第二章 上肢骨折

第二章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折鎖骨干較細，有彎曲呈“S”形。內側半彎凸向前，外側半彎凸向后。內端與胸骨相聯構成關節(jié)，外側與肩峰相聯構成肩鎖關節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯系支架。一、骨折因素及類型 鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力導致骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端導致骨折。多發(fā)生小朋友及青壯年。間接暴力導致骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力導致骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。 二、移位機理 骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內移位（圖313）。圖3-13鎖骨骨折近端向上、向后移位，遠端向內、向下移位三、臨床癥狀及診斷  鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，也許摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭體現，但病兒頭多向患側偏斜，頜部轉向健側，此為臨床診斷特點之一。 四、治療（一）幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定12周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法復位“8”字石膏固定。手法復位可在局麻下進行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位（圖314）。圖3-14 鎖骨骨折復位法圖3-15 “8”字形石膏繃帶固定法復位后紗布棉墊保護腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置（圖315）。固定后即可練習握拳，伸屈肘關節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。34周拆除。鎖骨骨折復位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，因此臨床不強求解剖復位。（三）鎖骨骨折合并神經、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數規(guī)定解剖復位者，可切開復位內固定。第二節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，即肱骨大結節(jié)之下,胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質骨與肱骨頭松質骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。一、骨折因素及類型（一）無移位肱骨外科頸骨折  無移位肱骨外科頸骨折涉及裂縫型和無移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產生裂縫骨折。跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無移位產生無移位嵌入骨折。（二）外展型骨折  間接暴力導致骨折。跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內收，骨折遠端外展，外側骨皮質嵌插于近側斷端內側，形成向內、向前成角移位。或者兩骨折段斷端重迭移位。骨折遠端移位在骨折近端內側，形成向前、向內成角畸形（圖316）。圖3-16 肱骨外科頸外展型骨折圖3-17 肱骨外科頸內收型骨折（三）內收型骨折 較少見。與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內收，骨折近段肱骨頭外展，骨折遠段肱骨干內收，形成向外成角畸形（圖317）。二、移位機理 肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近段受崗上，崗下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠端受胸大肌、背闊肌、大圓肌、肱二頭肌和三角肌牽拉向前內上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可損傷腋神經和臂叢神經，以及腋窩處動、靜脈。三、臨床癥狀及診斷 肱骨外科頸骨折診斷容易。理解受傷歷史及發(fā)病機理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關節(jié)活動受限。大結節(jié)下方骨折處有壓痛。根據肩部正位X片可顯示外展或內收骨折類型。還必須有側位片（穿胸位）理解肱骨頭有無旋轉、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。肱骨外科頸骨折應與肩關節(jié)脫位鑒別，有時，骨折同步合并肩關節(jié)脫位（表33）。表33 肱骨外科頸骨折與肩關節(jié)脫位鑒別要點肩外形肘腕貼胸實驗肱骨頭位置肩關節(jié)脫位方肩陽性（不能同步貼胸）移位外科頸骨折 正常陰性（能同步貼胸）  正常四、治療（一）無移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側上肢3周。（二）外展型骨折移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復，超肩關節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術者兩拇指抓住骨折近段外側，其他四指環(huán)抱骨折遠段內側，待重迭完全矯正后采用牽拉，端擠手法，助手將病人肘關節(jié)內收（圖318）。1外展型骨折外展牽引 2外展型骨折復位法圖318 外展型骨折復位法如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過頂法矯正（圖319）。復位后用4塊夾板超關節(jié)固定?；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位3周，固定后強調初期功能鍛煉。（三）內收型骨折 治療原則與外展型相似，手法及固定形式相反（圖320）。圖3-19 矯正前成角過頂法圖3-20 內收型骨折復位法（四）手術復位及內固定  手法復位不成功，復位不滿意，或骨折后34周未經復位，仍有明顯移位青壯年，應采用手術復位，骨圓針或螺釘內固定（圖321），如骨骺分離，為了精確復位可切開復位，合適內固定。圖321 手術復位內固定第三節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸如下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折35，多發(fā)于30歲如下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷。一、骨折因素與類型（一）直接暴力常用于中13，多為粉碎或橫型骨折。（二）間接暴力多見于下13，骨折線為斜型或螺旋型。（三）旋轉暴力  新兵訓練中，少數新戰(zhàn)士投手榴彈忽然間前臂及肱骨遠端向前及內旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協調應力作用于肱骨中段，導致投擲的扭轉螺旋骨折。骨折線為螺旋型。二、移位機理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大圓肌牽拉向前內移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移位（圖322）。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點如下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位（圖323）。肱骨干下部骨折，骨折遠段移位隨前臂及肘關節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠段內旋。圖3-22 肱骨干骨折-骨折線在三角肌止點以上者圖3-23 肱骨干骨折-骨折線在三角肌止點如下者橈神經在肱骨中段及中下段后外側橈神經溝內通過，該處閉合性或開放性骨折時，常合并橈神經損傷，浮現腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能自主伸直等。肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應注意橈神經合并傷。三、治療（一）手法復位小夾板固定  肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復，根據X片移位狀況，分析受傷機理，采用復位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復位，小夾板固定（圖324）。圖3-24 肱骨干上1/3骨折復位法肱骨干中1/3骨折復位法長管型石膏亦也固定，但限制肩、肘關節(jié)活動。石膏過重導致骨端分離，影響骨折愈合（圖325）。圖3-25 懸掛石膏無移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。（二）骨折合并橈神經損傷，骨折無移位，神經多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀測13月，神經無恢復可手術探查。骨折移位明顯，橈神經有嵌入骨折斷端也許。手法復位可導致神經斷裂應特別小心。手術探查神經時，同步作骨折復位內固定。晚期神經傷多為壓迫或粘連，應考慮手術治療。（三）開放骨折 傷勢輕無神經受損，可徹底清創(chuàng)，關閉傷口，閉合復位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經、血管。同步復位固定骨折。（四）陳舊性肱骨干骨折不愈合  肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉及成角畸形，因牽拉過度導致延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常用。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，初期發(fā)現及時解決。已經不愈合者，應手術內固定并植骨增進愈合。第四節(jié)肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲如下小朋友，成年人很少見。一、骨折類型及移位機理 根據暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。（一）伸直型最多見，占90以上。跌倒時肘關節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，導致肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方（圖326）。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經和肱動脈（圖327）。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位狀況又分尺偏型和橈偏型。圖326肱骨髁上骨折線圖327 髁上骨折損傷神經、血管1尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內方。內側骨皮質受擠壓，產生一定塌陷。前外側骨膜破裂，內側骨膜完整。骨折遠端向尺側移位。因此復位后遠端容易向尺側再移位。雖然達到解剖復位，因而內側皮質擠壓缺損而會向內偏斜。尺偏型骨折后肘內翻發(fā)生率最高。2橈偏型  與尺偏型相反。骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持持續(xù)。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。（二）屈曲型  較少見。肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經損傷。（三）粉碎型  多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。二、臨床癥狀及鑒別診斷 臨床診斷比較容易，患者多系小朋友。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同步要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷。此外和肘關節(jié)脫位鑒別（表）。表34 肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位鑒別要點 肱骨髁上骨折（伸直型） 肘關節(jié)脫位肘關節(jié)部分活動 肘后三角無變化 上臂短縮，前臂正常肘關節(jié)不能活動 肘后三角骨性標志有變化 上臂正常，前臂短縮三、治療（一）手法復位超關節(jié)小夾板固定  以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥合適麻醉，兩助手一方面對抗牽引，矯正重迭移位。術者兩手分別握住骨折近遠兩段互相擠壓，糾正側方移位，旋轉畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠位助手在牽引下屈曲肘關節(jié)，兩手可感覺到骨折復位的骨擦音（圖328）。復位后按預先準備的木板，紙墊進行固定（圖329）。術后應注意肢體血運觀測，常常調節(jié)布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。圖3-28先矯正側移位再矯正前后移位圖3-29 肱骨髁上骨折固定法（二）牽引治療骨折超過2448小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者（圖330）。（三）手術探查神經、血管并整復骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復或牽引治療。當有血管、神經傷時，特別是血管傷應考慮手術探查，手術目的是修復血管或解除其壓迫，對神經傷也同步采用手術治療，順便整復骨折。單純?yōu)榱苏麖凸钦酆苌俨捎檬中g措施。圖3-30滑動懸吊牽引法治療肱骨髁上骨折四、并發(fā)癥及后遺癥（一）血管神經損傷 肱骨髁上骨折嚴重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，導致肢體遠端血供障礙。臨床上應注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可導致肢體壞死。（二）缺血性肌攣縮  當肱動脈痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)68小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，特別多發(fā)生前臂掌側肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當時期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動削弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現找出重要因素，有針對性采用手術探查或解除外固定進一步觀測。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴重，仍可手法復位或牽引復位，因骨折錯位復到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復。缺血性肌攣縮形成后，治療困難。核心是初期診斷和避免。（三）肘內翻治療  尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內翻，而橈偏型很少后遺肘內翻。在解決肱骨髁上骨折時，應特別注意避免肘內翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術截骨矯正。第五節(jié)尺橈骨干骨折橈尺骨雙骨折甚常用，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉及側方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，重要發(fā)生旋轉移位。尺骨干單骨折很少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關節(jié)脫位。一、骨折因素和類型（一）尺橈骨雙骨折1直接暴力  多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面（圖331）。2間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中或上13骨折，殘存暴力通過骨間膜轉移到尺骨，導致尺骨骨折。因此骨折線位置低。（圖331）橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。1 直接暴力2 傳達暴力3 扭轉暴力圖3-31 不同暴力導致不同平面的骨折3. 扭轉暴力  受外力同步，前臂又受扭轉外力導致骨折。跌倒時身體同一側傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數由尺骨內上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下（圖331）(二)橈骨干骨折  幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干上13骨折時，附著在橈骨結節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上13旋后肌，使骨折近段向后旋轉移位。橈骨干中13或下13骨折時，骨折線在旋前圓肌抵止點如下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處在中立位，而骨折遠段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重迭移位不多（圖332）。（1） （2）1 骨折在旋后肌和旋前圓肌之間，近折段向后旋，遠折段向前旋轉2 骨折在旋前圓肌下方，遠折段向前旋轉圖3-32 橈骨干單骨折（三）尺骨干骨折  單純尺骨干骨折很少見，多發(fā)生在尺骨下13，由直接暴力所致，骨折端移位較少。二、臨床癥狀及診斷外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可擬定骨折類型及移位狀況。但應涉及上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。三、治療 治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠段對的對位，矯正四種畸形，恢復兩骨的生理長度。這種骨折復位比較困難，復位后容易移位。但是中西醫(yī)結合治療骨折經驗證明，手法正復，合適外固定多數病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相似。（一）手法復位外固定整復前，根據受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，擬定整復環(huán)節(jié)及復位手法。麻醉：臂叢麻醉或全麻。復位措施及環(huán)節(jié)：病人仰臥肩外展90°，屈肘90°。中或下13骨折時，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上13骨折時稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對抗牽引，重迭和成角畸形糾正后，一方面采用分骨措施（圖333），然后根據骨折移位狀況可分別用提按、折頂、搖晃等手法使骨折斷端復位。骨折已復位，骨擦音完全消失，手下有一種穩(wěn)定感。圖3-33 夾擠分骨示意圖如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，一方面整復穩(wěn)定骨折。若兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復構造上粗大的那根骨折。再整復細小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復尺骨，再復位橈骨等等。固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定（圖334）。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強功能鍛煉。圖3-34 分肌墊放置法（二）切開復位固定受傷時間不長，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復位失敗或整復后固定困難者；陳舊性重迭旋轉畸形愈合骨折，需要手術治療。第六節(jié)尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位一、病因及類型19意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導了這種類型骨折，故稱孟氏骨折。多為間接暴力致傷，根據暴力方向及移位狀況臨床可分三種類型：（一）伸直型  比較常用，多發(fā)生小朋友。肘關節(jié)伸直或過伸位跌倒，前臂旋后掌心觸地。作用力順肱骨傳向下前方，先導致尺骨斜形骨折，殘存暴力轉移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶。向前外方脫位。骨折斷端向掌側及橈側成角（圖335）。成人直接暴力打擊導致骨折，骨折為橫斷或粉碎型。圖335 尺骨干上段骨折合并橈骨頭脫位（1）（2）（1）伸直型  （2）屈曲型（二）屈曲型  多見于成人。肘關節(jié)微屈曲，前臂旋前位掌心觸地，作用力先導致尺骨較高平面橫型或短斜型骨折，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側，橈側成角（圖335）。（三）內收型  多發(fā)生幼兒。肘關節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略內收位向前跌倒，暴力自肘內方推向外方，導致尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側脫位（圖336）。圖3-36 內收型畸形凡尺骨上端骨折，X片上沒見到橈骨頭脫位，在治療時，應按此種骨折解決。由于橈骨頭脫位可自行還納。如忽視對橈骨頭固定。可自行發(fā)生再移位。二、臨床體現及診斷外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。肘關節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。當尺骨上13骨折時，X片必須涉及肘關節(jié)，注意肱橈關節(jié)解剖關系，以免漏診。三、治療（一）手法復位外固定1伸直型  全麻或臂叢麻醉。病人平臥肩外展，屈肘90°。前臂中立位，對抗牽引后，術者兩拇指分別放在橈骨頭外側及掌側，用力向尺側、向背側推擠橈骨頭使之復位。一助手固定復位橈骨頭并維持對抗牽引，術者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折遠端，使之向掌側成角徐徐加大，然后向背側提拉，使之復位（圖337）。如已復位用石膏托或夾板將肘關節(jié)固定在極度屈曲位23周，待骨折初步穩(wěn)定后，改用紙壓墊夾板局部固定。肘關節(jié)在90°屈曲位，開始練習活動，直至骨折完全愈合。（1） 伸直型 （2）屈曲型圖337 尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位正復法2屈曲型  麻醉體位同伸直型，肘關節(jié)伸直位對抗牽引后，兩拇指用力向內，向掌側推按橈骨頭，復位后一助手用拇指固定橈骨頭，并繼續(xù)牽引。兩手分別握住尺骨骨折遠近二段，向背側徐徐加大成角，然后向掌側擠按，如復位滿意用掌背側石膏托固定肘關節(jié)在近伸直位23周。而后改用紙壓墊短夾板固定，肘關節(jié)屈曲90°開始練功，直到骨折愈合（圖337）。3內收型  手法復位橈骨頭后，尺骨多可自行復位，如輕度成角，橈骨頭位置無明顯變化，則不需復位，僅用長臂石膏固定23周。矯正尺骨向橈側移位及成角，有時比較困難，在維持牽引下，肘關節(jié)屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩關節(jié)及上臂外展90°，然后術者捏住骨折近段向尺側提拉，固定遠位助手用力牽引手腕向橈偏，以復位橈骨頭為支點，使尺骨遠段向尺側偏斜而矯正尺骨向橈側移位。（二）切開復位內固定  手法復位不成功孟氏骨折，或骨折已復位而橈骨頭脫位不能還納者，應初期手術復位內固定。先整復橈骨頭脫位，并理解環(huán)狀韌帶損傷狀況并加修補，髓內針或鋼板螺釘固定尺骨。（三）陳舊性孟氏骨折解決  成人陳舊性骨折，尺骨已獲矯正，骨折愈合結實，僅前臂旋轉功能受限，切除橈骨頭可改善旋轉功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手術矯正骨折內固定。并復位橈骨頭。如橈骨頭不能復位，可切除。小朋友陳舊性病例，尺骨骨折移位不大，并非影響橈骨頭復位者可不解決。如果畸形明顯，必須矯正，髓內針固定，以利橈骨頭復位，橈骨頭復位后，修復或重建環(huán)狀韌帶，橈骨頭不能復位者暫不行橈骨頭切除，以免影響橈骨發(fā)育，待成年后再切除。第七節(jié)橈骨干下13骨折合并下尺橈關節(jié)脫位一、骨折因素及類型橈骨中下13骨折合并下橈尺關節(jié)脫位稱Galeazzi骨折。前臂極度旋前直接暴力，腕背屈、手掌橈側觸地間接暴力致傷最常用。暴力通過橈腕關節(jié)導致橈骨骨折，同步扯破三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫骨折，致下橈尺關節(jié)脫位，骨折多為短斜、橫斷型，少數骨折為粉碎型（圖338）。圖3-38 橈骨下1/3骨折伴下尺橈關節(jié)脫位二、臨床體現及診斷前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉活動受限。X片檢查涉及腕關節(jié)，明確下橈尺關節(jié)脫位狀況，骨折類型及移位方向。三、治療按前臂雙骨折措施復位。手法復位比較容易，但石膏固定不穩(wěn)，關節(jié)易再脫位，而小夾板固定效果較好。如復位后骨折，脫位不穩(wěn)定者，手術復位內固定。陳舊性病例，根據狀況切開復位內固定，石膏固定68周。第八節(jié)橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折極為常用，約占平時骨折110。多發(fā)生老年婦女、小朋友及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠端23cm范疇內，多為閉合骨折。一、骨折因素及類型（一）伸直型骨折（Colles骨折）最常用，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。小朋友可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠段向背側，橈側移位，近段向掌側移位，可影響掌側肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌入骨折無移位。粉碎骨折可累及關節(jié)，或合并下橈尺關節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關節(jié)脫位，分離，或導致尺骨莖突撕脫（圖339）。圖3-39 橈肌下端伸直型骨折典型移位圖3-40 屈曲型橈骨下端骨折移位狀況（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生因素與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位（圖340）。二、臨床體現及診斷腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型骨折移位明顯時，可見餐叉狀及槍刺樣畸形（圖341）。1.餐叉畸形2.槍刺畸形1.正常 2.科雷氏骨折后量尺與尺骨莖突間距離縮短圖3-41橈骨下端骨折畸形圖3-42 量尺實驗尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺實驗陽性（圖342）。放量尺在肱骨內上髁和小指尺側，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右，橈骨下端骨折后。因手向橈側移位，此距離減少或消失。正位X片示橈骨遠端橫形骨折，遠端向橈側移位，橈骨遠端關節(jié)面切線傾斜角不不小于正常2025°，甚至變成0°。兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突常常有小撕脫骨片。側位X片示橈骨下端向背側移位，橈骨遠端向掌側傾斜的關節(jié)面角消失或向背側傾斜（圖343）。A 橈骨正常尺側斜度B 尺側傾斜度減少C 橈骨關節(jié)面正常掌側傾斜度 D橈骨關節(jié)面反常傾斜度圖3-43 橈腕關節(jié)解剖關系屈曲型骨折與伸直型骨折癥狀相似，畸形相反，X片顯示橈骨遠端向掌側移位。三、治療（一）手法復位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠端骨折，應盡早整復、固定。下面以伸直型骨折為例簡介兩種復位固定措施。整復前理解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1牽抖復位法  合用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸精確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同步掌屈尺偏，骨折得到復位（圖344）。圖3-44橈骨下端伸直型骨折牽抖復位法2提按復位法  合用于老年患者，骨折累及關節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其她四指，一助手握上臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術者先矯正旋轉移位及側方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其她手指置近端掌側向上端提，骨折即可復位（圖345）。圖3-45 橈骨下端伸直型骨折復位狀況整復后小夾板固定（圖346）?；蚴喙潭?4周（圖347）。無移位橈骨遠端骨折僅用小夾板或石膏固定34周。屈曲型骨折復位措施相似，復位和固定方向相反。 圖3-46 橈骨下端伸直型骨折固定法圖3-47 科雷氏骨折復位后石膏固定 （二）陳舊骨折解決  陳舊骨折，無明顯功能障礙，特別老年人聽其自然。骨折僅向掌側成角，無橈偏及重迭移位，骨折雖達34周，仍可按新鮮骨折解決。青壯年骨折畸形愈合，有神經癥狀或肌腱功能障礙，或者前臂旋轉受限，應初期采用手術治療?；尾粐乐兀瑑H有前臂旋轉障礙者可行尺骨頭切除術。畸形嚴重，無前臂旋轉障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠端截骨術。因掌側骨痂隆突引起神經、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。第九節(jié)腕舟狀骨骨折一、骨折因素及分類腕舟骨骨折比較常用，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強度背屈，輕微橈偏，橈骨背側緣切斷舟骨（圖348）。按骨折位置分三型：1腰部骨折，2近端骨折，3結節(jié)骨折（圖349）。圖3-48 腕舟骨骨折機制圖3-49 腕舟骨的供血及骨折類型1 結節(jié)部骨折2 腰部骨折3 近端骨折二、部位與血液循環(huán)關系及愈合的影響舟骨營養(yǎng)血管重要從結節(jié)部和外側中部進入。舟骨周邊大部為軟骨面，無骨膜附著，骨折后靠內生骨痂才干連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側斷端由于缺血易發(fā)生無菌壞死。臨床遇到這種狀況缺少滿意解決措施。三、臨床體現及診斷傷后局部腫脹，疼痛，腕關節(jié)活動受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽視，腕關節(jié)正側斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清晰，臨床癥狀懷疑骨折時，應暫按骨折解決，待二周后，復查X片。由于骨折處骨質吸取，骨折線能明顯認出。四、治療（一）新鮮骨折  新鮮舟骨骨折，或者超過一種月以上骨折，治療原則是嚴格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范疇從肘下至遠側掌橫紋，涉及拇指近節(jié)指骨（圖350）。固定中堅持手指功能鍛煉，避免關節(jié)強直。腰部骨折固定34月，有時半年甚至1年，每23月定期照片復查。結節(jié)部骨折固定34月。圖3-50腕舟骨骨折的石膏固定圖3-51陳舊性舟骨骨折的手術治療（二）陳舊骨折  無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，合適減少腕關節(jié)活動，隨訪觀測癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需612月才干愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據狀況采用鉆孔植骨術，橈骨莖突切除術或近端骨塊切除（圖351）。