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1、投保申請書（安裝工程）
安裝工程一切險(xiǎn)投保申請書
本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。
順序號
工程關(guān)系方
姓名和地址
是否被保險(xiǎn)人
1
所有人
承包人
轉(zhuǎn)承包人
其他關(guān)系方
2
工程名稱及地點(diǎn)：
3
工程期限
首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期
年 月 日
安裝期限
自 年 月 日至 年 月 日
試車、考核期限
自 年 月 日至 年 月 日
預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期
4
2、
物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
投保項(xiàng)目
投保金額
免賠額
（1）安裝工程項(xiàng)目（必要時附清單列明）
（2）土木建筑工程項(xiàng)目
（3）場地清理費(fèi)
（4）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）
物質(zhì)損失總投保金額
5
危險(xiǎn)種類
賠償限額
免賠額
地震、海嘯
洪水、暴雨、風(fēng)暴
6
被安裝機(jī)器設(shè)備的情況
如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值
7
工地及附近自然條件情況
地形特點(diǎn)
地下水位
最近的河、潮、海的
3、名稱、距離和以往最低、一般和最高水位
以往最大降雨量記錄
往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄
8
是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：
（1）每次事故的賠償限額及免賠額
賠償限額 免賠額
A 人身傷害
每人
B 財(cái)產(chǎn)損失
（2）總賠償限額
9
是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請列明保證期期限：
10
被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？如是，請列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：
請隨向本申請書提供下列文件：
（１）工程合同 投保人簽章
?。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表
4、
?。ǎ常┕こ淘O(shè)計(jì)書
（４）工程進(jìn)程表
?。ǎ担┕さ氐刭|(zhì)報(bào)告
?。ǎ叮┕さ芈詧D
日期： 年 月 日
安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號：
交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第 號申請書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
上述投保申請書為本保險(xiǎn)單的組成部分。
明 細(xì) 表
投保人
5、姓名和地址
被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
建筑工程名稱和地點(diǎn)
物質(zhì)損失
投保項(xiàng)目
投保金額
免賠額
1．安裝項(xiàng)目
?。?）
?。?）
?。?）
?。?）
（必要時附清單列明）
?。?）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅
?。?）安裝費(fèi)
2．土木建筑工程項(xiàng)目
3．場地清理費(fèi)
4．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）
物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
特種危險(xiǎn)賠償限額
危險(xiǎn)種類
賠償限額
免賠額
地震、海嘯
洪水、暴雨、風(fēng)暴
第三者責(zé)任
保險(xiǎn)項(xiàng)目
賠償限額☆
免賠額
１．人身傷亡
每 人
總 額
２．財(cái)產(chǎn)損失
總賠償限額
注：每次事故引起的損失的賠償限額
保險(xiǎn)期限
建筑期限：
加保的保證期限
自 年 月 日起
至 年 月 日止
保險(xiǎn)費(fèi)總額
投保申請書日期： 年 月 日 保險(xiǎn)公司
保險(xiǎn)單簽發(fā)日期： 年 月 日
投保申請書（安裝工程）
