接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理——中山共識解讀_【ppt課件】

單擊此處編輯母版標 題樣式 單擊此處編輯母版副標題樣式 *1 接受抗凝藥物治療的普外 科病人圍手術期處理 中山共識 縣級醫(yī)院抗感染 柏占鋒 中國實用外科雜志 2013年1月 第33 卷 第1期 凝血過程 a a a a Ca2+ a Ca2+ a (凝血酶原) (凝血酶) 纖維蛋白原 纖維蛋白 內(nèi)在凝血途徑 外在凝血途徑 KEY-STEP n前言 n凝血功能檢查常用指標 n術前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的 處理原則 n術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則 n急診手術的緊急處理 前言 n藥物導致的凝血功能障礙是手術安全的主 要威脅之一。對于擇期手術者， 可在凝血 功能障礙得到糾正后再行手術； 但對于急 診手術， 則需要通過應急處理， 盡可能改 善凝血功能， 減少手術中的出血， 挽救病 人的生命。因此， 術前需要對此類病人的 凝血功能進行評估。 凝血功能檢查指標 目前， 我們臨床常用的術前出凝血功能檢 查包括凝血酶原時間 （PT）、 部分活化凝 血激酶時間 （aPTT）、 血小板計數(shù)和出血 時間。 凝血功能檢查指標 nPT主要檢測因子、 外源性凝血通路和共 同通路中凝血因子的功能 （因子，凝血 酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白）。 當、 和X因子的水平下降到正常值的 50%時， PT延長。 應用華法林治療或維生 素K缺乏會減少維生素K依賴性凝血因子 （ 凝血酶原 、 、 、 因子和C、 S蛋白 ） 的生成，同樣表現(xiàn)為PT時間延長。 凝血功能檢查指標 naPTT反映的是內(nèi)源性凝血途徑（高分子量激肽原 、 、 、和因子） 和共同通路凝血因子 的水平 （纖維蛋白原、 凝血酶原、 和因子 ） 功能。 n抗凝藥肝素通常阻斷內(nèi)源性凝血通路， 會顯著延 長aPTT而不影響PT。 n參考值：男性：37s3.3s（31.543.5）s；女性： （37.52.8）（3243）s.受檢者的測定值較正常 對照延長超過10s以上才有病理意義。 1術前長期口服維生素K阻斷劑 （ 華法林） 病人的處理原則 n（2） 術前有房顫、 人工機械性心臟瓣膜 、 人工生物瓣置換術或3個月內(nèi)曾行二尖瓣 成形術或具靜脈血栓病史的高危病人， 在 維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量 的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝 素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下 注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下 注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小 劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下 小劑量低分子肝素或無過渡性治療 。 CHADS2評分表 1術前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林 ） 病人的處理原則 n（3） 接受治療劑量低分子肝素的病人， 術前最后一次注射應僅給予半量， 且在術 前24 h進行； n 接受治療劑量普通肝素的病人， 術前最后 一次注射應在術前4 h進行。術后繼續(xù)應用 治療劑量的低分子肝素或普通肝素12 d， 或直至INR達到治療范圍。 1術前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林 ） 病人的處理原則 n（4） 對于接受過渡性治療的病人， 中小 手術后1224 h即可恢復應用維生素K拮抗 劑； 對于手術創(chuàng)傷大、 出血風險高的病人 ， 術后給予低分子肝素或普通肝素的時間 可推遲至72 h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后 1術前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林 ） 病人的處理原則 n（5）治療劑量 n 低分子肝素： 達肝素（法安明，dalteparin） 100 IU/kg，每日2次， 或200 IU/kg， 每日3次； 伊諾肝素 （克塞， enoxaparin） 1 mg/kg， 每日2 次， 或1.5 mg/kg，每日3次。 n肝素： 將aPTT延長至正常值的1.52.0倍。 n（6） 預防劑量 n低分子肝素： 達肝素5000 IU， 每日1次； 伊諾 肝素30 mg，每日2次或40 mg， 每日1次。 n肝素： 5000 IU， 每日2次。 2 術前接受抗血小板藥物治療病人的 處理原則 n（1） 一般情況下， 對于擇期手術病人， 如術前服用阿司匹林或氯吡格雷， 建議停 藥至少5 d， 最好10 d； 如病人術后無明顯 出血征象， 24 h后可恢復服用。 2 術前接受抗血小板藥物治療病 人的處理原則 n（2） 對于血栓事件中高危病人， 建議繼 續(xù)應用阿司匹林至手術； 服用氯吡格雷者 則至少停藥5 d， 盡可能停藥10 d. 2 術前接受抗血小板藥物治療病 人的處理原則 n（3） 冠狀動脈放置金屬裸支架的病人， 建議擇 期手術安排在支架術后6周后進行， 需同時繼續(xù) 服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架， 建 議擇期手術安排在術后612個月后進行， 需繼續(xù) 服用阿司匹林。 n如藥物洗脫支架術后6個月內(nèi)需行限期手術， 則 建議圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷； 發(fā) 生嚴重出血者， 可輸注單采血小板或其他止血藥 物 （如抗纖溶藥物、 重組凝血因子）。 2 術前接受抗血小板藥物治療病人的 處理原則 n若需停用氯吡格雷， 是否可采用靜脈輸注 替羅非班作為過渡性預防血栓仍需要研究 。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司 匹林和氯吡格雷預防藥物支架內(nèi)亞急性血 栓。 n（4） 對于冠狀動脈放置支架的病人， 若 已經(jīng)不再需要應用雙聯(lián)抗血小板藥物， 不 推薦過渡性治療。 3 急診手術的緊急處理 n（1） 術前應常規(guī)檢查凝血功能， 一般 INR1.5， 大部分手術均可安全進行， 而 無需特殊處理。 n（2） 術前口服氯吡格雷等藥物的病人， 若需急診手術或發(fā)生大量出血， 可以給予 輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖 溶藥物、 重組凝血因子）。 3 急診手術的緊急處理 n（3） 對于術前口服華法林等藥物的病人， 若需急診手術， 而INR明顯延長， 可以給 予輸注新鮮冰凍血漿 （ 58 mL/kg）或凝 血酶原復合物 （因子、 、 和濃縮 物， 或因子、和因子濃縮物及因子 濃縮物）（50 U/kg）。 3 急診手術的緊急處理 n（4） 對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等 抗血小板藥物的病人， 可測定血小板動態(tài) 功能 （血栓彈力圖）、 靜態(tài)功能 （血小板 聚集）。但是， 需要強調(diào)的是， 檢驗結果 僅供臨床參考， 而不作為手術決策依據(jù)。 3 急診手術的緊急處理 n（5） 外科醫(yī)師術前應仔細詢問病史和查體 ， 以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙 是否有出血， 皮下有無淤斑， 術前抽血后 壓迫是否較易止血等。 3 急診手術的緊急處理 n（6） 對于特殊病人， 在抗血小板治療不 可長期停藥的情況下， 建議優(yōu)先使用替羅 非班， 起效快， 給藥后5 min對血小板抑制 作用可達到96%； 其半衰期短， 僅2 h。停 藥24 h后血小板功能即可恢復至基礎值的 89%， 出血時間恢復正常。 n使用方法是將50 mg替羅非班溶于0.9%生理 鹽水或5%葡萄糖100 mL， 初始30 min負荷 劑量0.4 g/ （kgmin），以1 g/ （kg min ） 的速率維持滴注。 結語 n在圍手術期可能合并基礎疾病， 需接受抗 凝和 （或） 抗血小板治療，應該充分了解 抗凝或抗血小板藥物其藥效和藥代學特點 并結合手術及個體病人的具體情況， 采取 合適的應對策略來平衡并降低出血與栓塞 的風險。 n謝 謝！