圍手術(shù)期處理ppt課件

Management of Perioperative Period,圍手術(shù)期處理,圍手術(shù)期 從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。 術(shù)前準(zhǔn)備 采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)。 術(shù)后處理 采取綜合治療措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康。,2,3,PREOPERATIVE PREPARATION,4,根據(jù)手術(shù)時限性的手術(shù)分類,急癥手術(shù)：Urgent surgery 需在最短時間內(nèi)完成必要準(zhǔn)備后迅速實施手術(shù) 脾破裂、動脈瘤破裂出血 擇期手術(shù)：Elective surgery 充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)，手術(shù)早晚不影響療效 一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù) 限期手術(shù)：Semi-elective surgery 盡可能短術(shù)前準(zhǔn)備，延誤時機(jī)影響治療效果 惡性腫瘤根治術(shù),5,6,7,術(shù)前準(zhǔn)備,8,心理準(zhǔn)備,恐懼、焦慮、顧慮，嚴(yán)重者導(dǎo)致精神障礙 溝通病情及診治情況 必需手術(shù)的原因 手術(shù)的方法 手術(shù)前后可能面臨的危機(jī) 不了解恐懼了解配合治療 填寫知情同意書,9,心理準(zhǔn)備,掌握病人對手術(shù)的認(rèn)識和耐受能力，有針對性的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 年齡、性別、受教育程度、職業(yè)背景、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險狀況 患者及家屬對疾病預(yù)后的認(rèn)知，預(yù)期值 溝通的技巧,10,術(shù)前談話,嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī) 準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義 全面：包括各種情況、結(jié)果、措施 負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心 信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù) 理解：認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險 一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間 分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握,11,生理準(zhǔn)備,適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉 輸血和補液 預(yù)防感染 熱量、蛋白質(zhì)和維生素 胃腸道準(zhǔn)備 其他,12,生理準(zhǔn)備,預(yù)防感染 及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶 病人在手術(shù)前不與患感染者接觸 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則 手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷 預(yù)防性抗生素使用,13,預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)； 操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)； 開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 涉及大血管的手術(shù)； 癌腫手術(shù)； 需要置入人工制品的手術(shù)； 器官移植術(shù),14,生理準(zhǔn)備,胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前8-12h禁食，4h禁飲，胃腸減壓 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)-2d流質(zhì)飲食 幽門梗阻，3鹽水洗胃 對一般性手術(shù)，酌情肥皂水灌腸,15,生理準(zhǔn)備,胃腸道準(zhǔn)備：結(jié)直腸手術(shù) 有梗阻的應(yīng)禁食；無梗阻的術(shù)前12天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食 術(shù)前1d晚、手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗 石蠟油、甘露醇等瀉劑的應(yīng)用 術(shù)前2-3d口服腸道抑菌藥物 補充維生素K1,16,術(shù)前準(zhǔn)備,17,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良、低蛋白血癥降低手術(shù)耐受性，影響愈合，易感染 體重下降20%，應(yīng)盡量術(shù)前糾正 血漿白蛋白30g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白0.15g/L，術(shù)前應(yīng)營養(yǎng)支持,18,腦血管病,圍手術(shù)期腦卒中（一般1%，心臟手術(shù)25），多因原發(fā)低血壓、房顫的心源性栓塞所致 危險因素：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病及吸煙等 腦卒中病史者需6周后手術(shù)，擇期手術(shù)最少推遲2周 預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素,19,心血管病,高血壓 繼續(xù)服藥 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作處理 血壓過高者(180/100mmHg)，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應(yīng)降壓處理 對于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。,20,心血管病,心臟疾病 輔助檢查：EKG（心電圖）、運動平板試驗、Holter監(jiān)測（ 24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）、心臟彩超、冠脈造影、胸片、心肌酶譜 Goldman 指數(shù)，量化心源性死亡的危險性和危及生命的并發(fā)癥。,21,Goldman 指數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率： 05分，1%； 612分，7%； 1325分，13%（死亡率2%）； 26分，78%（死亡率56%）,22,肺功能障礙,危險因素：COPD、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染 尤其是有肺病史或擬行肺、食管或縱隔腫瘤手術(shù)者，評估測肺功能。 術(shù)前X線透視或拍片 PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26.0kPa(45mmHg) FEV1 50% 纖支鏡檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng),23,肺功能障礙,禁煙2周，（6周以上最好） 呼吸功能訓(xùn)練 急性呼吸道感染，推遲至愈后12周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉 阻塞性呼吸道疾病，支氣管擴(kuò)張藥，喘息發(fā)作時，應(yīng)推遲手術(shù)。,24,肝功能障礙,25,Child肝功能分級,改善營養(yǎng)、輸注血液制品、補充維生素、 使用利尿劑控制腹水。,腎疾病,ARF的危險因素 術(shù)前BUN/Cr 充血性心力衰竭 老年 術(shù)中低血壓 夾閉腹主動脈 膿毒癥 腎毒性藥物,26,腎疾病,腎功能 尿液常規(guī) 血電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 尿素氮 、 肌酐 尿比重 尿培養(yǎng)+藥敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超,27,腎疾病,術(shù)前最大限度改善腎功能 輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù) 重度損害病人需在計劃手術(shù)24h內(nèi)進(jìn)行有效透析療法處理后實施手術(shù),28,腎疾病,慎重選擇腎毒性藥物 氨基甙類抗菌素、非甾體抗炎藥、麻醉劑 及時糾正腎前原因，補充鈉、水,29,糖尿病,整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升50 影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，伴發(fā)無癥狀冠脈疾病 術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥（心血管、腎疾病）和血糖控制情況,30,糖尿病,術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6-11.2 mmol/L）狀態(tài)為適宜 僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊處理。 術(shù)前一天晚上停用口服降糖藥物；長效降糖藥物（氯磺丙脲）術(shù)前2-3日停服。 平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，手術(shù)日晨停用胰島素 術(shù)中術(shù)后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平給予胰島素：切記避免低血糖,31,糖尿病,伴有酮癥酸中毒的急診手術(shù)患者盡可能糾正 酸中毒 血容量不足 電解質(zhì)失衡（特別是低血鉀）,32,凝血障礙,PT，APTT，PLT 病史，體格檢查，家族史 使用藥物 阿司匹林、非甾體抗炎藥 降脂藥（可能導(dǎo)致VitK缺乏） 抗凝治療,33,凝血障礙,術(shù)前7天停用阿司匹林 術(shù)前2-3天停用非甾體類抗炎藥 術(shù)前10天停用抗血小板藥（噻氯匹啶，氯吡格雷） PLT5109 / L，輸血小板 大手術(shù)、涉及血管部位： 7.5109 / L 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)： 10109 / L 脾亢、ITP 血小板功能障礙：彌凝，冷沉淀,34,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,圍手術(shù)期靜脈血栓形成的高危因素 大于40歲，肥胖，血栓病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，麻醉時間長，血液學(xué)異常(抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征) 肺動脈栓塞 預(yù)防 預(yù)防性使用低分子量肝素或口服華法令 間斷氣袋加壓下肢 高危病人聯(lián)合應(yīng)用多種方法,35,急癥手術(shù)準(zhǔn)備,根據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術(shù)條件。 邊搶救、邊準(zhǔn)備 搶救的同時進(jìn)行手術(shù)，不應(yīng)強調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽誤手術(shù),36,術(shù)前會診、術(shù)前討論,手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度 有法律的重要性時 治療意見有分歧 手術(shù)危險性大 病人存在其他?？萍膊』虍惓?術(shù)前常規(guī)麻醉科會診,37,術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié),溝通技巧 文字記錄 簽名合法性,38,39,POSTOPERATIVE MANAGEMENT,40,41,常規(guī)處理,術(shù)后醫(yī)囑 監(jiān)測 靜脈輸液 足量的靜脈輸液至恢復(fù)飲食，注意成分及量 腸梗阻、腸壞死、腸穿孔術(shù)后24h內(nèi)補給較多晶體 注意輸液量，避免肺水腫、充血性心衰 引流管,42,體位,先依據(jù)麻醉需要決定體位： 全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12h,43,體位,全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12h后、硬外麻醉、局部麻醉，根據(jù)手術(shù)安置臥式 顱腦：頭高腳低斜坡臥位 頸胸手術(shù):高半坐臥位 腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位 休克病人：平臥位或下肢抬高20,頭抬高5 肥胖病人：側(cè)臥位,44,各種不適的處理,疼痛 疼痛副作用： 肺膨脹不全、靜脈血栓、高血壓及心腦血管意外 常用鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、哌替啶、芬太尼 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵,45,各種不適的處理,呃逆 神經(jīng)中樞或膈肌直接刺激所致 壓眶反應(yīng)、CO2吸入、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜或解痙藥物 上腹部手術(shù)后頑固性呃逆：吻合口或殘端漏致膈下感染、積液的可能 X線、CT、超聲檢查,46,各種不適的處理,惡心、嘔吐 麻醉反應(yīng) 顱內(nèi)壓增高 糖尿病酸中毒 尿毒癥 低鉀、低鈉 胃癱、腸梗阻,47,胃腸道,麻醉、手術(shù)對小腸蠕動影響較小，胃蠕動次之，右結(jié)腸48h，左結(jié)腸72h 胃腸道術(shù)后，腸道功能恢復(fù)23天 顯著腸梗阻、胃擴(kuò)張、神志欠清者：胃腸減壓 胃、腸造口導(dǎo)管 重力引流、負(fù)壓引流 營養(yǎng)管的啟用 造口管的拔出：術(shù)后3周,48,胃腸道,非腹部手術(shù)飲食的恢復(fù) 腹部手術(shù)飲食的恢復(fù) 胃腸道手術(shù)一般禁食24-48h后，胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣排便后可以進(jìn)流食 5-6d 進(jìn)半流食 7-9d 進(jìn)普食,49,活動,原則：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動。 活動量逐漸增加。 優(yōu)點：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù) 休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動,50,縫線拆除,切口部位、局部血運、患者年齡及健康狀況決定拆線時間。 年老、營養(yǎng)不良病人、電刀切口可延遲,51,縫線拆除,初期完全縫合切口，拆線時記錄愈合情況 切口分類 類切口：清潔切口 類切口：可能污染切口 類切口：污染切口 切口愈合分級 甲級愈合 乙級愈合：炎癥反應(yīng)但未化膿 丙級愈合：切口化膿 記錄格式： /甲， /乙,52,PREVENTION AND CURE OF POSTOPERATIVE COMPLICATION,術(shù)后并發(fā)癥,postoperative complications 術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的紊亂、或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥總稱。 各種手術(shù)后共有 與手術(shù)方式相關(guān),54,55,術(shù)后出血,原因 術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙 預(yù)防 改善凝血機(jī)制；手術(shù)時務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前認(rèn)真檢查術(shù)野 治療 再次手術(shù)止血,56,術(shù)后出血,手術(shù)切口出血：敷料血染 空腔臟器出血 胃腸道：嘔血與黑便 泌尿生殖道：血尿 體腔內(nèi)出血 腹腔出血隱蔽不易發(fā)現(xiàn) 胸腔術(shù)后血性引流超過100ml/h,57,術(shù)后出血征象,病人煩躁 無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快 血壓下降、休克 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O) 每小時尿量少于25ml 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者 血紅蛋白降低，紅細(xì)胞壓積變化,58,術(shù)后發(fā)熱,術(shù)后24小時內(nèi)，多由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)所致。 術(shù)后3-6天發(fā)熱，警惕感染可能。 分析發(fā)熱原因，明確診斷并作相應(yīng)治療。,59,術(shù)后發(fā)熱,60,術(shù)后低體溫,麻醉藥阻斷體溫調(diào)節(jié)，手術(shù)散熱，大量輸注低溫液體和庫存血液。 明顯低體溫可引起：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功能失常致凝血障礙。 重在監(jiān)測、預(yù)防。,61,術(shù)后肺膨脹不全,上腹部手術(shù)，發(fā)生率25% 老年、肥胖、吸煙、呼吸系統(tǒng)疾病 48-72hrs內(nèi)發(fā)熱、呼吸、心率增快 胸部查體改變 血氣分析：PO2下降，PCO2升高 胸片改變 繼發(fā)感染時，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增加,62,肺膨脹不全,叩擊背、胸部，鼓勵咳嗽和深呼吸 經(jīng)鼻氣管吸引分泌物 霧化吸入 支氣管鏡吸引,63,術(shù)后肺炎,易患因素：肺膨脹不全，異物吸入，大量分泌物，長期輔助呼吸 氣管插管損害纖毛轉(zhuǎn)運功能，給氧，肺水腫，應(yīng)用皮質(zhì)激素等影響肺泡巨噬細(xì)胞活性 術(shù)后死亡約半數(shù)直接或者間接與之有關(guān) 半數(shù)術(shù)后肺炎系G- 桿菌,64,肺脂肪栓塞,90%的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。 脂肪栓塞綜合征 創(chuàng)傷或者術(shù)后12-72h 神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部、上臂出現(xiàn)瘀斑 痰和尿液中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變 立即呼氣末正壓通氣、利尿,65,術(shù)后腹腔膿腫和腹膜炎,發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞升高 彌漫性腹膜炎應(yīng)急診探查 感染局限形成膿腫，可超聲引導(dǎo)穿刺引流或開腹引流 藥物針對腸道菌叢和厭氧菌叢,66,術(shù)后真菌感染,多為假絲酵母菌（念珠菌） 長期應(yīng)用廣譜抗生素者 持續(xù)發(fā)熱又未找出確鑿病原菌者應(yīng)行真菌檢查，包括血培養(yǎng)，靜脈插管培養(yǎng)，視網(wǎng)膜檢查 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑,67,切口并發(fā)癥,血腫、積血、血凝塊 止血技術(shù)缺陷 促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障礙，劇烈咳嗽，血壓升高 切口部位不適、腫脹、變色、滲血 頸部手術(shù)后危險因素 無菌下排空凝血塊，結(jié)扎血管，再次縫合,68,切口并發(fā)癥,血清腫 傷口內(nèi)非血或膿液的液體積聚 與切斷較多淋巴管有關(guān) 空針抽吸、輔料壓迫,69,切口裂開,原因 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差 切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹 常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)， 腹部突然用力后傷口疼痛伴淡紅色液體自切口溢出 部分裂開，完全裂開,70,切口裂開,在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂 及時處理腹脹 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?71,切口裂開,完全裂開的處理 良好麻醉下重新縫合，同時加用減張縫合 多伴腸麻痹，術(shù)后胃腸減壓 部分裂開的處理,72,切口感染,傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和WBC升高 拆除局部縫線，引流，細(xì)菌培養(yǎng) 嚴(yán)重、深部感染，急診切開清創(chuàng)、防治休克和靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,73,切口感染,預(yù)防 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)； 手術(shù)操作輕柔精細(xì)； 嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫； 加強手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力,74,術(shù)后尿潴留,原因 麻醉后排尿反射受抑 切口疼痛引起膀胱、后尿道括約肌痙攣 不習(xí)慣床上排尿等 處理 熱敷、按摩 鎮(zhèn)靜止痛 必要時行導(dǎo)尿治療,75,術(shù)后泌尿道感染,泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作 急性膀胱炎 尿頻、尿急、排尿困難，輕度發(fā)熱 急性腎盂腎炎 高熱、腰部疼痛與觸痛 尿液檢查大量WBC和膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng),76,術(shù)后泌尿道感染,預(yù)防 術(shù)前處理泌尿系統(tǒng)污染 鼓勵自主排尿，及時留置尿管，防治尿潴留 嚴(yán)格無菌術(shù) 治療 有效抗生素 維持充分的尿量 保持排尿通暢，膀胱徹底引流,77,本節(jié)教學(xué)目的、要求,熟悉術(shù)前一般準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備。 掌握術(shù)后常規(guī)處理。 掌握常見術(shù)后并發(fā)癥及處理。,78,