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原發(fā)性高血壓 （高血壓病） Primary hypertension,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征 原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95% 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,一、高血壓診斷標準,中國高血壓防治指南(2010),診斷標準,1.診室血壓：SBP 140mmHg或DBP 90 mmHg測量3次非同日血壓均符合上述標準可診斷為高血壓 2.24小時動態(tài)血壓平均值：全天130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜間120/70 mmHg 3.家庭血壓：正確的家庭血壓測量每日2-3次，建議連續(xù)測量7天， 血壓平均值135/85 mmHg （白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升）,中國高血壓防治指南(2010),SBP與DBP不在同一標準時，以高者為準 既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達標準，也應診斷高血壓 單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級,二、流行病學,原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病 長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素 影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導致其功能衰竭,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚 目前認為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致,9,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,年齡： 超重、肥胖者增高4倍 男性55歲，女性65歲 膳食高鹽、低鉀、低鈣 性別： 2.0/1.2mmHg 男性多于女性 長期超量飲酒3.5/2.1mmHg 遺傳因素 缺乏體力活動 長期精神緊張,高血壓發(fā)病的危險因素,其他因素,避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),四、發(fā)病機制,四、發(fā)病機制,一.血壓的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進 三.腎性水鈉潴留 四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 五.細胞離子轉(zhuǎn)運異常 六.胰島素抵抗 七.內(nèi)皮功能異常,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,五、病理改變,動脈 細小動脈硬化玻璃樣變 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 管壁增厚，管腔狹窄 血管壁重塑或重構(gòu) 大中動脈粥樣硬化,五、病理改變,心臟 左心室肥厚、擴大 心力衰竭 高血壓心臟病,五、病理改變,3.大腦 微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4.腎臟 腎小動脈硬化 腎小球纖維化、萎縮 腎功能不全 腎功能衰竭,腎損害,5.視網(wǎng)膜損害,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,心血管危險因素水平分層,血壓（mmHg) 其他危險因素 1級 2級 3級 和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110 I 無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III =3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 IV 并存臨床情況 或糖尿病 很高危 很高危 很高危,一般表現(xiàn),癥狀 頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 癥狀與血壓水平不一定成比例,體征 主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、呈金屬音 第四心音 主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音 左心室肥大體征,六、臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 多見于中老年人 起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn) 2002年統(tǒng)計18歲以上患病率達到18.8%,七、診斷與鑒別診斷,診斷 確定血壓升高 非同日測量血壓2-3次達到標準 排除繼發(fā)性高血壓 分級與危險分層量化估計預后,臨床病史和家族史,重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史 危險因素、靶器官損害、并存臨床情況 既往藥物治療,體格檢查,測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC) 檢查眼底,常規(guī)實驗檢查項目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血紅蛋白和紅細胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢 心電圖,進一步實驗檢查項目,24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高 占所有高血壓的5-10% 通過治療原發(fā)病可根治或控制,腎實質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后 腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄 腎動脈先天性纖維肌性發(fā)育不良 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈粥樣硬化 上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3.原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿 血漿醛固酮增多 血漿腎素活性降低,4.嗜鉻細胞瘤,陣發(fā)性高血壓 伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進 血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征 高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高 尿17-羥和17-酮類固醇增多,主動脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形 少數(shù)多發(fā)性大動脈炎 上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期 分娩后或終止妊娠后部分恢復為正常血壓 部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者 血壓升高明顯 多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳 急進性或惡性高血壓 病情突然變化者,進一步實驗檢查項目,血漿腎素活性 血、尿醛固酮 血、尿兒茶酚胺 大動脈造影 腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血壓患者臨床評價,評價血壓水平 排除或診斷繼發(fā)性病因 評價靶器官損害及其嚴重程度 評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥,八、治療,一、目的與原則 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險 降壓的同時干預所有可逆性危險因素 適當處理并存臨床情況,導致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化 左心室肥厚,危險因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴大,二、降壓目標 一般情況140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或腎病130/80mmHg,高危組和極高危組,立即開始降壓治療 同時糾正其他危險因素 治療并存臨床情況 改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周 同時糾正其他危險因素 改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月 改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食 適當運動 戒煙限酒 心理平衡,合理膳食 限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,保持正常體重(BMI25kg/m2) 堅持適量體力活動 戒煙 保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力,給藥原則,長期、終身治療 24h平穩(wěn)降壓 可耐受的最低水平 有效而無明顯副作用 不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量 聯(lián)合用藥 不宜頻繁換藥 長效、方便、經(jīng)濟 遵循個體化給藥原則,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 受體阻滯劑,利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲達帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qd 呋塞米 20-80mg bid 螺內(nèi)酯 20-40mg qd-tid,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓 伴充血性心力衰竭 女性高血壓 合并肥胖 合并糖尿病,禁忌癥,絕對：痛風 相對：妊娠,受體阻滯劑,美托洛爾25mg- 100mg bid 比索洛爾5mg-10mg qd 卡維地洛12.5-25mg qd-bid,受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者 心率較快患者 合并心絞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,禁忌癥,絕對：-AVN、 病竇、哮喘、COPD、急性心衰 相對：周圍血管病、糖耐量減低、運動員或經(jīng)常運動者,鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5mg-10mg tid 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（絡(luò)活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓 合并心絞痛 合并頸動脈粥樣硬化 合并周圍血管病 妊娠,禁忌癥,相對：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 貝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利 4-8mg qd 雷米普利 2.5-10mg qd 福辛普利 10-40mg qd,ACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量減低或糖尿病 合并糖尿病腎病 肥胖患者,禁忌癥,絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,血管緊張素受體阻滯劑ARB,氯沙坦50mg-100mg qd 纈沙坦80mg-160mg qd 厄貝沙坦150mg-300mg qd 替米沙坦20mg-80mg qd,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭 合并糖耐量減低或糖尿病 合并糖尿病腎病 ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,受體阻滯劑,多沙唑嗪 1-16mg qd 哌唑嗪 1-10mg bid-tid 特拉唑嗪 1-20mg qd-bid,受體阻滯劑不作為首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓,降壓治療方案,增強療效 減小劑量 減少副作用 血壓超過目標血壓20/10 mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益。,新指南聯(lián)合用藥推薦,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病 CCB 2、冠心病 A+B 3、心力衰竭 A+B 4、慢性腎衰竭 ACEI 5、糖尿病 ACEI,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 140/90mmHg。,常見原因,血壓測量錯誤 降壓方案不合理 藥物干擾降壓作用 容量超負荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,三、惡性或急進型高血壓,DBP130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性 腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象 有誘因 血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。 兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓腦病 劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。 檢查：視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高,（三）腦血管病 腦動脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性腎功能衰竭 （六）主動脈夾層,高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓 靜脈給藥為主 24h內(nèi)降低20%-25% 48h內(nèi)不低于160/100mmHg,高血壓急癥的處理,1.硝普鈉 2.硝酸甘油 3.尼卡地平 4.艾司洛爾 5.地爾硫卓 6.酚妥拉明 7.烏拉地爾 8.硫酸鎂 9.依那普利拉,謝謝！,讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力!,資料可以編輯修改使用 學習愉快！,課件僅供參考哦， 實際情況要實際分析哈！,感謝您的觀看,