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現(xiàn)場流行病學調查思路,衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學 案例與分析編委會 20061212,內容介紹,對象： 有現(xiàn)場流行病學基礎的專業(yè)人員 時間： 2小時 內容： 概念：現(xiàn)場流行病學、不明原因疾?。翰∫颍槐┌l(fā) 不明原因疾病暴發(fā)調查處理原則 目的 進一步體會現(xiàn)場流行病學調查思路,什么是現(xiàn)場流行病學？,流行病學+現(xiàn)場？ 流行病學+疾病控制？ 流行病學中與現(xiàn)場工作有關的方法學？ 新學科？ 過去我們的工作屬于現(xiàn)場流行病學嗎？ 流行病學內部包括現(xiàn)場嗎？,何謂現(xiàn)場流行病學？,現(xiàn)場流行病學 流行病學應用于疾病預防控制實踐 同時汲取其他相關學科理論和方法 而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科 現(xiàn)場流行病學研究內容 疾病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、報告、現(xiàn)場調查和控制工作全過程 涉及到描述、分析和實驗流行病學、邏輯學、社會學、危機管理等方面,現(xiàn)場流行病學（狹義）,主要針對疾病流行、暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對監(jiān)測、預測與調查控制 以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急為主要目的 采用現(xiàn)代流行病學和其他學科的理論和方法 及時做出科學的調查結論，并采取有效的控制措施,現(xiàn)場流行病學研究對象,突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預料 應急：必須盡快對問題做出正確反應 現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題 限制：調查深度可能受限（必須及時地采取措施） 群體性不明原因疾病,現(xiàn)場流行病學,現(xiàn)場流行病學調查,針對疾?。ǘ嘁姙閭魅静。┑谋┌l(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調查 根本目的： 及時控制疫情蔓延或疾病發(fā)展 確定病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施減輕危害、控制發(fā)展 調查論文或學術報告，更重要的是疾病控制的效果和防治對策建議,流行病學詞典,什么是病因？,病因引起疾病的原因 病因是為控制疾病服務的 流行病學病因 病因概念 病因推斷 病原學病因,流行病學病因定義,美國約翰.霍普金斯大學流行病學教授Lilienfeld 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降 哈佛大學MacMahon: 流行病學的實際目的是發(fā)現(xiàn)能夠預防控制疾病的聯(lián)系，因而因果關聯(lián)可以定義為：事件或特征類別之間的一種關聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。 危險因素：使疾病發(fā)生的概率即危險升高的因素 概率論因果觀,病原學病因,直接導致機體疾病的致病因子 生物的 細菌 病毒 寄生蟲 阮毒體 等,化學的 物理的 氣象、地理、水質、大氣污染、電離輻射、噪音、振動 社會心理的 社會/人口、經濟、家庭、習慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風俗等,尋找病因的指南,宿主病因 先天的基因、染色體、性別差異 后天的年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類型、心理特征、獲得性免疫、既往史 環(huán)境因素 生物的：病原體、感染動物、媒介昆蟲、動植物 化學的：營養(yǎng)素、化學藥品、微量元素、重金屬 物理的：氣象、地理、水質、大氣污染、電離輻射、噪音、振動 社會的：社會/人口、經濟、家庭、習慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風俗等,什么叫“不明原因疾病”,不明原因疾病，是指短時間或者最初開始調查處理時原因不明的疾病 由于原因不明，診斷不清，往往以其主要癥狀表現(xiàn)或者綜合征，稱為 不明原因發(fā)熱 不明原因腹瀉 不明原因肺炎 不明原因腦炎 不明原因腎炎等,不明原因疾病,不明原因 致病的病原體不明 病毒 細菌 引起疾病發(fā)生、流行的因素不明 群體性、社會性、公眾性 疾病或健康相關事件，也是社會事件,不明原因,肺炎： 不明原因肺炎； 原因待查肺炎； 發(fā)熱肺炎查因病例 腹瀉： 不明原因食物中毒； 感染性腹瀉（腸道傳染病）； 食源性疾病,？,隱性感染人群傳播？ 環(huán)境污染、宿主擴散？,嚴 格 管 理 野 生 動 物,交叉感染 基因重組,交叉感染 基因重組,疫苗等,病因判斷的標準,關聯(lián)的時間順序 關聯(lián)的強度 OR或RR 劑量-反應關系 暴露與疾病的分布一致性 關聯(lián)的可重復性 關聯(lián)的合理性 終止效應 關聯(lián)的“特異性”,關聯(lián)的時間順序 關聯(lián)的強度 關聯(lián)的可重復性 關聯(lián)的合理性 終止效應,如何判斷病原？,Henle-Koch原則 在相應疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因） 在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因） 能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病 能從患該病動物中分離到相同病原體,如何判斷病原？,實際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原： 從一定量的病人中分離到該種病原體 大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產生針對該病原的抗體 用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學、流行病學特點（合理性），可以解釋大部分病例 分析檢測結果： 綜合 臨床、流行病、檢驗 對照 比較,實驗室檢測的作用,在突發(fā)事件調查處理中 快速準確的實驗室檢測 參考 確診 進一步分析,SARS的病因是什么？,流行病學病因？ 病原學病因？ 感染性肺炎的致病原： 包括細菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌等）、支原體、衣原體、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌 早期，及時排除了肺鼠疫、肺炭疽、鉤端螺旋體病、漢坦病毒肺綜合征、流感或禽流感等 病因假設：禽流感、衣原體、副粘病毒、冠狀病毒等 2003年4月16日，WHO的實驗室網絡研究結果表明SARS-CoV符合Henle-Koch條件,不明原因傳染病病原檢測思路,排除法 直接查找 常用的病原學檢測方法 細菌涂片鏡檢 電鏡直接觀察病原形態(tài)、鑒定 病毒、細菌分離培養(yǎng)鑒定 抗原檢測，如免疫熒光、PCR 血清學抗體檢測,病原學假設思路,先常規(guī) 再少見 然后新發(fā),病原學病因與流行病學病因,都重要 但流行病學病因更重要。對于突發(fā)事件、不明原因疾病流行，即使暫時不清楚其病原，弄清流行病學病因也能有效控制 控制疾病發(fā)展 預防疾病再次發(fā)生 弄清不明原因疾病的病原需要時間 在清楚霍亂的病原體是霍亂弧菌前很久，已經知道病人糞便污染水源、食物，可導致霍亂流行，已可以采取有效措施控制該病 退伍軍人病流行后1年多才確定軍團菌是其病原 發(fā)現(xiàn)艾滋病病人后2年多才發(fā)現(xiàn)HIV是其病原,什么是群體性不明原因疾?。?？,事件A,2005年7月11日 四川省資陽市某區(qū)CDC接到資陽市第三人民醫(yī)院報告： 收治1例疑似流行性出血熱病人，流行病學不支持，請調查、核實 區(qū)CDC當日至醫(yī)院調查采集血樣，7月12日送血樣至四川省CDC檢測 7月12日下午 區(qū)CDC接到資陽市第三人民醫(yī)院報告： 再次收治1例疑似流行性出血熱病人，病危 實施調查過程中，第2例病人死亡,事件A,醫(yī)院回顧調查顯示： 近半月來，市三院共收治4例類似病例，其中2例死亡，1例不詳（自動離院），1例在治療中 病例均有進食或接觸不明原因死亡病死豬、羊肉史 癥狀體征： 首發(fā)癥狀為高熱、乏力等流感樣癥狀，伴惡心、嘔吐 進而出現(xiàn)低血壓、暈厥、休克癥狀，伴面部、上臂、胸部淤斑； 臨床檢驗：白細胞進行性增加、血小板進行性減少、尿蛋白增高,問題？,這是一起傳染病暴發(fā)？ 是否需要作進一步調查？ 如何調查？,事件A,2005年，四川的“豬鏈球菌病”（至8月20日） 截止8月4日12時，四川 累計204例，死亡38例 資陽、內江、成都等12個市，37個縣(市、區(qū)) 131個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，195個村(居委會) 平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1.6個病例，平均每個村1個病例。 6月下旬開始，7月16日起增多，22日高峰 7月28日下降，8月4日以后，無新發(fā) 至8月20日，已治愈出院146例，現(xiàn)住院病例20例，病情穩(wěn)定，無新發(fā) 累計病死生豬647頭 發(fā)生在資陽、內江、成都、綿陽、自貢、瀘州、 南充、德陽等8個地市、21個縣市區(qū) 88個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、149個村 8月7日至8月20日，己連續(xù)13天無生豬新發(fā)病例。,事件B,YL縣 某省著名風景區(qū)所在地，NX族聚居地 2005年11月1日9:19 時，YL縣CDC接到YL縣人民醫(yī)院報告 YL縣人民醫(yī)院收治的一例住院肺炎病人發(fā)生死亡，因該病例病情進展很快，病因不明，請求調查,事件B,如果當時是您接到該報告，您覺得這是一件“大事”？,兩個事件的共同點(1),突發(fā) 面對的問題具有突發(fā)性，什么時候都可能發(fā)生，難以預測，不可“琢磨” 群體性 涉及不是特定個體，而是不特定人群，具有公共性 未知數(shù)多 來龍去脈不清楚 危害程度和社會后果心中無數(shù) 沒有現(xiàn)成的應對措施 未知容易引起公眾恐懼 未知涉及技術層面，社會方面，政治層面,兩個事件的共同點(2),危害 已經或可能對健康、生命、社會造成很大危害 不小心可能造成星火燎原，鑄成大錯 輕者 中毒、患病 對健康的長期影響 死亡,重者 公眾不安和焦慮情緒 訴訟和賠償 對經濟的打擊 社會穩(wěn)定 國家安全,事件的共同點(3),應急 必須盡快對事件做出正確反應 在信息不完整的情況下 必須親自或派得力人員赴現(xiàn)場解決問題 衛(wèi)生部門、政府及其他部門 政府重視、媒體關注、公眾關心,什么是群體性不明原因疾??？,上面兩個故事中的事件 就是 群體性不明原因疾病暴發(fā),群體性不明原因疾病的特征,突發(fā) 要解決的問題出乎預料 應急 必須立即作出正確反應 現(xiàn)場 必須親赴現(xiàn)場解決問題 限制 調查深度可能受限,不明原因疾病暴發(fā)的特征,暴發(fā)初期： 臨床醫(yī)師不熟悉，不清楚診斷治療方法 預防醫(yī)生不熟悉，預防控制措施不精確 行政官員不熟悉，預防控制策略不正確 公眾得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌,群體性不明原因疾??？,短時間內 某個相對集中的區(qū)域內 同時或相繼出現(xiàn)具有相同臨床表現(xiàn)的多位患者，呈現(xiàn)一定的聚集性 暫時原因不清楚的疾病 新發(fā)傳染病、中毒、恐怖事件， 或由已（未）知因素引起的用常規(guī)手段難以診斷，用現(xiàn)有知識暫無法解釋的健康事件,群體性不明原因疾病暴發(fā),某一個地區(qū)在特定人群中某一時期內出現(xiàn)比預期數(shù)量多的不明原因的病例 或 兩個或更多的相互聯(lián)系的同樣的不明原因疾病的病例,群體性不明原因疾病突發(fā)公共衛(wèi)生事件,不同尋常的事件 新問題 監(jiān)測不力 控制不力 突發(fā)公共衛(wèi)生事件,群體性不明原因疾病應急技術,突發(fā)公共衛(wèi)生事件流行過程,流行病學預警和確認在應對中的作用,現(xiàn)場流行病學調查目的,通過現(xiàn)場調查，及時找到并采取有效的措施，以防止事件發(fā)展 控制疾病進一步蔓延 預防類似疾病暴發(fā) 探索病因，獲得更多關于疾病的信息 加強或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng) 提供現(xiàn)場流行病學培訓機會,現(xiàn)場流行病學調查原則,控制優(yōu)先原則 實事求是原則 現(xiàn)場調查與實驗室結合的原則,暴發(fā)調查處理,不唯上 不唯書 不尚經驗 不怕說錯話,暴發(fā)調查的步驟8步,核實暴發(fā)和診斷 病例定義 核實并確定病例 描述性資料的收集 建立假設 開展專題研究，分析、檢驗并驗證假設 執(zhí)行控制措施 交流，包括暴發(fā)調查報告,基本思路,簡單的流行病學方法 描述 假設 分析 臨床與實驗室檢驗,復雜的不明原因疾病 易感人群 危險因素和暴露因素 傳播方式 環(huán)境決定因素 致病因子,現(xiàn)場實際與科學性,最大限度的科學性 調查目的、設計、結論和建議 現(xiàn)場限制條件、社會壓力和工作責任 協(xié)調各種利益沖突 能力和認識的局限性,建立假設并驗證假設,假設包括 危險因素來源、傳播的方式和載體、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群 假設特征 合理性、被調查中的事實所支持、能夠解釋大多數(shù)的病例 現(xiàn)場的觀察、開放的思維、請教相關領域的專家,What?,Who? When? Where?,Why?,How to react?,描述流行病學,分析流行病學,流行病學實踐,面對突如其來的公共衛(wèi)生事件最需要的是及時準確的信息！,案例1,你作為專家，你怎么考慮？ 如你帶隊到達現(xiàn)場，你將從哪里著手調查？,進一步的信息,與診斷及臨床特征有關的信息： 主要臨床癥狀體征、典型（嚴重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？ 臨床化驗。 實驗室的特征是什么？是否已做了相關的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規(guī)、特異？ 用了什么治療方法？有什么效果？ 與描述流行病學有關的信息： 以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病的基線？ 三間分布如何？時間、地點、人群分布特點 其他學校發(fā)?。砍龑W校外，其他人群發(fā)病情況如何？,進一步的信息,與可能病因有關的問題有： 呼吸道傳播？ 近期有無共同的特殊的群體活動？ 與管理有關的問題有： 當?shù)匾呀涀隽耸裁垂ぷ?？有什么效果?誰參加了調查？調查結果？ 當?shù)氐男l(wèi)生官員認為發(fā)生了什么？,病例定義,病例定義構成三要素： 時間、地點、人群 病例定義的目的應非常明確，根據(jù)目的來調整或平衡定義的靈敏度和特異度 調查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應強調靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義； 病因研究（如病例對照研究等），應強調特異性，如采用確診病例的定義,病例定義,原則 時間、地點、人間分布特征、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室信息 簡單、易用、客觀、實用（目的） 監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病例診斷標準 早期 “寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制 中期、后期 嚴格、特異性高病因研究,病例定義,臨床表現(xiàn)： 癥狀、體征和實驗室結果等 時間： 從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間 地點： 初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應該相應擴大 人物： 任何人？把網撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人？ 重點人群？,準備,暴發(fā)控制,發(fā)現(xiàn)核實,暴發(fā)？,援 助？,發(fā)展假設,比較假設與事實,誰處于發(fā)病的危險中？ 導致疾病暴發(fā)的原因是什么？ 傳染源和媒介是什么？ 傳播方式是什么？,流行病學病因判斷的標準,關聯(lián)的時間順序 關聯(lián)的強度 劑量-反應關系 暴露與疾病的分布一致性 關聯(lián)的可重復性 關聯(lián)的合理性 終止效應 關聯(lián)的“特異性”,關聯(lián)的時間順序 關聯(lián)的強度 關聯(lián)的可重復性 關聯(lián)的合理性 終止效應,人 群,地 區(qū),時 間,病 例,評 估 信 息,病原?,來源?,傳播？,流行曲線,點源傳播,持續(xù)性同源傳播,多波人傳人或新暴發(fā),案例2 不明原因腹瀉暴發(fā),發(fā)病時間分布,一起腹瀉暴發(fā)發(fā)病時間分布,206例病例的發(fā)病時間分布圖,206例病例的發(fā)病時間分布圖,206例病例的發(fā)病時間分布圖,發(fā)展假設,比較假設與事實,誰處于發(fā)病的危險中？ 導致疾病暴發(fā)的原因是什么？ 傳染源和媒介是什么？ 傳播方式是什么？,實施控制措施,預防復發(fā),控制病原的來源,阻斷傳播,暴發(fā)控制的原則 貫穿調查始終 控制暴發(fā)、預防再次發(fā)生、探討病因,增加機體反應,病原來源的控制 移走污染源 移走暴露人群 消毒/滅菌 隔離和/或治療感染者 阻斷傳播 阻斷環(huán)境源 控制媒介傳播 促進個人衛(wèi)生 增加機體反應 免疫易感者 藥物預防,暴發(fā)調查的步驟,核實暴發(fā)和診斷 病例定義和確定病例 描述性資料的收集和分析建立假設 分析研究、檢驗，建設專題調查 執(zhí)行控制措施 交流，包括暴發(fā)調查報告,調查與處理雙管齊下,一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結果，而且應采取公共衛(wèi)生措施 采取的措施既不能影響調查結論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制 只顧調查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟 現(xiàn)場流行病學調查中，采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容,現(xiàn)場調查的要求,在各種限制條件和利益競爭條件下，使現(xiàn)場調查最大程度提高科學性，控制疾病進一步蔓延 根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題 現(xiàn)場調查必須及時予以實施 盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價 使用合理的描述性或分析性流行病學方法（因果關系、證據(jù)充分） 有因果關系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因 建立疾病的適時控制和長期干預系統(tǒng),調查工作的結束,準備書寫報告、資料歸檔 交流公共衛(wèi)生信息 調整公共衛(wèi)生政策 評價成績,調查結論與分析,結論 趨勢 措施及效果評價 存在問題及建議,關于結論,關心什么？ 什么疾??？ 什么樣的疾??？ 怎么來，怎么走？ 假設內容 確定傳染源來源 傳播途徑、媒介 高危人群 感染高危因素,結論及分析,綜合臨床信息、流行特點，提出病因或流行因素假設 驗證假設 分析流行病學（病例對照研究和隊列研究） 調查方法、調查結果，以及關聯(lián)強度、劑量反應關系等指標； 傳染來源與相關因素調查結果的分析 描述標本的采集和檢測結果 綜合干預效應等進行病因分析和推斷以確定病因 對該事件作出可能的結論判斷，及排除其它的理由,結論的表達,根據(jù)現(xiàn)場流行病學調查、臨床、實驗室檢測結果綜合分析. 依據(jù),結論應審慎客觀,波及范圍？ 聚集性？暴發(fā)？ 性質？ 一起感染性腹瀉暴發(fā)，致病原尚不清楚 一起急性呼吸道感染性疾病暴發(fā)，可能是病毒引起 一起肺炎暴發(fā)，原因待查 依據(jù)？ 流行病學、臨床、實驗室 支持點、不支持點 局限性、待進一步調查研究,關于趨勢分析,趨勢分析 分析預測該事件的可能發(fā)展趨勢 綜合各方面的情況，根據(jù)調查結果、流行因素分析及措施落實情況，事件的復雜程度 要點 既往背景資料分析 措施的難易、落實情況分析 分析多方面的情況 有利于控制的因素 不利于控制的因素 還將持續(xù)一段時間 注意相對,防制措施與效果評價,描述各種技術措施的落實過程情況，采取措施的時間、范圍和對象等 選擇過程性指標進行描述，如疫苗接種率、傳染源的隔離率等 防制措施實施后，應對其效果作出評價，反過來也是驗證調查分析是否正確 如果效果不佳或發(fā)生續(xù)發(fā)病例，應說明原因，需要修正的控制措施 要分開描述已采取的防制措施和即將采取的防制措施,存在問題及建議,存在問題 行政上 技術上 在已采取的措施方面 提出建議 對本起事件控制的建議 下一步工作建議，包括進一步調查研究的建議和尚需解決問題的對策與方法。 對類似事件、更大范圍的建議 根據(jù)該起突發(fā)事件的病因調查和控制實踐經驗，提出防止類似事件發(fā)生的建議。,小 結,內容簡介,基本概念 現(xiàn)場流行病學 病因 不明原因疾病 群體性不明原因疾病 調查目的 調查步驟 調查思路,現(xiàn)場調查處理三件事,聽 匯報、病人、非病人 看 病情、環(huán)境、初步措施落實 說 初步判斷、問題、建議,原因“明與不明”,對于大千世界，總體上說，“原因不明”是常見的、絕對的，原因清楚是相對的。 人類對世界的認識，總是從“不明”逐漸到“明”，從初步了解到深入了解，隨著了解的程度的深入，人類駕馭世界的能力越來越高。 即使是原因初步清楚的疾病暴發(fā)，也需要進一步核實診斷以及鑒別診斷等，存在被否定或進一步完善的可能，均應按照不明原因疾病暴發(fā)調查控制思路開展現(xiàn)場工作。,突發(fā)與非突發(fā) 暴發(fā)與非暴發(fā) 是無法嚴格界定的 日常與應急 相輔相成,現(xiàn)場流行病學是 應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心武器,準確快速的實驗室 核武器,謝謝大家,說起來容易 做起來難！,特別說明,共享資源，請君在推廣、借用時注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻“引自”、“原作者”“參考”等。 如蒙借用、推廣后，請，將時間地點、對象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價值。 案例與分析在應用中如有任何建議或有何問題，或需要進一步的參考資料，請與我們聯(lián)絡，當盡力滿足。,