第二章 上肢骨折

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1、第二章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相聯(lián)構(gòu)成關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相聯(lián)構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。一、骨折因素及類型 鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力導(dǎo)致骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端導(dǎo)致骨折。多發(fā)生小朋友及青壯年。間接暴力導(dǎo)致骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力導(dǎo)致骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。 二、移位機(jī)理骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠(yuǎn)段因上肢

2、重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位（圖313）。圖3-13鎖骨骨折近端向上、向后移位，遠(yuǎn)端向內(nèi)、向下移位三、臨床癥狀及診斷 鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，也許摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭體現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。 四、治療（一）幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定12周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字石膏固定。手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外

3、旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位（圖314）。圖3-14 鎖骨骨折復(fù)位法圖3-15 “8”字形石膏繃帶固定法復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置（圖315）。固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。34周拆除。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，因此臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。（三）鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)規(guī)定解剖復(fù)位者，可切開復(fù)位內(nèi)固定。

4、第二節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下,胸大肌止點(diǎn)之上，也就是肱骨干堅質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。一、骨折因素及類型（一）無移位肱骨外科頸骨折 無移位肱骨外科頸骨折涉及裂縫型和無移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折。跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無移位產(chǎn)生無移位嵌入骨折。（二）外展型骨折 間接暴力導(dǎo)致骨折。跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插于近側(cè)斷端內(nèi)側(cè)，形成向內(nèi)、向前成角移位?；蛘邇晒钦鄱螖喽酥氐莆弧９钦圻h(yuǎn)端移位在骨折近端內(nèi)側(cè)，

5、形成向前、向內(nèi)成角畸形（圖316）。圖3-16 肱骨外科頸外展型骨折圖3-17 肱骨外科頸內(nèi)收型骨折（三）內(nèi)收型骨折較少見。與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內(nèi)收，骨折近段肱骨頭外展，骨折遠(yuǎn)段肱骨干內(nèi)收，形成向外成角畸形（圖317）。二、移位機(jī)理 肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近段受崗上，崗下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠(yuǎn)端受胸大肌、背闊肌、大圓肌、肱二頭肌和三角肌牽拉向前內(nèi)上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)，以及腋窩處動、靜脈。三、臨床癥狀及診斷 肱骨外科頸骨折診斷容易。理解受傷歷史及發(fā)病機(jī)理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)活動受限。大結(jié)節(jié)下

6、方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。還必須有側(cè)位片（穿胸位）理解肱骨頭有無旋轉(zhuǎn)、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別，有時，骨折同步合并肩關(guān)節(jié)脫位（表33）。表33 肱骨外科頸骨折與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)肩外形肘腕貼胸實(shí)驗(yàn)肱骨頭位置肩關(guān)節(jié)脫位方肩陽性（不能同步貼胸）移位外科頸骨折 正常陰性（能同步貼胸） 正常四、治療（一）無移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周。（二）外展型骨折移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術(shù)者兩拇指抓住骨折

7、近段外側(cè)，其他四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，待重迭完全矯正后采用牽拉，端擠手法，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收（圖318）。1外展型骨折外展?fàn)恳?2外展型骨折復(fù)位法圖318 外展型骨折復(fù)位法如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過頂法矯正（圖319）。復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定。或用石膏固定于貼胸位3周，固定后強(qiáng)調(diào)初期功能鍛煉。（三）內(nèi)收型骨折 治療原則與外展型相似，手法及固定形式相反（圖320）。圖3-19 矯正前成角過頂法圖3-20 內(nèi)收型骨折復(fù)位法（四）手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后34周未經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位青壯年，應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，骨圓針或螺釘內(nèi)固定（圖321），如骨骺分離，為了精確復(fù)

8、位可切開復(fù)位，合適內(nèi)固定。圖321 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定第三節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸如下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折35，多發(fā)于30歲如下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。一、骨折因素與類型（一）直接暴力常用于中13，多為粉碎或橫型骨折。（二）間接暴力多見于下13，骨折線為斜型或螺旋型。（三）旋轉(zhuǎn)暴力 新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈忽然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。二、移位機(jī)理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)之

9、上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大圓肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位（圖322）。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)如下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位（圖323）。肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂及肘關(guān)節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠(yuǎn)段內(nèi)旋。圖3-22 肱骨干骨折-骨折線在三角肌止點(diǎn)以上者圖3-23 肱骨干骨折-骨折線在三角肌止點(diǎn)如下者橈神經(jīng)在肱骨中段及中下段后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)通過，該處閉合性或開放性骨折時，常合并橈神經(jīng)損傷，浮現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應(yīng)

10、注意橈神經(jīng)合并傷。三、治療（一）手法復(fù)位小夾板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位狀況，分析受傷機(jī)理，采用復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定（圖324）。圖3-24 肱骨干上1/3骨折復(fù)位法肱骨干中1/3骨折復(fù)位法長管型石膏亦也固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重導(dǎo)致骨端分離，影響骨折愈合（圖325）。圖3-25 懸掛石膏無移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。（二）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀測13月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端也許。手法復(fù)位可導(dǎo)致神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小

11、心。手術(shù)探查神經(jīng)時，同步作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（三）開放骨折 傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同步復(fù)位固定骨折。（四）陳舊性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過度導(dǎo)致延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常用。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，初期發(fā)現(xiàn)及時解決。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨增進(jìn)愈合。第四節(jié)肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲如下小朋友，成年人很少見。一、骨折類型及移位機(jī)理 根據(jù)暴力

12、來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。（一）伸直型最多見，占90以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方（圖326）。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動脈（圖327）。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位狀況又分尺偏型和橈偏型。圖326肱骨髁上骨折線圖327 髁上骨折損傷神經(jīng)、血管1尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位

13、。雖然達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。2橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持持續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。（二）屈曲型 較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。（三）粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。二、臨床癥狀及鑒別診斷 臨床診斷比較容易，患者多系小朋友。外傷后腫脹、

14、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同步要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。此外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別（表）。表34 肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)肱骨髁上骨折（伸直型）肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動 肘后三角無變化 上臂短縮，前臂正常肘關(guān)節(jié)不能活動 肘后三角骨性標(biāo)志有變化 上臂正常，前臂短縮三、治療（一）手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥合適麻醉，兩助手一方面對抗?fàn)恳?，矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可

15、感覺到骨折復(fù)位的骨擦音（圖328）。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定（圖329）。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀測，常常調(diào)節(jié)布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。圖3-28先矯正側(cè)移位再矯正前后移位圖3-29 肱骨髁上骨折固定法（二）牽引治療骨折超過2448小時。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者（圖330）。（三）手術(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對神經(jīng)傷也同步采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)措施。圖3-30滑動懸吊牽引法治

16、療肱骨髁上骨折四、并發(fā)癥及后遺癥（一）血管神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折嚴(yán)重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可導(dǎo)致肢體壞死。（二）缺血性肌攣縮 當(dāng)肱動脈痙攣或受壓，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)68小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，特別多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴(yán)重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當(dāng)時期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動

17、削弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出重要因素，有針對性采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀測。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴(yán)重，仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位，因骨折錯位復(fù)到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復(fù)。缺血性肌攣縮形成后，治療困難。核心是初期診斷和避免。（三）肘內(nèi)翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在解決肱骨髁上骨折時，應(yīng)特別注意避免肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術(shù)截骨矯正。第五節(jié)尺橈骨干骨折橈尺骨雙骨折甚常用，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，重要發(fā)

18、生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折很少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。一、骨折因素和類型（一）尺橈骨雙骨折1直接暴力 多見打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面（圖331）。2間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上13骨折，殘存暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，導(dǎo)致尺骨骨折。因此骨折線位置低。（圖331）橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。1 直接暴力2 傳達(dá)暴力3 扭轉(zhuǎn)暴力圖3-31 不同暴力導(dǎo)致不同平面的骨折3. 扭轉(zhuǎn)暴力 受外力同步，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力導(dǎo)致骨折。跌倒時身體同一側(cè)傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一

19、致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下（圖331）(二)橈骨干骨折 幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干上13骨折時，附著在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上13旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中13或下13骨折時，骨折線在旋前圓肌抵止點(diǎn)如下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處在中立位，而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重迭移位不多（圖332）。（1）（2）1 骨折在旋后肌和旋前圓肌之間，近折段向后旋，遠(yuǎn)折段向前旋轉(zhuǎn)2 骨折在旋前圓肌下方，遠(yuǎn)折段向前旋轉(zhuǎn)圖3-32 橈骨干單骨折（三）尺骨干骨折 單純尺骨干骨折很少見，多發(fā)生在尺骨下13，由直接暴力所致，骨折端移位較少。二、臨床癥狀及診

20、斷外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可擬定骨折類型及移位狀況。但應(yīng)涉及上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無關(guān)節(jié)脫位。三、治療 治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠(yuǎn)段對的對位，矯正四種畸形，恢復(fù)兩骨的生理長度。這種骨折復(fù)位比較困難，復(fù)位后容易移位。但是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗(yàn)證明，手法正復(fù)，合適外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相似。（一）手法復(fù)位外固定整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，擬定整復(fù)環(huán)節(jié)及復(fù)位手法。麻醉：臂叢麻醉或全麻。復(fù)位措施及環(huán)節(jié)：病人仰臥肩外展90，屈肘90。中或下13骨折時，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上13骨折時稍旋后位

21、，即手掌前臂和地面有45傾斜。肘上和手掌兩處對抗?fàn)恳?，重迭和成角畸形糾正后，一方面采用分骨措施（圖333），然后根據(jù)骨折移位狀況可分別用提按、折頂、搖晃等手法使骨折斷端復(fù)位。骨折已復(fù)位，骨擦音完全消失，手下有一種穩(wěn)定感。圖3-33 夾擠分骨示意圖如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，一方面整復(fù)穩(wěn)定骨折。若兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復(fù)構(gòu)造上粗大的那根骨折。再整復(fù)細(xì)小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復(fù)尺骨，再復(fù)位橈骨等等。固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定（圖334）。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。圖3-34 分肌墊放置法（二）切開

22、復(fù)位固定受傷時間不長，傷口污染較輕，手術(shù)后不會感染或術(shù)后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；陳舊性重迭旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折，需要手術(shù)治療。第六節(jié)尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位一、病因及類型19意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導(dǎo)了這種類型骨折，故稱孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據(jù)暴力方向及移位狀況臨床可分三種類型：（一）伸直型 比較常用，多發(fā)生小朋友。肘關(guān)節(jié)伸直或過伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先導(dǎo)致尺骨斜形骨折，殘存暴力轉(zhuǎn)移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側(cè)及橈側(cè)成角（圖335）。成人直

23、接暴力打擊導(dǎo)致骨折，骨折為橫斷或粉碎型。圖335 尺骨干上段骨折合并橈骨頭脫位（1）（2）（1）伸直型 （2）屈曲型（二）屈曲型 多見于成人。肘關(guān)節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先導(dǎo)致尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側(cè)，橈側(cè)成角（圖335）。（三）內(nèi)收型 多發(fā)生幼兒。肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略內(nèi)收位向前跌倒，暴力自肘內(nèi)方推向外方，導(dǎo)致尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側(cè)脫位（圖336）。圖3-36 內(nèi)收型畸形凡尺骨上端骨折，X片上沒見到橈骨頭脫位，在治療時，應(yīng)按此種骨折解決。由于橈骨頭脫位可自行還納。如忽視對橈骨頭固定?？勺孕邪l(fā)生再移位。

24、二、臨床體現(xiàn)及診斷外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴(yán)重摸不清者，局部壓痛明顯。當(dāng)尺骨上13骨折時，X片必須涉及肘關(guān)節(jié)，注意肱橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，以免漏診。三、治療（一）手法復(fù)位外固定1伸直型 全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90。前臂中立位，對抗?fàn)恳?，術(shù)者兩拇指分別放在橈骨頭外側(cè)及掌側(cè)，用力向尺側(cè)、向背側(cè)推擠橈骨頭使之復(fù)位。一助手固定復(fù)位橈骨頭并維持對抗?fàn)恳?，術(shù)者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠(yuǎn)端，使之向掌側(cè)成角徐徐加大，然后向背側(cè)提拉，使之復(fù)位（圖337）。如已復(fù)位用石膏托或夾板將肘關(guān)節(jié)固定在極度屈曲位2

25、3周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關(guān)節(jié)在90屈曲位，開始練習(xí)活動，直至骨折完全愈合。（1） 伸直型（2）屈曲型圖337 尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位正復(fù)法2屈曲型 麻醉體位同伸直型，肘關(guān)節(jié)伸直位對抗?fàn)恳?，兩拇指用力向?nèi)，向掌側(cè)推按橈骨頭，復(fù)位后一助手用拇指固定橈骨頭，并繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠(yuǎn)近二段，向背側(cè)徐徐加大成角，然后向掌側(cè)擠按，如復(fù)位滿意用掌背側(cè)石膏托固定肘關(guān)節(jié)在近伸直位23周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90開始練功，直到骨折愈合（圖337）。3內(nèi)收型 手法復(fù)位橈骨頭后，尺骨多可自行復(fù)位，如輕度成角，橈骨頭位置無明顯變化，則不需復(fù)位，僅用長臂石膏固定

26、23周。矯正尺骨向橈側(cè)移位及成角，有時比較困難，在維持牽引下，肘關(guān)節(jié)屈曲外旋90，捏住骨折端，使肩關(guān)節(jié)及上臂外展90，然后術(shù)者捏住骨折近段向尺側(cè)提拉，固定遠(yuǎn)位助手用力牽引手腕向橈偏，以復(fù)位橈骨頭為支點(diǎn)，使尺骨遠(yuǎn)段向尺側(cè)偏斜而矯正尺骨向橈側(cè)移位。（二）切開復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位不成功孟氏骨折，或骨折已復(fù)位而橈骨頭脫位不能還納者，應(yīng)初期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。先整復(fù)橈骨頭脫位，并理解環(huán)狀韌帶損傷狀況并加修補(bǔ)，髓內(nèi)針或鋼板螺釘固定尺骨。（三）陳舊性孟氏骨折解決 成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合結(jié)實(shí)，僅前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉(zhuǎn)功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術(shù)矯正骨折內(nèi)固定。并復(fù)位橈骨頭

27、。如橈骨頭不能復(fù)位，可切除。小朋友陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復(fù)位者可不解決。如果畸形明顯，必須矯正，髓內(nèi)針固定，以利橈骨頭復(fù)位，橈骨頭復(fù)位后，修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復(fù)位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。第七節(jié)橈骨干下13骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位一、骨折因素及類型橈骨中下13骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位稱Galeazzi骨折。前臂極度旋前直接暴力，腕背屈、手掌橈側(cè)觸地間接暴力致傷最常用。暴力通過橈腕關(guān)節(jié)導(dǎo)致橈骨骨折，同步扯破三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫骨折，致下橈尺關(guān)節(jié)脫位，骨折多為短斜、橫斷型，少數(shù)骨折為粉碎型（圖338）。圖3-38 橈骨下1/3骨折伴下尺

28、橈關(guān)節(jié)脫位二、臨床體現(xiàn)及診斷前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉(zhuǎn)活動受限。X片檢查涉及腕關(guān)節(jié)，明確下橈尺關(guān)節(jié)脫位狀況，骨折類型及移位方向。三、治療按前臂雙骨折措施復(fù)位。手法復(fù)位比較容易，但石膏固定不穩(wěn)，關(guān)節(jié)易再脫位，而小夾板固定效果較好。如復(fù)位后骨折，脫位不穩(wěn)定者，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。陳舊性病例，根據(jù)狀況切開復(fù)位內(nèi)固定，石膏固定68周。第八節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折極為常用，約占平時骨折110。多發(fā)生老年婦女、小朋友及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端23cm范疇內(nèi)，多為閉合骨折。一、骨折因素及類型（一）伸直型骨折（Colles骨折）最常用，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背屈掌心觸地，

29、前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。小朋友可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌入骨折無移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或?qū)е鲁吖乔o突撕脫（圖339）。圖3-39 橈肌下端伸直型骨折典型移位圖3-40 屈曲型橈骨下端骨折移位狀況（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生因素與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位（圖340）。二、臨床體現(xiàn)及診斷腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型骨折移位明顯時，可見餐叉狀及

30、槍刺樣畸形（圖341）。1.餐叉畸形2.槍刺畸形1.正常 2.科雷氏骨折后量尺與尺骨莖突間距離縮短圖3-41橈骨下端骨折畸形圖3-42 量尺實(shí)驗(yàn)尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺實(shí)驗(yàn)陽性（圖342）。放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側(cè)，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右，橈骨下端骨折后。因手向橈側(cè)移位，此距離減少或消失。正位X片示橈骨遠(yuǎn)端橫形骨折，遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線傾斜角不不小于正常2025，甚至變成0。兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突常常有小撕脫骨片。側(cè)位X片示橈骨下端向背側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)傾斜的關(guān)節(jié)面角消失或向背側(cè)傾斜（圖343）。A 橈骨正常尺側(cè)斜度B 尺側(cè)傾斜度減少C 橈骨關(guān)節(jié)

31、面正常掌側(cè)傾斜度 D橈骨關(guān)節(jié)面反常傾斜度圖3-43 橈腕關(guān)節(jié)解剖關(guān)系屈曲型骨折與伸直型骨折癥狀相似，畸形相反，X片顯示橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。三、治療（一）手法復(fù)位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例簡介兩種復(fù)位固定措施。整復(fù)前理解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1牽抖復(fù)位法 合用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸精確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同步掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位（圖344）。圖3-44橈骨

32、下端伸直型骨折牽抖復(fù)位法2提按復(fù)位法 合用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其她四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳恫骞钦鄢C正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其她手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位（圖345）。圖3-45 橈骨下端伸直型骨折復(fù)位狀況整復(fù)后小夾板固定（圖346）?；蚴喙潭?4周（圖347）。無移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定34周。屈曲型骨折復(fù)位措施相似，復(fù)位和固定方向相反。 圖3-46 橈骨下端伸直型骨折固定法圖3-47 科雷氏骨折復(fù)位后石膏固定 （二）陳舊骨折解決 陳舊骨折，無明顯功能障礙，

33、特別老年人聽其自然。骨折僅向掌側(cè)成角，無橈偏及重迭移位，骨折雖達(dá)34周，仍可按新鮮骨折解決。青壯年骨折畸形愈合，有神經(jīng)癥狀或肌腱功能障礙，或者前臂旋轉(zhuǎn)受限，應(yīng)初期采用手術(shù)治療。畸形不嚴(yán)重，僅有前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重，無前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。因掌側(cè)骨痂隆突引起神經(jīng)、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。第九節(jié)腕舟狀骨骨折一、骨折因素及分類腕舟骨骨折比較常用，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨（圖348）。按骨折位置分三型：1腰部骨折，2近端骨折，3結(jié)節(jié)骨折（圖349）。圖3-48 腕舟骨骨折機(jī)制圖3-4

34、9 腕舟骨的供血及骨折類型1 結(jié)節(jié)部骨折2 腰部骨折3 近端骨折二、部位與血液循環(huán)關(guān)系及愈合的影響舟骨營養(yǎng)血管重要從結(jié)節(jié)部和外側(cè)中部進(jìn)入。舟骨周邊大部為軟骨面，無骨膜附著，骨折后靠內(nèi)生骨痂才干連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無菌壞死。臨床遇到這種狀況缺少滿意解決措施。三、臨床體現(xiàn)及診斷傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽視，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清晰，臨床癥狀懷疑骨折時，應(yīng)暫按骨折解決，待二周后，復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸取，骨折線能明顯認(rèn)出。四、治療（一）新鮮骨折 新鮮舟骨骨折，或者超過一種月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范疇從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，涉及拇指近節(jié)指骨（圖350）。固定中堅持手指功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定34月，有時半年甚至1年，每23月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定34月。圖3-50腕舟骨骨折的石膏固定圖3-51陳舊性舟骨骨折的手術(shù)治療（二）陳舊骨折 無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，合適減少腕關(guān)節(jié)活動，隨訪觀測癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需612月才干愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)狀況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除（圖351）。