護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表.ppt

1,常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,新的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)入院評(píng)估（初篩）后，對(duì)存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險(xiǎn)（中度以上依賴、中度以上危險(xiǎn)、中度以上疼痛）的患者，運(yùn)用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果簡(jiǎn)要記錄在護(hù)理記錄單上；并根據(jù)患者實(shí)際，對(duì)其高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。,疼痛評(píng)估量表 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表） 日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表） 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表） 非計(jì)劃拔管的評(píng)估 泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,疼痛評(píng)估量表,二 評(píng)估方法,1、由病人自己確認(rèn)：病人說有多痛就有多痛 2、評(píng)估工具： 數(shù)字評(píng)分法：用010的數(shù)字代表不同程度 臉譜法：轉(zhuǎn)化為數(shù)字，0,1,2,3,4,5分 語(yǔ)言描述法：無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛5級(jí)。 3、疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間：打勾選取,三 疼痛評(píng)分時(shí)機(jī),新入院病人、轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評(píng)估。 患者主訴疼痛時(shí)當(dāng)班必須評(píng)估一次。 麻醉清醒后。 住院期間發(fā)生過疼痛的病人每天15:00評(píng)估一次并記錄到三測(cè)單上。 藥物鎮(zhèn)痛：口服藥物1h和靜脈/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后30min評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。,四 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià),完全緩解：疼痛完全消失。 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。 輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠生活受干擾。 無(wú)效：疼痛沒有減輕。,四 記錄：,疼痛初評(píng)后如評(píng)分3分的患者，需建立疼痛評(píng)分表，每班進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估一次 直至3分以下為止。,新觀點(diǎn),疼痛是不需要忍耐的。 疼痛是病人的主觀感受，病人說痛就痛，說有多痛就有多痛。 達(dá)到無(wú)痛，急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療 阿片不等于鴉片，用在鎮(zhèn)痛時(shí)的成癮性幾乎為零，無(wú)天花板效應(yīng)。 疼痛是病人的第五生命體征。 衛(wèi)計(jì)委即將出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表）,（一）感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力（反應(yīng)能力）。 1、完全喪失：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。 2、嚴(yán)重喪失：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)肌體的不適；或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。 3、輕度喪失：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有的時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感；或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。 4、不受損壞：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適感的感覺缺失。,一 評(píng)估項(xiàng)目,一 評(píng)估項(xiàng)目,（二）潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度。 1、持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。 2、十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。 3、偶然潮濕：每天大概需要額外換一次床單。 4、很少發(fā)生潮濕：皮膚通常是干燥的，只需按常規(guī)換床單即可。,一 評(píng)估項(xiàng)目,（三）活動(dòng)度：體力（軀體）活動(dòng)的程度。 1、臥床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（輪椅）：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。 3、偶然步行：白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。 4、經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候（治療時(shí)間不算）至少每2h行走一次。,一 評(píng)估項(xiàng)目,（四）可動(dòng)性（移動(dòng)能力）：改變和控制體位的能力。 1、完全不能：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。 2、嚴(yán)重限制：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體和四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。 3、輕度限制：能經(jīng)常獨(dú)立的改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。 4、不限制：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。,一 評(píng)估項(xiàng)目,（五）營(yíng)養(yǎng)：通常的攝食情況。 1、惡劣：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天能攝入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食；或者禁食和（或）清流攝入或靜脈輸入大于5天。 2、不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3；每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 3、適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天能攝入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉；或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。 4、良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食；不需其他補(bǔ)充食物。,一 評(píng)估項(xiàng)目,（六）摩擦力和剪切力： 1、有危險(xiǎn)：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洌恍枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。 2、有潛在危險(xiǎn)：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。 3、無(wú)危險(xiǎn)：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。 注：該項(xiàng)最高得分為3分。,二 評(píng)分要求,1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，12分為高度危險(xiǎn)，14分為中度危險(xiǎn)，即要運(yùn)用評(píng)估量表。 入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進(jìn)行初評(píng)，評(píng)分12分為高?；颊?，需填寫評(píng)估單，每日評(píng)估并記錄，直到評(píng)分12分為止。 醫(yī)囑報(bào)病危患者每班評(píng)估一次，報(bào)病重的患者當(dāng)日評(píng)估一次，如評(píng)分12分，按照高危患者評(píng)估，病重患者評(píng)分12分，不再評(píng)估。病情發(fā)生變化，需重新評(píng)估。 全麻、連硬麻手術(shù)后病人當(dāng)班評(píng)估一次，評(píng)分12分，不再評(píng)估。,日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）,入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進(jìn)行初評(píng)，病情變化時(shí)再次評(píng)估，對(duì)于評(píng)分40分、生活完全不能自理或重度依賴的患者，應(yīng)每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估一次，直至評(píng)分40分為止（除外16歲以下的小兒患者）。,跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表）,評(píng)估項(xiàng)目：,評(píng)估項(xiàng)目：,2、有超過1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷（15分）： 根據(jù)醫(yī)生的診斷：如果病人有超過一個(gè)或一個(gè)以上的醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分，沒有為0分。 產(chǎn)科的G1P039W，LOA算一個(gè)診斷。,評(píng)估項(xiàng)目：,3、使用助行器具： 無(wú)/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或病人臥床休息沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動(dòng)評(píng)分為0分。 使用拐杖/手杖/助行器/輪椅（15分）：病人行走時(shí)需要使用拐杖/手杖/助步器/輪椅則評(píng)分為15分。 可以行走但須扶靠家具等（30分）：人行走時(shí)需要扶靠家具或人則評(píng)分為30分，如視力嚴(yán)重障礙、下肢肌力差的病人等。,評(píng)估項(xiàng)目：,4、有靜脈注射治療或留置套管針（20分）：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（或留有靜脈內(nèi)針管）或是使用特殊藥物（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦虛藥抗精神病藥）治療（包括口服）均評(píng)分為20分，沒有為0分。,評(píng)估項(xiàng)目：,5、步態(tài)： 正常/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：正常步態(tài)為病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)；臥床休息為臥床時(shí)在沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動(dòng)。虛弱無(wú)力/慢行/跛行（10分）：虛弱無(wú)力為病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺全身或下肢乏力/無(wú)力，需要輔助物品支撐 功能受損（殘疾或功能障礙）（20分）：影響步態(tài)的功能受損，如下肢缺如、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。,評(píng)估項(xiàng)目：,6、認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)： 意識(shí)正常/量力而行（0分）：遵醫(yī)行為好。 高估自己或忘記自己受限制/躁動(dòng)不安、譫妄（15分）：意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安、譫妄或是病人非常自信對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視，遵醫(yī)行為差。,評(píng)估的注意事項(xiàng),入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進(jìn)行初評(píng)。 評(píng)分45分為高?；颊?，需填寫評(píng)估單，每日評(píng)估并記錄，直到評(píng)分45分為止。 病危患者需每天評(píng)估一次，病重患者需每三天評(píng)估一次，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 全麻、連硬麻手術(shù)病人責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估記錄一次，連續(xù)三天。,非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（1）評(píng)分8分為低風(fēng)險(xiǎn)；9-12分為中風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分13分為高風(fēng)險(xiǎn)。 （2）入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進(jìn)行首次評(píng)估，以后根據(jù)病情每周評(píng)估1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1次/班。,（3）管道分類： 類管道：此類管道如稍護(hù)理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成死亡。如氣管插管、氣管切開套管，顱內(nèi)引流管等。 類管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、腹腔引流管（T型管、Y型管）等。 類管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會(huì)直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴(yán)重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管、普通傷口引流管等,泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（1）評(píng)分1-2提示低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分3-4分提示中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分4分提示高風(fēng)險(xiǎn)。 （2）凡行留置導(dǎo)尿的患者，導(dǎo)尿當(dāng)日開始評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)者每班評(píng)估一次，中風(fēng)險(xiǎn)者每天評(píng)估一次，低風(fēng)險(xiǎn)者三天評(píng)估一次,Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,按Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中所涉及的高危疾病病種做入院初評(píng)，外科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)按照手術(shù)涉及系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 評(píng)分10分為低風(fēng)險(xiǎn)；10-14分為中風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分15分或以上提示為高風(fēng)險(xiǎn)。,高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24h內(nèi)、手術(shù)后患者即時(shí)完成。 評(píng)分15者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估，（至少每三天一次）。 評(píng)分14分者每周評(píng)估一次。,謝謝聆聽！,