2-8復(fù)查血鉀2.23mmol/ ,測餐后兩小時血糖19.0 mmol/L,遵醫(yī)囑予 正規(guī)胰島素4u皮下注射,患者小便失禁,遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿引出600ml黃色澄清尿液。14:00患者皮膚仍發(fā)紅,結(jié)痂予3M聚酯泡沫敷料外用,肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用 。 2-9 6:00神志轉(zhuǎn)清 ,GCS評分4+4+6=14分 復(fù)查鉀3.72mmol/L,鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復(fù)正常。 2-11 患者神志清,遵醫(yī)囑停病重,心電監(jiān)護,吸氧 早餐后測血糖21.0mmol/L,予精蛋白生物合成人胰島素針4U 皮下注射。今日請針灸科會診,予針刺治療促進肢體康復(fù) 。 2-12 患者夜眠差,約四小時,今日予奧氮平改善睡眠,病史介紹,患者現(xiàn)入院第10天,神志清,精神可,反應(yīng)減慢,言語緩慢,左側(cè)肢體活動欠利 ,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.0mm,對光反應(yīng)靈敏 ,GCS評分:4+5+6=15分 ,雙眼球活動可,伸舌不合作,左側(cè)肢體肌力3級,右側(cè)肢體肌力4級,四肢肌張力稍增高,雙側(cè)腱反射對稱(+),左側(cè)巴氏征(+),克氏征(-)。壓瘡評分11分,跌倒評分6分,病史介紹,患者大便每日一次,質(zhì)軟;保留導(dǎo)尿在位通暢,尿液黃色澄清,每日引出約1500ml;食納可,今日中午進食餛飩約一兩;夜眠可,約6-7h。體溫(腋溫)近五天維持在36.036.7之間;BP:120-150/70-80mmHg;P:80-110次/分;R15-25次/分。尾底部皮膚部。患者現(xiàn)心理相對平穩(wěn),可配合治療。 目前治療上繼續(xù)予一級護理,低鹽低脂糖尿病飲食,補液醒腦開竅,抑酸護膜、保肝,控制血糖對癥治療,體格檢查,測T 36.6C(腋溫),P:90次/分,R:16次/分,BP:121/61mmHg。 患者神志清,頭顱無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.0mm,對光反應(yīng)靈敏,GCS評分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無破損,鼻中隔無彎曲。口腔黏膜完整,口腔清潔無異味,伸不合作,舌淡紫,苔薄白,質(zhì)潤,脈弦細(xì) ,外耳道清潔。頸軟,無抵抗感,氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱無畸形,呼吸平穩(wěn),18次/分。雙肺叩診呈清音,聽診呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫,心界不大,心率80次/分,律齊,無雜音。腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,未及異常包塊,肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分, 左側(cè)肢體肌力0-1級,右側(cè)肢體肌力4級,四肢肌張力稍增高,雙側(cè)腱反射對稱(+),左側(cè)巴氏征(+),克氏征(-)。保留導(dǎo)尿中,引流尿液清,尾骶部見二期壓瘡,予翻身枕使用,潰瘍貼保護中,護理診斷,1腦組織灌注異常 2有再梗塞的可能 3皮膚完整性受損 4有感染的可能 5營養(yǎng)失調(diào) 6電解質(zhì)紊亂 7生活自理缺如 8知識缺乏,提出護理診斷和護理措施,一、 護理問題:腦組織灌注異常與腦梗塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者生命體征平穩(wěn),出入量平衡。 護理措施: 1、監(jiān)測神志瞳孔、生命體征的變化,發(fā) 現(xiàn)異常及時匯 2、臥床休息,予鼻塞吸氧3L/分,增加腦部供氧。 3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、觀察出入量等。 4、保持大便通暢,避免引起顱內(nèi)高壓的因素。 效果評價:患者目前生命體征平穩(wěn),出入量平衡,提出護理診斷和護理措施,二、 護理問題:有再梗塞的可能與腦梗塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者未再梗塞。 護理措施: 1、囑患者臥床休息至少46周,提供安靜舒適的環(huán)境,避免噪音強光等不良刺激 2、監(jiān)測患者的生命體征,神志瞳孔,如有異常及時匯報醫(yī)生處理。 3、指導(dǎo)患者有效咳嗽,保持大便通暢,防止腹壓增加。 效果評價:目前患者未再次梗塞,提出護理診斷和護理措施,三、護理問題:皮膚完整性受損 與年老體弱長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者住院期間原有褥瘡修復(fù)未有新的褥瘡 護理措施: 1臥氣墊床 2改變體位,翻身q2h 3局部減壓 4促進局部血液循環(huán),早晚溫水擦浴,尾骶部皮膚予3M減壓膜保護 5每次更換體位時注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位 6鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分,加強營養(yǎng)治療 護理評價:未有新的褥瘡出現(xiàn),原有褥瘡干燥結(jié)痂,提出護理診斷和護理措施,四護理問題:有感染的可能與年老體弱,留置導(dǎo)尿管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):未有感染發(fā)生 護理措施: 1保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2次,每次15-30分 2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,做好相應(yīng)的隔離工作 3導(dǎo)尿袋維持低引流狀態(tài),防止返流 4限制探視人數(shù),限制任何有感染的人探視 5做好基礎(chǔ)護理,觀察尿液顏色,性狀,量,每周更換集尿帶 6密切觀察體溫的變化,異常及時復(fù)測 護理評價:患者體溫正常,提出護理診斷和護理措施,五護理問題: 營養(yǎng)失調(diào)與體內(nèi)胰島素不足飲食不當(dāng)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 患者蛋白水平恢復(fù)正常 護理措施: 1制定合理的飲食計劃 2講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,按時按量進餐 3遵醫(yī)囑使用胰島素不可隨意增減 4保持口腔的濕潤清潔,增進食欲 護理評價:蛋白水平正常,提出護理診斷和護理措施,六、護理問題:電解質(zhì)紊亂 與進食減少有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):電解質(zhì)紊恢復(fù)正常 護理措施: 1嚴(yán)密觀察意識的變化,有無表情淡漠嗜睡 2遵醫(yī)囑用藥,補充電解質(zhì) 3定時抽取血生化標(biāo)本 4鼓勵患者主動進食,保證患者營養(yǎng)的供給 5心理護理,向患者家屬解釋反復(fù)抽血的目地 護理評價: 2-9復(fù)查鉀3.72mmol/L,鈉136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢復(fù)正常,提出護理診斷和護理措施,七護理問題:生活自理缺如與偏癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):病人臥床期間感到舒適,滿足生活需要 護理措施: 1協(xié)助病人完成自理活動,鼓勵病人尋求幫助 2物品放在易拿處,放在病人健側(cè) 3進行良肢位擺放,經(jīng)常觀察并及時予以糾正,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉,如伸屈、抬肢等被動運動 效果評價:患者日常需要得到滿足,提出護理診斷和護理措施,八護理問題:知識缺乏與病人文化程度及社會背景有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者對疾病及其治療護理措施有一定的了解與掌握。 護理措施: 1、向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識,使患者對疾病有一定的了解。 2、做好健康宣教工作,講解內(nèi)容通俗易懂。 3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄,鼓勵患者及家屬參加本科室的業(yè)務(wù)講座。 效果評價:患者及家屬對疾病的治療及護理有所了解,腦梗塞飲食禁忌,肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸;充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸,忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品,忌嗜煙、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高熱量食物,健康指導(dǎo),腦梗塞病人如何開展康復(fù)鍛煉,腦梗塞患者如何開展康復(fù)鍛煉,1、主動活動,2、被動活動,6、語言的康復(fù)訓(xùn)練,5、日常生活訓(xùn)練,3、保持良姿位,4、步行訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練,盡量讓患者做主動運動,肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用??勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動,如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等,1、主動活動,被動活動的動作應(yīng)輕柔,以免引起疼痛或加劇疼痛。 1.可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動; 2.也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后,腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等,以保持患肢的關(guān)節(jié)正?;顒臃秶?2、被動活動,所謂良姿位即抗痙攣的良好體位,患者除進行康復(fù)治療訓(xùn)練外,其余時間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位,3、保持良姿位,當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后,進行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實用步行訓(xùn)練,糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作,4、步行訓(xùn)練,本著助于運動到抗阻運動的訓(xùn)練程序,促進癱側(cè)肌力恢復(fù),力爭達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對稱,4、步行訓(xùn)練,根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法,一般采取“替代護理”的方法來照料病人,5、日常生活訓(xùn)練,首先教會患者及家屬運用數(shù)字(110)和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形,讓其仔細(xì)觀察每一個音的口形變化,糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓(xùn)練,6、語言的康復(fù)訓(xùn)練,健康指導(dǎo),半身不遂 1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。 2.加強對患者的安全保護,如床邊上床擋,防止墜床摔傷,每日用溫水擦拭全身12次,按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位,促進血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。 3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進行良肢位擺放,經(jīng)常觀察并及時予以糾正,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉,如伸屈、抬肢等被動運動,注意患肢保暖防寒,健康指導(dǎo),一)生活起居 1.病室宜安靜,整潔,光線柔和,避免噪聲、強光等一切不良刺激。 2.指導(dǎo)患者起居有常,慎避外邪,保持大便通暢,養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,勿努掙。 3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教,增強患者及家屬的防范意識。 (二)飲食指導(dǎo) 中臟腑昏迷或吞咽困難者,根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服,以補充足夠的水分及富有營養(yǎng)的流質(zhì),如米湯、勻漿膳、混合奶等,飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。 (三)情志調(diào)理 1.關(guān)心尊重患者,多與患者溝通,了解其心理狀態(tài),及時予以心理疏導(dǎo)。 2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒:可采用釋放、宣泄法,使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。 3.鼓勵家屬多陪伴患者,親朋好友多探視,多給予情感支持。 4.鼓勵病友間相互交流治療體會,提高認(rèn)知,增強治療信心,思考,1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及補鉀原則? 肌無力:最早的臨床表現(xiàn),四肢呼吸軀干 消化道功能障礙:胃腸道蠕動緩慢,有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等 心臟功能異常:主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。 代謝性堿中毒,反常性酸性尿。 補鉀原則:盡量口服補鉀,不能口服可經(jīng)靜脈滴注;禁止靜脈推注鉀,導(dǎo)致心跳驟停;見尿補鉀;限鉀,可補充氯化鉀3-6g/d控制補鉀濃度40mmol/L(氯化鉀3g/L)控制補鉀速度: 20mmol/h,思考,2.此患者的壓瘡為幾期壓瘡?具體表現(xiàn)及預(yù)防措施有哪些? 期壓瘡,傷口特點,期壓瘡,38,真皮層部分缺損,表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍,傷口床呈粉紅色,沒有腐肉或瘀腫(瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷)。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰,期壓瘡,處理方案: 完全減壓, 如有水皰,剪開皰皮充分引流, 生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面,蘸干傷口周圍皮膚, 滲出液較少時,使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口;如果滲出液較多,則使用泡沫敷料覆蓋,THANK YOU

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