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1、膀胱癌診斷治療指南,意義與目的,膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一 有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定 有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較 提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益,Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究匯總 5-10年，臨床論文的結(jié)果分析,制定原則,關(guān)于內(nèi)容,1、 前言 2、 流行病學(xué)和病因?qū)W 3、 組織病理學(xué) 4、 診斷 5、 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療 6、 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療 7、 尿流改道 8、 放療與化療 9、 生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪 10、膀胱非尿路上皮癌,關(guān)于概念,表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤(rùn)腫瘤（Non-Muscle-
2、Invasive） 移行細(xì)胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium,前 言,引用文獻(xiàn)約 342條 其中國(guó)內(nèi)41條，占12.0,流行病與病因?qū)W,流行病學(xué) 發(fā)病率、死亡率、自然病程 2002年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率 男3.8/10萬(wàn)，女1.4/10萬(wàn) 男性:居全身腫瘤第8位 女性:居全身腫瘤第12位 病因與致病危險(xiǎn)因素 職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物(芳香胺類)、遺傳、基因,引用文獻(xiàn)較多,組織病理學(xué)分級(jí),組織病理學(xué)分期,UICC 2002 TNM,推 薦 意 見 膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002 第6版 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。 2. 膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的
3、WHO分級(jí) 法比WHO 1973分級(jí)法更合理之前，可以 同時(shí)使用WHO 1973和WHO 2004分級(jí)法,組織病理學(xué)分期,診 斷,早期檢測(cè)與癥狀 體格檢查 影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、 尿細(xì)胞學(xué) 其它標(biāo)記物： NMP22、端粒酶、 膀胱鏡/活檢 診斷性電切 熒光膀胱鏡,推 薦 意 見 1膀胱腫瘤患者需詢問(wèn)病史，做體格檢查、尿常 規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。 2對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病 理活檢或診斷性TUR。 3對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘 膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。 4對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇 盆腔CT/MRI、骨掃描,診 斷,治
4、 療,非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療 肌層浸潤(rùn)性腫瘤的治療 尿流改道,非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療,危險(xiǎn)因素 手術(shù) TUR（基底肌層活檢） 再次（T1腫瘤？） 激光、光動(dòng)力 輔助治療灌注,根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組： 低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路 上皮癌）、直徑3cm等,灌注治療,化療 即刻（強(qiáng)調(diào)） 單次（低危） 早期（概念） 維持 免疫 BCG 劑量、療程、副反應(yīng)、適應(yīng)癥？ 其它免疫調(diào)節(jié)劑 高危腫瘤的灌注 復(fù)發(fā)、Tis、T1G3,所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療,推 薦 意 見 1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。 2. 對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱
5、癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。 3. 對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治 療。 4. 對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療 （至少維持1年）。 5膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn) 展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱 灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù),灌 注 治 療,肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療,根治性膀胱切除 適應(yīng)癥： 浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)） 尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式,肌層浸潤(rùn)腫瘤
6、的治療,保留膀胱手術(shù) TUR： T2a？ 部分切除 無(wú)手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等） 強(qiáng)調(diào)輔助治療,推 薦 意 見 1對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。 2可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。 3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì) 選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪,肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療,尿流改道,不可控尿流改道 可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式 正位（原位）膀胱,按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式,推 薦 意 見 泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者
7、充分溝通，取得一致 意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎 功能、提高患者生活質(zhì)量。 2. 不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。 3. 原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。 4. 原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺 尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者 術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查,尿 流 改 道,化 療,新輔助化療 術(shù)后輔助化療 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動(dòng)脈導(dǎo)管化療 化療方案：MVAC，GC,放 療,根治性放療 輔助性放療 姑息性放療,推 薦 意 見 1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。 2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。 3化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療
8、方案，MVAC 方案和GC方案為一線化療方案。 4化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代 方式，但療效次于根治性手術(shù)。 5聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性， 但應(yīng)密切隨訪,放 療,生活質(zhì)量,生活質(zhì)量測(cè)定表 非浸潤(rùn)腫瘤 灌注的影響 浸潤(rùn)性腫瘤 根治術(shù)后改道,預(yù)后與隨訪,非浸潤(rùn)腫瘤隨訪膀胱鏡 預(yù)后 EORTC表,表3,Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a
9、combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477,推 薦 意 見 1所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù) 后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。 2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至5年。 3高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第 三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。 4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個(gè)體的預(yù)后因素決定,非肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪,推 薦 意 見 1根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身
10、隨訪。 2隨訪間隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。 3隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、 胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹 膜后等）。對(duì)于pT3期腫瘤患者可選擇每半 年進(jìn)行1次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像 學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存 在。 4尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān) 并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā) 性腫瘤等幾方面進(jìn)行,肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪,非移行上皮（尿路上皮）腫瘤,鱗癌： 非血吸蟲性、血吸蟲性 腺癌： 非臍尿管、臍尿管、轉(zhuǎn)移性 未分化癌（小細(xì)胞癌） 混合細(xì)胞癌,推 薦 意 見 1膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性 膀胱切除術(shù)。 2高分級(jí)、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療 可改善預(yù)后。 3膀胱臍尿管腺癌可選擇擴(kuò)大性膀胱部分切除 術(shù)，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術(shù)后可選 擇輔助放療或/和化療。 4病理分期為T3/T4期膀胱小細(xì)胞癌可選擇術(shù) 后輔助化療,非移行上皮（尿路上皮）腫瘤,謝謝
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