修訂版難治性心力衰竭的綜合治療醫(yī)學.ppt

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1、難治性心力衰竭治療進展及體會,秦綱 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科 2016.2,1,定 義,難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭,是指經(jīng)各種常規(guī)治療后,心衰仍不見好轉(zhuǎn),甚至還有進展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果,但心衰癥狀并非完全不可改善,2,3,當前治療手段,1.控制液體潴留 2.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 3.靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張劑 4.心臟機械輔助和外科治療,4,臨床分類,左心衰竭 右心衰竭,5,出入量的管理是關(guān)鍵,呼出水蒸氣=500ml,皮膚不顯性蒸發(fā)=500ml,糞=100ml,尿液=1500ml,氧化水=300ml,食物含水=1000ml,飲水=1200ml,2500m

2、l,2500ml,6,急性失代償期,若無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者,每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi),不要超過2 000 ml。保持每天出入量負平衡約500 ml,嚴重肺水腫者水負平衡為1 0002 000 mld,甚至可達3 0005 000 mld,以減少水鈉潴留,緩解癥狀。35 d后,如肺淤血、水腫明顯消退,應(yīng)減少水負平衡量,逐漸過渡到出入量大體平衡。,7,病 因,原發(fā)性心肌損害 心臟負荷過重,缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死 心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴張型心肌病最為常見 心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M或減低的心肌病等,

3、壓力負荷(后負荷)過重:高血壓、主動脈瓣狹窄等 容量負荷(前負荷)過重:主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等,8,誘 因,感染:呼吸道感染最常見 心律失常 血容量增加 過度勞累或情緒激動 治療不當(醫(yī)源性) 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,9,治 療,藥物治療 非藥物治療,10,利尿劑(I類,A級) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類,A級) 血管緊張素受體拮抗劑 受體阻滯劑(I類,A級) 醛固酮受體拮抗劑 (類,B級) 洋地黃類正性肌力藥物:地高辛(a類, A級) 非洋地黃類正性肌力藥物 8. 新藥,11,關(guān)于利尿劑抵抗,心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量,最終再大劑量亦無反應(yīng)時,即出現(xiàn)利尿劑抵抗

4、。 解決方案: 靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h);托拉噻 米(520mg/h) 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用; 應(yīng)用增加腎血流的藥物,如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 (25g/kg-1min-1),12,非洋地黃類正性肌力藥物,多巴胺:通過刺激-腎上腺素能受體來增加心肌收縮力和心輸出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對心率100次/分的心衰病人要慎用; 多巴酚丁胺:通過刺激1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量:2-3g/kg/min靜滴,無負荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度,同時要監(jiān)測血壓; 米力農(nóng):是磷酸二酯

5、酶抑制劑,同時增加心輸出量和每搏輸出量,而肺動脈壓力、肺毛細血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑2550g/kg靜注(大于10min)繼以0.250.5g/(kgmin)靜滴,13,新 藥 1)正性肌力藥物 左西孟旦(a類,B級) 鈣增敏劑,通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮,還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激,可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。 臨床研究表明,靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力;冠心病患者不增加病死率 用法:首劑12-24 g/kg靜脈注射(大于

6、10 min),繼以0.1 gkg-1min-1靜脈滴注,可酌情減半或加倍。對于收縮壓100 mm Hg的患者,不需要負荷劑量,可直接用維持劑量,以防止發(fā)生低血壓,14,左西孟旦,雙重機制,15,左西孟旦,負荷量:10分鐘內(nèi)給予12g/kg 維持量:0.1g/kg/min 劑量調(diào)整范圍:0.050.2g/kg/min,2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推薦使用方法,16,2)血管擴張藥 新活素、奈西立肽 (a類,B級) 新活素:晚近的兩項研究(VMAC和PROACTION)表明,該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學的改善,推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰 應(yīng)用方法:先給予負荷劑量1.5

7、00 g/kg,靜脈緩慢推注,繼以0.0075-0.015 gkg-1min-1靜脈滴注;也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d,不超過7 d,17,擴張靜脈和動脈(包括冠脈),從而降低前、后負荷,在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量 促進鈉的排泄,有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán),藥理作用,18,3)血管加壓素V2受體拮抗劑 托伐普坦能有效降低充血性/容量超負荷狀況 其效果要高于強效利尿劑 對伴有低鈉血 癥的患者尤其合適,同時能糾正低鈉狀 況。 不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 不導致電解質(zhì)紊亂 不影響長期生存率,19,目前主要普坦類藥物,20,產(chǎn)

8、品特性總結(jié),21,病例1,楊*,女性,79歲,因“活動后胸悶氣喘六月余,加重半月”于2015-11-11收入我院心內(nèi)科。 初步診斷:缺血性心肌病 心臟擴大 心功能級 2型糖尿病 糖尿病腎病 高血壓病3級 極高危險組 入院后予以抗血小板、改善心功能等治療,但心衰仍有反復(fù)發(fā)作。因使用利尿劑、進食差患者入院后出現(xiàn)低血鈉(131mmol/L,2015-11-30),2015-12-1開始間斷使用蘇麥卡,后小便量增多,血鈉逐漸恢復(fù)正常。,22,托伐普坦使用對電解質(zhì)影響(病例1),23,托伐普坦使用對電解質(zhì)影響(病例1),24,2019/8/3,25,4)依法布雷定 作用機制:,該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(

9、If)的一種選擇性特異性抑制劑,以劑量依賴性方式抑制If電流,降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率,從而減慢心率。由于心率減緩,舒張期延長,冠狀動脈血流量增加,可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。,2019/8/3,26,適應(yīng)證:,適用于竇性心律的HFREF患者。使用ACEl或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑,已達到推薦劑量或最大耐受劑量,心率仍然70次min,并持續(xù)有癥狀(NYHA1V級),可加用伊伐布雷定(a類,B級)。不能耐受受體阻滯劑、心率70次min的有癥狀患者,也可使用伊伐布雷定。,2019/8/3,27,應(yīng)用方法:,起始劑量2.5 mg、2次d,根據(jù)心率調(diào)整用量,最大劑量7.5 mg、2

10、次d,患者靜息心率宜控制在60次min左右,不宜低于55次min。,2019/8/3,28,不良反應(yīng):,心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等,均少見。,2019/8/3,29,循證醫(yī)學證據(jù),晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHA一IV級、竇性心律70次min、LVEF35的心衰患者,基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7.5 mg、2次d)較安慰劑組,主要復(fù)合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風險下降18。此外,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。,2019/8/3,30,特點,隨著心率的下降,QT間期延長,而

11、心率校正后的QT間期沒有延長。但是,PR間期、QRS間期不受影響,此外,心房、房室結(jié)、希氏-浦肯野系統(tǒng)、心室的傳導性和不應(yīng)期也不受影響。 主要經(jīng)肝臟代謝,有效半衰期為11小時。總清除率為400 mL/min,通過大便和小便最終排泄代謝物 。,2019/8/3,31,特點,顯著降低竇性心率 對血壓、支氣管平滑肌、血糖、血脂代謝無影響 對 PR QTc QRS間期無影響 對心臟收縮、舒張功能無影響,非藥物治療,32,治 療,藥物治療 非藥物治療,33,1)超濾,藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療 若所有利尿劑均無效 可考慮超濾治療 -2008年AHA心衰指南 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更

12、好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,34,超濾,禁忌癥 無絕對禁忌證,但下列情況應(yīng)慎用: 嚴重低血壓 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度風險的患者 并發(fā)癥 濾器破膜漏血 濾器和管路凝血 出血 低血壓 心律失常、猝死,35,2)心臟機械輔助 3)心臟移植,36,病例經(jīng)驗分享,腎功正常型 腎功異常型 例1以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 例2以少尿為臨床首發(fā)表現(xiàn) 例3以快速心律失常為首發(fā)表現(xiàn) 例4以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn) 例5以休克血流動力學異常為首發(fā)表現(xiàn),37,例1 以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),患者男,42歲,擴心病 反復(fù)住院 惡心、不能進

13、食 電解質(zhì) Na+131mmol/l 鉀 4.0mmol/l CL- 93mmol/l,38,例2 以少尿為臨床首發(fā)表現(xiàn),患者男, 79歲 發(fā)現(xiàn)尿量少5天就診 高血壓病3級 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 腎功能衰竭(血肌酐230mol/l) 腎衰加重,床旁血濾 后好轉(zhuǎn),39,例3 以快速心律失常為首發(fā)表現(xiàn),患者男, 76歲,以心悸1周收入院 根據(jù)心臟彩超 結(jié)果院內(nèi)考慮“擴心病” 肝腎功能可 心率140次/分 常規(guī)糾正心衰效果差;西地蘭效果差 ; 呼吸困難進行性加重, 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)后心衰糾正,40,例4 以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),女,80歲,間斷氣緊10年,加重半年,突 發(fā)呼吸困難1天就診 入院診斷:高血壓病3級 極高危險阻 2型糖尿病 糖尿病 腎病 (血Cr160mmol/l) 冠心病 缺血性心肌病 (EF28%)糖尿病足 利尿劑 :新活素、 托伐普坦 速尿、托拉塞米、布美他尼 拒絕床旁血濾 腹膜透析 親人、醫(yī)生盼望的:尿量,41,例5 以休克血流動力學異常為首發(fā)表現(xiàn),女,40歲 食欲差、全身濕冷2天就診 入院診斷:瓣膜性心臟病 心功能級 心 源性休克 硝酸甘油 、硝普鈉、多巴胺 多巴酚丁胺一定小心,42,Thanks!,43,

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