《糖尿病規(guī)范管理》PPT課件.ppt

,糖尿病的管理,糖尿病防控策略,糖尿病流行現(xiàn)狀,糖尿病綜合防治,目 錄,糖尿病非藥物治療,糖尿病流行現(xiàn)狀,全球慢性病形勢,據(jù)WHO估計(jì)，2005年，全球有5800萬人死亡，慢性病是導(dǎo)致死亡與傷殘的主要原因。 如果不采取積極的行動，WHO預(yù)計(jì)，在20052015的10年里，慢性病導(dǎo)致的死亡將增長17%，全球?qū)⒂?.88億人死于慢性病。,Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001,糖尿病海嘯，肆虐全球,中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū)。,2000年，2010年糖尿病患者人數(shù)（百萬）及增長百分比（）,亞太地區(qū)糖尿病人群擴(kuò)增迅速,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平逐步提高、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式轉(zhuǎn)變，糖尿病已經(jīng)成為繼心血管病變、腫瘤之后第三大嚴(yán)重威脅我國人民健康的慢性病。 最新調(diào)查顯示，中國糖尿病人數(shù)已接近1億。,我國糖尿病患病率逐年攀升,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2) 中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,我國糖尿病發(fā)病趨勢,據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的估算： 我國每年有新發(fā)糖尿病患者125萬人， 每天有新發(fā)糖尿病患者3400人， 每小時有新發(fā)糖尿病患者143人。 糖尿病已經(jīng)成為我國一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。,我國糖尿病分布特點(diǎn),我國的糖尿病患病率基本上呈現(xiàn)“北高南低，東高西低”的特征；糖尿病患病率高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系：城市高于縣鎮(zhèn)，富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)。 糖尿病的患病率隨年齡的增加逐漸升高，并有發(fā)病年輕化的趨勢。 農(nóng)村糖尿病患病人數(shù)增長迅速，與城市患病人數(shù)相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超過城市。,中國糖尿病患病率隨年齡增長而增高,不同年齡階段的患病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中國糖尿病患病率城鄉(xiāng)患病率比較,糖尿病的危害,糖尿病危害巨大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病并發(fā)癥對患者的健康和生命構(gòu)成威脅，可導(dǎo)致殘廢和早亡。 我國糖尿病患者有慢性并發(fā)癥者相當(dāng)普遍，患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平；其中合并有高血壓、心腦血管病、眼及腎病變者各占1/3左右，有神經(jīng)病變者占半數(shù)以上。 中國糖尿病防治指南,糖尿病的危害,糖尿病已成為繼心腦血管、腫瘤之后的第三號殺手 沉默的殺手,一年，全球新增600萬患者；300萬人死于糖尿??！,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）“爭取聯(lián)合國通過糖尿病決議”運(yùn)動,我國糖尿病防治現(xiàn)狀（一）,目前我國專業(yè)糖尿病防治機(jī)構(gòu)、人員和設(shè)備等資源不足，無法與日益增長的糖尿病患者人數(shù)相適應(yīng)。 我國從事內(nèi)分泌、糖尿病專業(yè)工作的專業(yè)醫(yī)師少，多數(shù)市級醫(yī)院或市級醫(yī)院以下沒有這個專業(yè)，醫(yī)生具備的內(nèi)分泌和糖尿病知識不足，導(dǎo)致我國整體糖尿病診治率相對較低。 統(tǒng)計(jì)表明，我國僅有約500家大型醫(yī)院能夠提供專業(yè)的糖尿病防治服務(wù)，全國糖尿病專科醫(yī)生僅1萬多名。 與日本相比，我國從事糖尿病專業(yè)工作的醫(yī)師不足日本的1/10，而糖尿病患者比日本多5倍。,我國糖尿病防治現(xiàn)狀（二）,糖尿病作為一種全身慢性進(jìn)行性疾病，雖然診斷靠醫(yī)生，但管理主要靠患者自己。 我國大多數(shù)糖尿病患者得病后不進(jìn)行病情監(jiān)測和治療，直到出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥才就醫(yī)。 導(dǎo)致我國糖尿病與發(fā)達(dá)國家相比，發(fā)現(xiàn)的晚，出現(xiàn)并發(fā)癥早。,我國糖尿病防治現(xiàn)狀（三）,我國糖尿病治療混亂，不科學(xué)。一些醫(yī)生利用患者的無知，用不切實(shí)際的口號招攬病人，使患者不但遭受經(jīng)濟(jì)損失，而且延誤病情。 許多公眾和患者對糖尿病防治認(rèn)識不足，在糖尿病方面存在誤區(qū)：如治療不及時、用藥選擇和時機(jī)不當(dāng)、頻繁換藥、單純依賴藥物，忽視飲食、運(yùn)動等生活調(diào)節(jié)、對胰島素在糖尿病治療中作用缺乏足夠的正確認(rèn)識。,我國糖尿病防治現(xiàn)狀（四）,我國糖尿病發(fā)病率逐年增加，患病人數(shù)不斷增多， 呈現(xiàn)“一高三低”的特點(diǎn)。,高發(fā)病率,低知曉率,低治療率,低控制率,糖尿病防控現(xiàn)狀基層患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,越是不發(fā)達(dá)的地區(qū)，糖尿病治療成本占人均收入的比例越高,糖尿病控制現(xiàn)狀基層醫(yī)療水平偏低,不明確糖尿病流行病學(xué)和病因,不能準(zhǔn)確做出糖尿病診斷,不了解糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥控制知識,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會秘書長郭曉蕙教授在“2010國際糖尿病教育管理論壇”上發(fā)布的對基層醫(yī)生調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：,糖尿病控制現(xiàn)狀基層的主要問題,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重,醫(yī)療水平偏低,基層 問題,主要存在問題,我國糖尿病防治面臨挑戰(zhàn),一、患者數(shù)量多，糖尿病前期人數(shù)更多 二、糖尿病發(fā)病年輕化和老齡化“雙重壓力”，導(dǎo)致糖尿病流行日益嚴(yán)重 三、危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，高危人群數(shù)量驚人 四、糖尿病“三率” 很低，并發(fā)癥發(fā)生率高 五、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，勞動力損失嚴(yán)重,糖尿病防控策略與措施,糖尿病病因?qū)W研究表明，糖尿病與生活方式密切相關(guān)，這使糖尿病的預(yù)防和控制成為可能。,糖尿病的防控策略,權(quán)威機(jī)構(gòu)對遏制糖尿病流行的共識 WHO、WDF（世界糖尿病基金會） 、ADA（美國糖尿病協(xié)會 ）等認(rèn)為：只有預(yù)防和干預(yù)才有可能減少，并逐步從根本上遏止糖尿病的發(fā)生與發(fā)展,研究及實(shí)踐已證明：至少80%的心臟病、中 風(fēng)和糖尿病是可以預(yù)防的,糖尿病的防控策略,WHO的慢病防治策略 1.通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。 2.綜合控制多種危險(xiǎn)因素，促進(jìn)降低慢性病的共同危險(xiǎn)因素： 膳食不平衡、身體活動不足、吸煙。 3.整合三級預(yù)防，結(jié)合全人群策略和高危個體策略，才能有效控制慢性病。 4.通過健康促進(jìn)、多部門、多學(xué)科密切協(xié)作，來控制慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素。,糖尿病的防控策略,預(yù)防發(fā)生,早期識別,盡早治療,規(guī)范治療,健 康,疾病,疾 病,處于 低危險(xiǎn) 狀態(tài),進(jìn)入 疾病危險(xiǎn)狀態(tài),發(fā)生 早期 改變,出現(xiàn) 臨床 癥狀,出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡,糖尿病的自然史,控制糖尿病的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié),糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 1.預(yù)防為主，防治結(jié)合 預(yù)防是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略,糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 2.以維持健康體重、促進(jìn)身體活動為重點(diǎn),開展健康教育和健康生活方式促進(jìn)行動，提高大眾糖尿病防治知識知曉率和行為改變率 措施 形成工作機(jī)制：政府主導(dǎo)、全社會參與、專業(yè)隊(duì)伍支撐、多部門和多學(xué)科協(xié)作 啟動行動和干預(yù)項(xiàng)目： 如：糖尿病防治健康教育行動計(jì)劃 社區(qū)健康促進(jìn)行動等，-“全民健康生活方式行動” 、 “全民體育鍛煉”、“肥胖有害健康”,糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 3. 重點(diǎn)開展高危人群和糖尿病前期人群強(qiáng)化生活方式干預(yù)，預(yù)防發(fā)病 措施 高危人群是重點(diǎn)干預(yù)對象 干預(yù)內(nèi)容：合理膳食，增加身體鍛煉，減輕和保持健康體重 DM前期人群的干預(yù)最為迫切 干預(yù)環(huán)節(jié)： 人群識別-在重點(diǎn)人群中篩查糖尿病前期患者 強(qiáng)化干預(yù)-膳食控制和經(jīng)常性中等強(qiáng)度身體鍛煉，必要時藥物干預(yù),糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 4.主動發(fā)現(xiàn)和早期識別糖尿病患者 在高危人群和重點(diǎn)人群中篩查糖尿病，識別病人，提高診斷率，為早期治療提供條件 措施-早期識別三種方式： 通過健康教育，促進(jìn)高危人群主動檢測血糖 重點(diǎn)人群中篩查 根據(jù)資源狀況, 確定重點(diǎn)人群、篩查方法和篩查頻度 提供機(jī)會性篩查 對就診診療的高危人群和高血壓、高血脂、高血糖和冠心病是等病患者，提供血糖檢測,糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 5. 規(guī)范治療糖尿病患者 （1）確定目標(biāo)，明確內(nèi)容,四個內(nèi)容 健康教育、生活方式調(diào)整血糖監(jiān)測、藥物治療,五個目標(biāo) 控制血糖、降壓、調(diào)脂 肥胖者減體重、抗血小板,糖尿病的防控策略,我國的糖尿病防治策略和措施 5. 規(guī)范治療糖尿病患者 （2）通過嚴(yán)格代謝控制和有效治療，并發(fā)癥篩查和盡早治療,預(yù)防、延緩并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量 （3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、多機(jī)構(gòu)協(xié)作 （4）提供患者自我管理支持：,糖尿病的防控策略,五駕馬車：健康教育與心理診療 合理膳食 適量運(yùn)動 合理用藥 病情監(jiān)測 改變生活方式是治療的基石，是治療方案的重要組成部分,糖尿病的防治已經(jīng)逐漸成熟并規(guī)范化,糖尿病非藥物治療,針對糖尿病患者及高危個體存在的可改變危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的監(jiān)控措施。 目的：幫助患者建立良好的生活方式 內(nèi)容：保持良好的心理狀態(tài)、飲食控制、運(yùn)動治療 、血糖監(jiān)測、 控制體重、支持性的環(huán)境 地位：與藥物治療同等重要,糖尿病非藥物治療,非藥物治療糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先或與藥物治療同時進(jìn)行。 要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要個體化、具體化。 針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒。 定期隨訪患者，對其生活方式的變化進(jìn)行檢測和督促，以提高干預(yù)的效果。,糖尿病非藥物治療原則,“5A”方法:世界衛(wèi)生組織 評價（Access） 建議（Advice） 認(rèn)同（Agree） 支持（Arrange）,糖尿病非藥物治療方法與步驟,評價：評價患者及高危個體的生活方式，了解其行為、知識和態(tài)度狀況，確定患者及危險(xiǎn)個體最主要的危險(xiǎn)因素。 內(nèi)容： 病情：血糖血壓急慢性并發(fā)癥 個體行為狀況：飲食（熱量及其來源比例酒精）、體力活動、體重控制（BMI,腰圍）、吸煙情況（量，種類，習(xí)慣及對戒煙的態(tài)度）、精神因素 其他相關(guān)疾病及癥狀：高血壓、心血管疾病 支持性環(huán)境狀況：家庭、社區(qū)等,糖尿病非藥物治療方法與步驟,建議：根據(jù)患者和高位個體的危險(xiǎn)因素狀況，提出有針對性的非藥物治療建議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)同等重要。 內(nèi)容： 緩解精神壓力 膳食治療 運(yùn)動治療 控制體重 自我監(jiān)測 戒煙 休閑,糖尿病非藥物治療方法與步驟,充滿自信向糖尿病挑戰(zhàn) 糖尿病是可以治療的疾病,雖然糖尿病目前不能根治，但是通過合理治療可以使血糖長期穩(wěn)定，糖尿病患者可以像正常人一樣的愉快生活！ 鼓勵患者和高危個體參加各種活動來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。,心理支持與緩解壓力,像正常人一樣生活,象正常人一樣工作,結(jié)婚生育,長壽,調(diào)整心理狀態(tài),憤怒,恐懼,失落,自信,爭取社會和家庭的關(guān)心支持,飲食治療目的和原則,目的 通過飲食治療，配合運(yùn)動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍；滿足生理需要；有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；通過合理的飲食改善整體的健康狀況 原則 1.合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜 2.平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理、清淡的食物 3.提倡少食多餐，定時定量進(jìn)餐,糖尿病飲食治療,膳食治療的六步驟計(jì)算法,前提：記錄患者的基礎(chǔ)信息 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，評價體型 評價每公斤的體重?zé)崃?計(jì)算理想體重總熱量和總份數(shù) 計(jì)算營養(yǎng)分配份數(shù) 計(jì)算各類食物的分配份數(shù) 計(jì)算熱量參數(shù)分配份數(shù),制定合理的總熱量,以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量（成人：達(dá)到并維持理想體重 兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要） BMI（體質(zhì)指數(shù)）=體重/身高2（Kg/m2） 輕體重：BMI18.5 健康體重：18.5=BMI24 超重：24=BMI28 肥胖：28=BMI,平衡膳食,食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件 任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過 多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全 應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、 肉蛋類和油脂類,*食物交換份,52,堅(jiān)持定時定量進(jìn)餐，提倡少食多餐,少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖 建議每日至少3餐，注射胰島素者45餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生 定時定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動時間保持一致，使血糖不會波動太大,飲食治療的誤區(qū),單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對病情控制越有利 咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制攝入 多吃食物只要加大口服降糖藥劑量就可以使血糖正常 飲食控制已非常嚴(yán)格，吃點(diǎn)零食充饑沒有關(guān)系 少吃一頓就不用再吃藥 采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了 植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油攝入 膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細(xì)糧,成功的飲食治療,平衡飲食、運(yùn)動及藥物治療相結(jié)合 始終如一地控制總熱能 使患者盡其所能享受生活的樂趣 與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人愛好相吻合，便于長期堅(jiān)持 醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家屬攜手共進(jìn),運(yùn)動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥： 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿?。?體重超重的2型糖尿病最佳適應(yīng)癥； 穩(wěn)定期的1型糖尿??； 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。 禁忌癥： 合并各種急性感染及合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。,糖尿病運(yùn)動治療,運(yùn)動前應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行一次全面體檢 原則：持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上 量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動，注意安全性 有氧運(yùn)動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的 全身運(yùn)動 注意事項(xiàng)：鼓勵結(jié)伴運(yùn)動；讓患者選擇自己喜愛的運(yùn)動方式；并把運(yùn)動時間安排在較為方便的時候；制定切實(shí)可行的運(yùn)動計(jì)劃。,糖尿病運(yùn)動治療,血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次天） 糖化血紅蛋白（HbA1c） ：每3月1次 尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球 體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測 血脂/血黏 ：首診必查，1次/每年，此次高下次再測 肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù) 學(xué)會血糖、血壓、尿酮體自我監(jiān)測的方法,糖尿病監(jiān)測,認(rèn)同：提高患者的參與度，與患者共同制定個體化切實(shí)可行的目的和健康改善行動計(jì)劃，為患者提供感興趣的活動形式，提高患者的依從性和可行性。 內(nèi)容： 了解患者喜歡的活動形式與預(yù)定目標(biāo) 幫助患者制定一個符合患者意愿的目標(biāo),糖尿病非藥物治療方法與步驟,支持：創(chuàng)造社區(qū)支持性的環(huán)境并為患者提供保健指導(dǎo) 內(nèi)容： 了解患者到達(dá)目標(biāo)最大困難（知識/態(tài)度/信念/技能/行為） 了解患者克服困難所采取過的措施，及其效果，是否堅(jiān)持及需要改進(jìn)的地方 為患者制定切實(shí)可行的干預(yù)計(jì)劃，尊重實(shí)際情況和患者的選擇 為患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)提供咨詢指導(dǎo)及支持性的環(huán)境,糖尿病非藥物治療方法與步驟,計(jì)劃：制定具體的實(shí)施計(jì)劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知、門診隨訪等方式指導(dǎo)患者采取非藥物治療的各項(xiàng)措施，并隨訪管理。 內(nèi)容： 提醒下次隨訪時間 了解患者在干預(yù)期間膳食體力活動體重控制煙酒控制等執(zhí)行情況 了解患者利用社區(qū)資源的情況 隨時調(diào)整和改進(jìn)個體干預(yù)方式,糖尿病非藥物治療方法與步驟,糖尿病的社區(qū)綜合防治,關(guān)口前移控制危險(xiǎn)因素為本的策略 重心下移堅(jiān)持以社區(qū)為平臺的策略 防治結(jié)合的策略：健康管理與疾病管理 多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略 人人參與策略：充分調(diào)動個人參與和行動的積極性,個人風(fēng)險(xiǎn)評估,人群健康分級與分類,健康教育 與健康促進(jìn),群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù) 個體干預(yù)：行為改善與危險(xiǎn)因素控制,一般人群,高危人群,糖尿病患者,社區(qū)人群健康檔案 慢性病相關(guān)信息,技 術(shù) 路 線 圖,規(guī)范化管理,人群健康管理流程圖,健康教育,規(guī)范化管理,健康指導(dǎo),社區(qū)人群健康教育,目的 宣傳防治知識，引導(dǎo)社會關(guān)注糖尿病防治，提高社區(qū)人群自我保健意識和早診早治意識 倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群糖尿病防治知識和技能，降低人群危險(xiǎn)因素水平 方式 可采取多種形式，如媒體宣傳、小區(qū)宣傳、健康教育講座。 內(nèi)容 糖尿病是可防可治的；肥胖可增加患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重可以減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)常性身體活動可以減少患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。,核心知識,（1）什么是糖尿病 （2）為什么我的血糖會升高 （3）糖尿病有哪幾種類型 （4）哪些人容易患糖尿病 （5）糖尿病人可能有哪些癥狀 （6）糖尿病的診斷必須依靠血糖測定 （7）糖尿病有哪些急性和慢性并發(fā)癥 （8）如何治療糖尿病 ,身體力行，預(yù)防糖尿病,做到7個步驟，你就可以預(yù)防糖尿病 步驟1：多運(yùn)動 步驟2：正確選擇食物 步驟3：保持健康體重 步驟4：確定能達(dá)到的目標(biāo) 步驟5：記錄進(jìn)度 步驟6：尋求幫助 步驟7：保持下去,高危人群健康指導(dǎo),識 別 具有一項(xiàng)以上下列條件者 糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病家族史 肥胖或超重 妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒 有高血壓和（或）心腦血管病變 有高密度脂蛋白膽固醇降低和（或）高甘油三酯血癥 年齡45歲以上且常年不參加體力活動 目 的 通過健康生活行為指導(dǎo)，增強(qiáng)高危人群的健康信念；提高識別、消除或減輕自身危險(xiǎn)因素的知識和技能；提高及早發(fā)現(xiàn)糖尿病的知識和技能。,發(fā)現(xiàn)高危人群的渠道 健康體檢；健康檔案；人群主動檢測；高危人群篩查；機(jī)會性發(fā)現(xiàn) 健康教育方式 健康宣傳：同社區(qū)人群健康教育，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素評價和危險(xiǎn)因素識別、評估和糖尿病早期癥狀的識別 群體干預(yù)： 俱樂部、活動小組等形式 個體的健康指導(dǎo)： 利用社區(qū)門診、家庭訪視等，提供咨詢和指導(dǎo),高危人群健康指導(dǎo),健康教育內(nèi)容 糖尿病防治核心知識： 同社區(qū)人群健康教育 告知高危人群采取的預(yù)防措施 教會相關(guān)技能 預(yù)防措施 （1）計(jì)算得病風(fēng)險(xiǎn) （2）超重或肥胖的人要減輕體重 （3）多做活動 （4）合理膳食 （5）記錄進(jìn)度 （6）持之以恒,高危人群健康指導(dǎo),73,社區(qū)糖尿病患者規(guī)范化管理流程,來源：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)，糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,糖尿病患者的自我管理,自我管理是指在專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性的保健任務(wù)，在自我管理技能支持下進(jìn)行自我保健，是針對慢性病的治療和管理方法。 一、樹立信心（糖尿病可防可治） 二、評估患者的能力，制定自我管理計(jì)劃 三、教會患者自我管理的技能（使其了解糖尿病相關(guān)知識，學(xué)會自我監(jiān)測病情） 四、構(gòu)建患者自我管理需要的支持性體系（如激發(fā)患者中心角色作用，協(xié)助家庭成員發(fā)揮提醒、情感支持等作用，提供必要的支持）,糖尿病隨訪管理,目 的 評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖維持穩(wěn)定的目標(biāo)水平 有效控制血糖血壓血脂等相關(guān)指標(biāo)的水平，預(yù)防或延緩并發(fā)癥 堅(jiān)持血糖血壓血脂并發(fā)癥及相關(guān)辦法疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使患者可以得到有效的治療和連續(xù)的照顧，并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),糖尿病隨訪管理,原 則 個體化 綜合性 參與性 及時性 連續(xù)性,方 式 門診隨訪 家庭隨訪 電話隨訪 集體隨訪,糖尿病隨訪管理,內(nèi) 容 了解病情，評估治療情況 非藥物治療（了解行為改變情況，調(diào)整方案教會技能） 藥物治療（了解藥物服用情況，評價效果，并根據(jù)需要調(diào)整方案） 監(jiān)測檢查指標(biāo) 健康教育 自我管理技能指導(dǎo),規(guī)范化管理追求的目標(biāo),管理“ 三率” 管理達(dá)標(biāo)率 并發(fā)癥檢查率 雙向轉(zhuǎn)診率,效果“三率” 控制率 并發(fā)癥發(fā)生率 滿意率,謝謝！,