《抑郁癥藥物治療》PPT課件.ppt

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1、1,抑郁癥的藥物治療,2,內(nèi)容,概述 抑郁癥病因和發(fā)病機(jī)理 抑郁癥臨床表現(xiàn)和診斷 抑郁癥治療 抗抑郁藥,3,“ 心中的憂郁像只黑狗，一有機(jī)會就咬住我不放”,4,流行病學(xué),抑郁癥的終生患病率為5.2%16.2% 女性患病率高于男性,Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Psychiatry,1997,42:367-377.,5,WHO全球疾病負(fù)擔(dān),基于世界衛(wèi)生組織及其成員國的數(shù)據(jù) 提供135種疾病相關(guān)的過早死亡，殘疾和健康狀況惡化數(shù)據(jù)。,www.who.org,6,7,8,Neuropsychiatric diso

2、rders cause one third of YLD,YLD: Years Lost with Disability,9,10,全球疾病負(fù)擔(dān)和精神疾病,精神神經(jīng)疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的10.4% 抑郁癥占?xì)埣残Ｕ辏―ALY）減少的4.2% 抑郁癥加自殺，則占5.9%，列第2位 一般認(rèn)為DALY 1的疾病為危害嚴(yán)重疾病,The global burden of disease: 2004 update,11,全球疾病負(fù)擔(dān)和精神疾病,前20位全球疾病負(fù)擔(dān)中有5項(xiàng)為精神疾病 抑郁癥 自殺（傷） 雙相情感疾病 精神分裂癥 酒/藥依賴,12,抑郁 17.3 精神病 6.8 自殺（傷） 15.9 藥物

3、依賴 4.8 癡呆 12.7 其它 16.4 酒依賴 12.1 癲癇 9.3,全球精神神經(jīng)疾病負(fù)擔(dān) 構(gòu)成比（%）,13,中國精神疾病的情況,中國疾控中心精神衛(wèi)生中心2009年初提供的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。,14,中國的疾病負(fù)擔(dān),精神疾患在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患。 各類精神問題約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，即占全部疾病和外傷所致殘疾及勞動力喪失的1/5，預(yù)計(jì)到2020年，這個比率將上升至1/4。,15,中國流行病學(xué),1982年12地區(qū)抑郁發(fā)作終生患病率0.262/1000 1993

4、年7地區(qū)的抑郁癥時點(diǎn)患病率和終生患病率分別為0.104/1000和0.208/1000 1999年上海某城區(qū)終生患病率為0.67% 2001年成都地區(qū)55周歲及以上人群中抑郁癥總患病率為2.62%,其中男性1.6%,女性3.54% 2003年江西省抑郁癥總患病率為1.15% 2003年北京市患病率為3.31 ，終生患病率6.87 （對比：美國20世紀(jì)90年代流行病學(xué)劃區(qū)調(diào)查的重型抑郁癥年患病率為10%）,16,我國抑郁癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究,采用上海、北京、長沙、蘇州、成都5個城市8個精神專科醫(yī)院505例病人作為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究對象,其中80%為門診病人, 20%為住院病人。 結(jié)果：直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是141

5、億元人民幣,間接負(fù)擔(dān)是481億元人民幣,總的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為622億元人民幣,僅次于美國。,HuTW. The economic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region J. AustralasPsychiatry,2004, 12(Suppl):11.,17,-抑郁癥的識別率低。 大多數(shù)精神病人，未予合適治療 - 目前，分裂癥治療比例最高，亦僅30% - 抑郁癥、雙相疾病、驚恐障礙，治療比例僅10% - 強(qiáng)迫癥、酒依賴、癡呆、自殺/傷的治療/干預(yù)率,中國精神疾病 需求和治療現(xiàn)狀,18,疾減少

6、增加 傳染病 慢性病 營養(yǎng)病 老年病 產(chǎn)期疾病 精神疾病,全球疾病負(fù)擔(dān)研究的啟示（1）,19,精神疾病診療： 從重精神病向抑郁癥等轉(zhuǎn)移 從?？圃\療向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移 從單科診療向多科服務(wù)轉(zhuǎn)移,全球疾病負(fù)擔(dān)研究的啟示（2）,20,世界衛(wèi)生組織下發(fā)的宣傳提綱指出，本次活動的主要目標(biāo)是：降低精神疾病(精神障礙)的未治率。換言之，就是要 消除偏見，提高精神疾病的治療率； 勇于關(guān)愛，讓多數(shù)精神疾病患者得到合適的治療和更多的回歸社會機(jī)會。,2001年世界衛(wèi)生日主題精神衛(wèi)生,21,世界精神衛(wèi)生日主題,22,發(fā)病機(jī)理,希波克拉底(Hippocarate,約公元前460377年):論人的本性 人體有四種體液：血

7、液、粘液、黃膽汁、黑膽汁。這四種體液的組合，形成了人體的特質(zhì). 膽汁質(zhì)（黃膽汁占優(yōu)勢） 多血質(zhì)（血液占優(yōu)勢） 粘液質(zhì)（粘液占優(yōu)勢） 抑郁質(zhì)（黑膽汁占優(yōu)勢）,23,發(fā)病機(jī)理,單胺假說 去甲腎上腺素和/或5-羥色胺突觸濃度降低導(dǎo)致抑郁 去甲腎上腺素濃度升高，而5-羥色胺突觸濃度降低導(dǎo)致躁狂,證據(jù)：利舍平導(dǎo)致抑郁,24,發(fā)病機(jī)理,對單胺假說的質(zhì)疑 抗抑郁藥在剛攝入后即可阻滯神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，但療效出現(xiàn)需數(shù)周； 抑郁患者突觸遞質(zhì)濃度不一定總是低的； 有些抗抑郁藥通過其他機(jī)制起作用，并未造成突觸神經(jīng)遞質(zhì)濃度相對增高。,25,發(fā)病機(jī)理,調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點(diǎn)） 神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡 去甲腎上腺素（NE） 5

8、-羥色胺（5-HT）：與抑郁癥的抑郁心境、焦慮不安、運(yùn)動抑制、不能應(yīng)對應(yīng)激、食欲減退、睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān) 多巴胺(DA) 乙酰膽堿(Ach) 神經(jīng)肽(neuropeptide) -氨基丁酸(GABA) 受體功能紊亂,26,發(fā)病機(jī)理,其他： 神經(jīng)肽 P物質(zhì)(SP) 神經(jīng)肽Y(NPY) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺功能低下 淋巴細(xì)胞類固醇抵抗 垂體-腎上腺素軸功能亢進(jìn) 神經(jīng)營養(yǎng)因子,27,發(fā)病原因,原發(fā) 繼發(fā) 應(yīng)激或負(fù)性生活事件 軀體疾病 藥物,28,導(dǎo)致抑郁的軀體疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 婦科 其他：惡性腫瘤、偏頭痛、風(fēng)濕等,29,導(dǎo)致抑郁的藥物,心血管藥物 -阻

9、滯劑 可樂定 甲基多巴 普魯卡因酰胺 利舍平,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 巴比妥類 苯二氮卓類 水合氯醛 乙醇 苯妥英,30,導(dǎo)致抑郁的藥物,激素類藥物 促蛋白合成類固醇 皮質(zhì)醇激素 雌激素 黃體酮 他莫昔芬,其他 吲哚美辛 干擾素 異維A酸 甲氟喹 麻醉劑,31,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前常用的抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下三種: 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）有關(guān)抑郁障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際疾病分類第十版（ICD-10）有關(guān)抑郁障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國精神病協(xié)會精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSMIV）的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度判斷,32,CCMD-3抑郁障礙的分類 及診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會

10、功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。 病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少持續(xù)2周。 可存在某些分裂癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀診斷，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,33,CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn),以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周， 此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)。 喪失興趣、無愉快感； 精力減退或疲乏感； 精神運(yùn)動性遲滯或激越； 自我評價低，或自責(zé)，或有愧疚感； 聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降； 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷的行為 睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多 食欲降低，或體重明顯減輕

11、性欲減退,34,DSM的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),、在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。 抑郁的情緒持續(xù)2周以上。 對所有的活動缺乏興趣。 食欲不振、厭食或體重降低。 失眠、早醒，早醒是突出的特點(diǎn)。 精神性激越或遲滯。 疲乏或缺乏力量。 性動力缺乏。 注意力不集中。 經(jīng)常出現(xiàn)死亡的想法自殺意念、行為。,35,DSM的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),、排除雙向燥郁。 、上述癥狀對病人的生活工作或其他重要方面造成嚴(yán)重影響。 、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）。 、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來解釋。（如果有喪失親友的事件發(fā)生，那么上述癥狀必

12、須在事件發(fā)生后的兩個月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損等）,36,抑郁治療原則（一）,診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人因藥而異地個體化合理用藥； 劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性; 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）； 如仍無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。,37,抑郁治療原則（二）,盡可能單一用藥，足量、足

13、療程治療和換藥無效時可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合。 根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。 積極治療與抑郁共患的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴。,38,抑郁癥的治療,39,心理治療,對于輕中度抑郁 和藥物治療療效相似 患者更容易接受 對于重度抑郁 療效不及抗抑郁藥 起效慢,40,理想抗抑郁藥的特點(diǎn),對大多數(shù)抑郁癥患者都有效 起效迅速 使用安全，即使超量也不會中毒致死 不良反應(yīng)極少 幾乎沒有藥物相互作用

14、 半衰期適中 急性期治療有效，而又能長期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā),41,抗抑郁藥分類,單胺氧化酶抑制劑MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三環(huán)類 TCAs Tricyclic antidepressants 四環(huán)類 Tetracyclic antidepressants 選擇性5-HT再攝取抑制劑 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor 5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors 腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),42,抗抑

15、郁藥分類,43,抗抑郁藥的作用機(jī)理,44,單胺氧化酶抑制劑(MAOI),分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI現(xiàn)已很少用于臨床。 可逆性MAOI代表藥物為嗎氯貝胺。,45,MAOI作用機(jī)理,46,嗎氯貝胺,特點(diǎn)：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復(fù)快。 作用：激活情緒。 應(yīng)用：輕度慢性抑郁癥。,47,嗎氯貝胺,相互作用： 服用富含酪胺的食品可能會引起收縮壓升高，嚴(yán)重者可腦出血，甚至死亡。 避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達(dá)莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，合用時，嗎氯貝胺的劑量應(yīng)減少。,48,三環(huán)

16、類抗抑郁藥 (TCAs),作用機(jī)制 阻斷NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)的濃度。 有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。,49,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),作用 情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得8090的療效； 睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70有效。,50,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),臨床應(yīng)用 丙咪嗪和去甲丙咪嗪有較強(qiáng)的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。 阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥。 氯丙咪嗪用于具強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥。,51,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),副作用 擬交感胺作用 抗膽

17、堿能作用 心血管作用,52,四環(huán)類抗抑郁藥 （新三環(huán)抗抑郁劑）,與TCA相比 療效并未增加 起效時間并未縮短 作用范圍也不比TCA廣泛 但少有或沒有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。 代表藥物馬普替林 、米安舍林,53,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),藥理作用 通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝?。▽ζ渌窠?jīng)遞質(zhì)卻沒有明顯的影響）使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用。,54,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必要。但它們的副反應(yīng)有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。,55,SSR

18、I類副反應(yīng),胃腸道反應(yīng) 惡心：見于所有SSRI，多為暫時性反應(yīng)，在開始治療第一周后消失?？诜?2小時后出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)食后服藥。 腹瀉：在治療一周后減輕。見于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。 便秘：帕羅西汀,56,SSRI類副反應(yīng),干擾睡眠 可影響睡眠結(jié)構(gòu)，延長REM睡眠 在治療12周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。 不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮和抑制作用相當(dāng)。,57,SSRI類副反應(yīng),錐體外系反應(yīng) 包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀 多見于用帕羅西汀的患者,58,SSRI類副反應(yīng),性功能障礙 發(fā)生率3050，男性略多 帕羅西汀更明顯 氟伏沙

19、明這種不良反應(yīng)更少,59,SSRI類副反應(yīng),體重增加 體重少量增加是治療有效的表現(xiàn) 體重明顯增加發(fā)生率 帕羅西?。?5）氟西汀（7）舍曲林（4）西酞普蘭（35）,60,SSRI類副反應(yīng),口干 頭痛 出汗增多 夜間磨牙,61,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),臨床應(yīng)用 抑郁癥、驚恐性障礙。 優(yōu)點(diǎn) 副作用較TCA和MAOI少 藥物相互作用少 一天用藥一次即可 價格效益比好,62,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI),代表藥物 文拉法辛 作用特點(diǎn) 雙重抑制：5-HT和NE雙重再攝取抑制 快速起效：47天即可快速起效 對抑郁和焦慮同時有效 安全性高,63,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(

20、SNRI),副作用 耐受良好，副作用溫和 通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕 存在劑量相關(guān)性,64,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI),適應(yīng)癥 各種類型抑郁癥 焦慮癥,65,腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),代表藥物為米氮平(mirtazapine) 主要作用機(jī)制 特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用） 對5HT1A、5HT1B和5HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應(yīng)少） 拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前2自身受體及異質(zhì)受體（促進(jìn)NE和5HT的釋放） 對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用（鎮(zhèn)靜作用） 對外周腎上腺素能神

21、經(jīng)1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）,66,米氮平,和SSRI（西酞普蘭）相比 起效時間更快 對睡眠障礙的改善更明顯 與SSRIs相比對性功能影響小,Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.,67,其他抗抑郁藥,五羥色胺再攝取促進(jìn)劑：噻奈普汀 5HT受體拮抗劑與5HT再攝取抑制劑(SARI)： 曲唑酮 奈法唑酮,68,選擇抗抑郁藥需考慮的因素,既往對抗抑郁藥的反應(yīng)情況（本人或家庭成員） 服藥過量的安全性 不良反應(yīng) 病人年齡 伴發(fā)的軀體性

22、/精神性疾病 同時服用的藥物 藥物是否取用方便 治療費(fèi)用 患者的選擇傾向性,69,選擇抗抑郁藥需考慮的因素,不良反應(yīng) 某些抗抑郁藥（TCA類，米氮平）引起明顯的體重增加，不適用于肥胖患者 高血壓患者不宜服用文拉法辛 焦慮或無法入睡，選擇有明顯鎮(zhèn)靜副作用的藥物，如米氮平,70,抗抑郁藥起效,所有抗抑郁藥都有相似的療效延遲情況 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（睡眠或食欲改變，精力不足，焦慮增多）最先得到改善； 認(rèn)知損害癥狀（過度內(nèi)疚或悲觀，無法集中精力，無望或悲傷感）緩解較慢，需34周。,71,抗抑郁藥療程,Daubresse JC et al.Obesity Research 1996;4:391.,72,急

23、性期,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。 一般藥物治療24周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系 如果患者用藥治療68周無效應(yīng)改用其他作用機(jī)制不同的藥物。,73,鞏固期,至少46個月，此期間患者病情尚未穩(wěn)定，復(fù)燃的可能性較大，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)急性期所使用的藥物并維持原劑量不變。,74,維持期,抑郁癥因復(fù)發(fā)率高，通常需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。對是否作維持期治療和維持期的長短，國內(nèi)外專家的意見尚不一致。 WHO建議對單次發(fā)作、癥狀輕、間歇期長（5年）者，一般可不維持治療。 也有較多專家認(rèn)為首次抑郁發(fā)作也應(yīng)維持68個月的治療。 有兩次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者更應(yīng)維持治療。 青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀

24、、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、并有遺傳家族史的患者，也應(yīng)考慮維持治療。維持的時間一般23年。 多次復(fù)發(fā)者應(yīng)長期維持治療。,75,停藥方法,所有抗抑郁藥在長期服藥后（2個月）停藥時都要逐漸減量。 減少抑郁復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) 避免戒斷癥狀 頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等 在停藥4872小時出現(xiàn)，持續(xù)1周 一般為輕度、自限性 半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒斷表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯,76,思考題,抑郁癥基礎(chǔ)知識：病因和發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)； 抗抑郁藥分類，各類代表藥物； MAOI作用機(jī)理，嗎氯貝胺作用、應(yīng)用和藥物相互作用； 三環(huán)類作用機(jī)理、作用、應(yīng)用和副作用； 四環(huán)類和三環(huán)類相比的特點(diǎn)； SSRI作用機(jī)理、應(yīng)用、優(yōu)點(diǎn)和副作用； SNRI作用特點(diǎn)、副作用和應(yīng)用； 抗抑郁藥的療程和停藥方法。,