前庭性偏頭痛的診斷和鑒別(戚曉昆)

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1、海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 戚曉昆,前庭性偏頭痛的診斷與 偏頭痛的中國治療觀察,內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,偏頭痛 (migraine),臨床表現(xiàn) 女性占2/3以上； 反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛； 10歲前、20歲前、40歲前發(fā)病率分別為25%、55%、90%； 大多數(shù)患者有偏頭痛家族史； 發(fā)作前前驅(qū)癥狀(嘔吐、畏光、畏聲、抑郁、倦怠)，10%有視覺或其他先兆； 發(fā)作頻度不等, 偶有持續(xù)性發(fā)作病例；,前庭性偏頭痛的歷史淵源,19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)； 流行病學(xué)調(diào)查：25%26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈； 長期被認(rèn)為是偏頭痛和頭暈兩個(gè)診斷； 易被誤

2、診為“頸椎病”、“椎基底動脈供血不足”等。,前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能,圖 1：前庭溫度刺激試驗(yàn)可見在島回、頂葉皮層、丘腦、腦干和小腦有顯著信號升高；在前扣帶層皮質(zhì)有顯著信號降低。,前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能,圖 2：在溫度刺激試驗(yàn)中，VM 患者在左側(cè)背側(cè)中央丘腦可見顯著信號激活。,曾用過的概念： 偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo) 偏頭痛等位征,前庭性偏頭痛 (Vestibular m

3、igraine, VM),內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,臨床癥狀 任何年齡可罹患, 發(fā)病年齡較偏頭痛晚； 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐； 畏聲/畏光/喜靜/煩躁， 可有視物模糊，偏盲 少數(shù)短暫意識模糊,前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine, VM),臨床癥狀 發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)日)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)； 無或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)頭暈加重，無特定方向性 有或無偏頭痛史； 隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈 青少年-青中年-老年(更年期后),前庭性偏頭痛 (Vestibular

4、migraine, VM),內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,VM在最新的國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨(dú)列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 而在Barany學(xué)會頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,2012年Barany學(xué)會與國際頭痛協(xié)會共識文件,2013年最新的ICHD-3頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),Probable VM,Vestibular migraine,A. 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min72h； B.既往或目前存在符合ICHD標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；

5、C.50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀： 頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛； 畏聲及畏光； 視覺先兆； D.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。,Probable vestibular migraine,A.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)5min 72h； B.前庭性偏頭痛的診斷條件B和C中僅符合一項(xiàng)(偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛樣癥狀)； C.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。,內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀,病因治療,對癥治療,預(yù)防性治療 (慢性頭痛反復(fù)發(fā)作),去除病因,頭痛的

6、治療,偏頭痛的防治,發(fā)作時(shí)的治療 止吐劑 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 、中藥(頭痛寧膠囊) 曲坦類藥物 緊急治療：乙酰水楊酸 (iv)、類固醇 預(yù)防性治療 受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林 中藥(頭痛寧膠囊),中國第一個(gè)解除頭痛具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)專利中成藥,頭痛寧膠囊治療偏頭痛隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗(yàn),方案介紹,試驗(yàn)?zāi)康?試驗(yàn)設(shè)計(jì),樣本大小,方法療程,評價(jià)頭痛寧膠囊治療偏頭痛的有效性和安全性,隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗(yàn),400例，試驗(yàn)組200例，對照組200例,試驗(yàn)組服用頭痛寧膠囊 對照組服用頭痛寧膠囊模擬劑。 導(dǎo)入期4周，療程為4周，隨訪4周,頭痛寧膠囊

7、臨床試驗(yàn),項(xiàng)目研究進(jìn)度,項(xiàng)目研究進(jìn)度,項(xiàng)目質(zhì)量管理,數(shù)據(jù)錄入： 項(xiàng)目采用Epi-Data雙份錄入，共錄入400本病例。在此過程中監(jiān)查員多次質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及可靠性,數(shù)據(jù)管理： 本項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理由北京思瑞森國際醫(yī)藥科技有限公司進(jìn)行,監(jiān)查力度： 監(jiān)查頻率每月1-2次，每次7天左右。脫落率控制：脫落率均控制在20%以內(nèi)。,總體病例情況,FAS集：A組200例，B組200例；PPS集：A組189例，B組189例； SS集：A組200例，B組200例 2016年3月26日揭盲，A組為頭痛寧膠囊治療組，B組為安慰劑對照組,脫落剔除原因,失訪（11例，剔除出 PPS） 違背入選排除標(biāo)準(zhǔn)（6例，其

8、中超出年齡范圍1例，發(fā)病年齡大于 50歲，血小板低2例，剔除PPS） 使用養(yǎng)血清腦活血止痛的禁忌用藥（1例，剔除PPS） 違背方試驗(yàn)方案（3例，剔除PPS） 依從性差（1例74.7%，剔除PPS）,數(shù)據(jù)集情況,A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組,基線-人口學(xué),A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組,基線-頭痛發(fā)作情況,A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組,基線-頭痛影響測定-6（HIT-6）量表,注：以上指標(biāo)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析方法。,A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組,33,頭痛療效評價(jià)指標(biāo),主要療效指標(biāo)（1） 應(yīng)答率(PPS),以隨訪時(shí)疼痛發(fā)作頻率或疼痛發(fā)作天數(shù)較基線期減少50%

9、定義為應(yīng)答,P0.001,P70歲發(fā)生率約29.6/100,000/年； 72%患者頭痛是最常見的，33%患者頭痛為首發(fā)癥狀 疼痛性質(zhì)為搏動性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為持續(xù)性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。,內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,邱峰, 黃鑫, ,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(12):961-963.,前庭性偏頭痛臨床研究,目的 分析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以及住院的前庭性偏頭痛(VM)患者的癥候特點(diǎn)，以減少臨床誤診和漏診。 方法 連續(xù)收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的226例VM患者的臨床資料，根據(jù)病史

10、、臨床癥狀和體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，分析本組患者的臨床癥候。,邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014, 53(12):961-963.,前庭性偏頭痛臨床研究,結(jié)果 平均就診年齡51.7歲，男、女性別比為1:1.48； 97.3%的患者眩暈發(fā)作時(shí)有共同的伴隨癥狀，包括畏光、畏聲、喜靜、心煩、不敢睜眼、視覺癥候等 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間：數(shù)十秒至數(shù)天不等。,邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014, 53(12):961-963.,前庭性偏頭痛臨床研究,結(jié)果 頭痛與眩暈首次發(fā)作的時(shí)間前后順序不固定 53.1%：頭痛早于眩暈數(shù)年出現(xiàn)； 3

11、5.8%：眩暈始終與頭痛相伴； 10.2%：頭痛晚于眩暈； 1.8%：整個(gè)病史中無頭痛發(fā)生，僅表現(xiàn)為間斷的眩暈或頭暈癥狀。,邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014, 53(12):961-963.,前庭性偏頭痛臨床研究,結(jié)果 頭顱MRI顯示42例(43.3%)患者半卵圓中心內(nèi)可見多個(gè)散在點(diǎn)狀的長T2或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (FLAIR) 序列上呈高信號，而在T1WI序列呈等信號。,邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014, 53(12):961-963.,M,64y,發(fā)作性頭暈40年。每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，伴畏光畏聲、嘔吐。,前庭性偏頭痛臨床研究,結(jié)論 VM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)作形式有一定規(guī)律性，需注意與類似疾病的鑒別； VM主要表現(xiàn)為突出的前庭癥狀，不能僅以有無頭痛癥候來判斷是否為VM！,邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014, 53(12):961-963.,內(nèi) 容,概念 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 鑒別診斷 臨床研究,2020/6/29,海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,Thank for your attention!,