第六單元 圍手術(shù)期處理

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1、 第六單元　圍手術(shù)期處理 ? 　　本單元的特點(diǎn) 　　知識點(diǎn)特別零碎、特別多，復(fù)習(xí)時(shí)特別煩。 　　內(nèi)容都很重要。 　　一半以上的知識點(diǎn)都是臨床工作中天天在做的事情，甚至已經(jīng)耳熟能詳。 　　這么碎的內(nèi)容，如何激發(fā)復(fù)習(xí)的興奮性？ 　　第一遍快速復(fù)習(xí)，大膽的刷掉已經(jīng)耳熟能詳?shù)膬?nèi)容。 　　第二遍把剩下的內(nèi)容吃透。 　　最需要的是：克服浮躁，耐心學(xué)習(xí)。 　　特別注意： 　　本單元部分大綱要求的知識點(diǎn)，在七版教材中有新的內(nèi)容。 　　本教程已補(bǔ)沖了這部分內(nèi)容。 　　本節(jié)考點(diǎn) 　　1.手術(shù)前準(zhǔn)備 　　（1）一般準(zhǔn)備 　?。?）特殊準(zhǔn)備 　　2.手術(shù)后處理 　　（1）

2、體位、術(shù)后活動(dòng) 　?。?）飲食及補(bǔ)液 　　（3）創(chuàng)口與引流物的處理 　?。?）術(shù)后不適的處理 　　3.術(shù)后并發(fā)癥 　　常見并發(fā)癥及處理原則 　　概述 　　手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理稱：圍手術(shù)期處理 　　手術(shù)前準(zhǔn)備——安全地耐受手術(shù) 　　手術(shù)后處理——防止并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù) 　　病人分為手術(shù)耐受力良好和耐受力不良兩種。 　　分類依據(jù)：可能影響病人手術(shù)耐受能力的各種潛在因素包括心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及營養(yǎng)和代謝狀態(tài)等。 　　一、手術(shù)前準(zhǔn)備 　　病人的手術(shù)可分為三種： 　?、贀衿谑中g(shù)：如胃、十二指腸潰瘍病的胃大部切除術(shù),一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝

3、修補(bǔ)術(shù)等。 　?、谙奁谑中g(shù)：如惡性腫瘤根治術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)。 　?、奂卑Y手術(shù)：如外傷脾破裂手術(shù)、急性闌尾炎并穿孔、外傷性腸破裂。 　　（一）一般準(zhǔn)備 　　包括心理方面準(zhǔn)備和生理方面準(zhǔn)備。 　　1.心理方面準(zhǔn)備包括：醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬 　　2.生理方面準(zhǔn)備 　?。?）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉： 　　練習(xí)床上大小便 　　練習(xí)正確的咳嗽和咯痰方法 　　術(shù)前2周開始停止吸煙等 　　（2）輸血和補(bǔ)液 　　糾正術(shù)前水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)及貧血狀態(tài) 　　術(shù)前做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，備好一定量的血液制品 　　有條件患者可預(yù)采自體血 　?。?）預(yù)防感染 　　預(yù)防性使用

4、抗生素的指征（重要）： 　　①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)； 　　②胃腸道手術(shù)； 　　③操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的大手術(shù)； 　?、荛_放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已有污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者； 　?、莅┠[手術(shù)； 　?、奚婕按笱苁中g(shù)； 　?、咝枰踩肴斯ぶ破返氖中g(shù)； 　?、嗯K器移植手術(shù)。 　?。?）胃腸道準(zhǔn)備 　　手術(shù)前8-12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起誤吸、窒息或吸入性肺炎。 　　胃腸道手術(shù)，術(shù)前1～2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食， 　　胃部手術(shù)，術(shù)前應(yīng)清潔洗胃。 　　結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開

5、始口服腸道殺菌藥物，以減少術(shù)后感染機(jī)會。 　?。?）熱量、蛋白質(zhì)和維生素 　　擇期手術(shù)最好在術(shù)前1周左右，經(jīng)口服或靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以利于術(shù)后組織的修復(fù)和創(chuàng)口的愈合，提高防御感染的能力。 　　（6）其他 　　手術(shù)前夜給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人的充分睡眠 　　如發(fā)現(xiàn)與疾病無關(guān)的發(fā)熱或女病人月經(jīng)來潮：延遲手術(shù)日期 　　進(jìn)手術(shù)室前排空尿液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管 　　手術(shù)前取下義齒，以防誤咽 　　（二）特殊準(zhǔn)備（重要） 　　1.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，影響愈合，且易并發(fā)嚴(yán)重感染，應(yīng)在手術(shù)前予以糾正，爭取達(dá)到正氮平衡狀態(tài)。 　　補(bǔ)充（七版

6、P128）：術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的指標(biāo)： 　　血漿白蛋白<30g/L,或轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.15g/L 　　2.腦血管病 　　近期有腦卒中病史者：擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。 　　3.心血管病 　　3-1　高血壓 　　高血壓患者應(yīng)繼續(xù)服藥，避免戒斷綜合征。 　　血壓<160／100mmHg可不降壓 　　血壓>160／100mmHg時(shí)，有腦血管意外或急性心力衰竭危險(xiǎn)，需應(yīng)用降壓藥，使血壓降到上述范圍以下，但不要求降至正常水平。 　　3-2　心臟病 　　按耐受力區(qū)分的心臟病 　　（1）良好的：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病； 　　（2）較差的：冠心病、房室

7、傳導(dǎo)阻滯； 　?。?）甚差的：急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎、除急癥搶救外手術(shù)應(yīng)推遲。 　　手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng) 　?、偈中g(shù)前需糾正水和電解質(zhì)失調(diào)； 　?、谪氀∪藬y氧能力差，手術(shù)前可輸血矯正； 　　③有心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對待，對偶發(fā)室性期前收縮，一般無需特別處理； 　?、芗毙孕募」Ｋ啦∪耍?個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)； 　　⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手術(shù)。 　　4.肺功能障礙 　　主要表現(xiàn)是稍微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難，哮喘和肺氣腫是最常見的兩種慢性病，對伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。 　　對嚴(yán)重肺功能不全者，術(shù)前應(yīng)做血?dú)夥治龊头喂δ軝z查：

8、 　　PaO2<60mmHg,和PaCO2>45mmHg,圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加； 　　第一秒鐘最大呼氣量（FEV1）<2L時(shí)，可能發(fā)生呼吸困難； 　　FEV1<50%，提示肺重度功能不全，可能需要術(shù)后機(jī)械通氣和特殊監(jiān)護(hù)。 　　肺功能障礙病人的術(shù)前準(zhǔn)備： 　　（1）停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽。 　?。?）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素霧化吸入。經(jīng)常咯膿痰的病人，手術(shù)前3～5天開始應(yīng)用抗菌藥物，并做體位引流。 　　（3）經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松；哮喘正在發(fā)作者：擇期手術(shù)應(yīng)推遲。 　?。?）麻醉前給藥量要少。 　　5.肝臟疾病 　　常見的是肝炎和肝硬化。

9、 　　①肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力； 　?、诟喂p害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，必須經(jīng)過長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)； 　?、鄹喂δ苡袊?yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，一般不宜施行任何手術(shù)； 　　④急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。 　　6.腎臟疾病 　　凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查，腎功能損害程度可根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率和 血尿素氮測定值判斷。 　　分為輕、中、重度： 　　輕、中度腎功能損害，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好地耐受手術(shù)； 　　重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。 　　腎臟疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備：

10、　　最大程度的改善腎功能，如果需要透析應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 　　補(bǔ)液：與外科有關(guān)的ARF幾乎都是腎前性的，因此恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈉和水，能預(yù)防和減輕ATN（缺血性腎小管壞死）的嚴(yán)重程度。 　　7.腎上腺皮質(zhì)功能不足 　　除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾用激素治療超過1～2周者，可在手術(shù)前、當(dāng)日、術(shù)后給予氫化可的松，直至手術(shù)應(yīng)激過去，便可停用（重要?。?。 　　8.糖尿病 　　糖尿病病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。 　　施行大手術(shù)前，要將病人血糖穩(wěn)定于正常或輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol／L）、尿糖+

11、～++。 　　手術(shù)中、后可在輸液中給予胰島素，比例為5：1，術(shù)后胰島素用量可據(jù)4～6小時(shí)尿糖測定給予。 　　關(guān)于DM術(shù)前準(zhǔn)備的三點(diǎn)補(bǔ)充： 　　僅以飲食控制病情者：不需特殊準(zhǔn)備； 　　口服降糖藥者，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)前一天晚上；如果是長效降糖藥，應(yīng)在手術(shù)前2-3日停服。 　　平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用。 　　補(bǔ)充： 　　9.凝血障礙 　　若經(jīng)詢問病史、體檢等評估有凝血障礙： 　　手術(shù)前7天：停用阿司匹林； 　　手術(shù)前2-3天：停非甾醇類抗炎藥； 　　手術(shù)前10天：停用抗血小板藥。 　　如臨床確定有凝血障礙，需處理： 　　當(dāng)血小板<5×109/L時(shí)，建議輸血小板；

12、　　大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，需保持血小板達(dá)7.5×109/L； 　　神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于10×109/L。 　　補(bǔ)充 　　10.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 　　下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素： 　　年齡大于40歲； 　　肥胖； 　　有血栓形成病史； 　　靜脈曲張； 　　吸煙； 　　大手術(shù)； 　　長時(shí)間全身麻醉或血液學(xué)異常。 　　 　　術(shù)前準(zhǔn)備： 　　有上述危險(xiǎn)因素者：預(yù)防性應(yīng)用低分子量肝素；間斷氣袋加壓下肢等。 　　二、手術(shù)后處理 　　術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法、治療措施等。 　　監(jiān)測：脈搏、呼吸和血壓。 　　要特別注意呼吸道

13、梗阻、窒息、傷口出血和休克等的早期表現(xiàn)，并找出原因，及時(shí)處理。 　　（一）體位和術(shù)后活動(dòng) 　　1.體位：根據(jù)麻醉及手術(shù)情況決定體位。 　　全麻未清醒：枕平臥、頭偏向一側(cè)（為什么？使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管）； 　　蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：平臥或頭低位12小時(shí)（為什么？防止腦脊液外滲導(dǎo)致頭痛）； 　　頭顱手術(shù)后，如無昏迷：可取15°～30°頭高腳低斜坡位； 　　頸胸手術(shù)后：高半坐位； 　　腹部手術(shù)后：低半坐位； 　　脊柱或臀部手術(shù)后：俯臥或仰臥位； 　　休克病人：應(yīng)取下肢（床腳）抬高20°，頭部和軀干同時(shí)抬高20°-30°的體位。 　　2.活動(dòng)和起床 　　原則上應(yīng)

14、早期活動(dòng) 　　除外：休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱者和特殊固定、制動(dòng)要求的病人外。 　　早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)： 　?、僭黾臃位盍浚? 　?、跍p少肺部并發(fā)癥； 　?、鄹纳迫硌h(huán)； 　?、艽龠M(jìn)切口愈合； 　?、轀p少因下肢靜脈瘀血而發(fā)生血栓形成； 　?、抻欣谀c道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹及尿潴留的發(fā)生。 　?。ǘ╋嬍澈洼斠? 　　非腹部手術(shù)，待麻醉清醒、惡心嘔吐消失后即可進(jìn)食。 　　腹部手術(shù)尤其胃腸道手術(shù)后，應(yīng)禁食。 　　待術(shù)后第3～4天腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食并逐漸過渡恢復(fù)至普通飲食。 　　禁食期間，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。 　?。ㄈ﹦?chuàng)

15、口與引流物的處理 　　手術(shù)病人的切口分類（重要！）： 　　清潔切口，“Ⅰ類切口”，如甲狀腺大部切除術(shù)。 　　可能污染切口，“Ⅱ類切口”，如胃大部切除術(shù)；6小時(shí)內(nèi)，新縫合的切口再度切開者。 　　污染切口，“Ⅲ類切口”，如闌尾穿孔手術(shù)切口。 　　切口的愈合分級（重要?。? 　　甲級愈合，“甲”，指愈合良好，無不良反應(yīng)； 　　乙級愈合，“乙”，指愈合處有炎性反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿； 　　丙級愈合，“丙”，指切口化膿，需作切開引流的切口。 　　縫線拆除的時(shí)間（重要?。? 　　依據(jù)切口的部位、局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡決定： 頭、面、頸部 4～5天 下腹及會陰部

16、 6～7天 胸部、上腹部、背部和臀部 四肢 7～9天 10～12天（近關(guān)節(jié)部位可延長）　 減張縫線 14天 　　引流管： 　　手術(shù)前或手術(shù)時(shí)安置一些引流物（胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、胸腹腔引流管），術(shù)后需要觀察有無阻塞、扭曲和脫出，觀察引流量及引流液性狀，根據(jù)引流液情況及引流目的決定拔除時(shí)間。 　　乳膠片引流，一般在術(shù)后1～2天拔除； 　　胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。 　?。ㄋ模┬g(shù)后不適的處理 　　術(shù)后不適包括： 　　疼痛；發(fā)熱；惡心、嘔吐；腹脹；呃逆；尿潴留。 　　1.疼痛： 　　切口疼痛24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。 　

17、　如持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能存在切口血腫、炎癥乃至膿腫形成。 　　處理原則： 　　指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時(shí)用手安撫傷口部位，減少張力增加引起的疼痛。 　　可根據(jù)手術(shù)大小予口服止痛片或肌注哌替啶止痛，必要時(shí)，間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用。 　　大中手術(shù)早期可用：鎮(zhèn)痛泵。 　　2.發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀 　　變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍，超過1℃者，應(yīng)尋找原因。 　　手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱：代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng) 　　術(shù)后3～6日的發(fā)熱：警惕感染的可能。 　　處理原則： 　　對癥處理：退熱藥、物理降溫； 　　病因分析、輔助檢查以明確診斷，有針

18、對性的治療。 　　3.惡心、嘔吐 　　常見原因：麻醉反應(yīng)。 　　其他原因可有：顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等； 　　腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。 　　處理原則： 　　對癥治療：阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐治療。 　　查明原因，針對性治療。 　　有胃潴留者：胃腸減壓。 　　4.腹脹 　　原因：胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多。 　　術(shù)后數(shù)日仍有腹脹、不排氣：應(yīng)警惕可能是腸麻痹或是腸粘連及其他原因所致的腸梗阻。 　　處理原則： 　　持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管、高滲溶液低壓灌腸等。必要時(shí)手術(shù)治療。 　　非胃腸道手術(shù)者，可以給新斯的明

19、肌注，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。 　　非手術(shù)治療不能好轉(zhuǎn)者，再次手術(shù)。 　　5.呃逆 　　術(shù)后呃逆多是暫時(shí)性的。 　　頑固性呃逆：可能是因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 　　處理原則： 　　術(shù)后早期發(fā)生者：壓迫眶上緣、短時(shí)間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。 　　上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆時(shí)，應(yīng)警惕：吻合口及殘端漏致膈下感染的可能。 　　如未查明原因且一般措施又無效：可作頸部膈神經(jīng)封閉治療。 　　6.尿潴留 　　較多見，尤其是老年病人。 　　常見原因： 　　全麻或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后排尿反射受抑制； 　　切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣； 　　病人

20、不習(xí)慣床上排尿。 　　處理原則（重要！） 　　首先安定病人情緒，可采取協(xié)助病人坐起或站立排尿、下腹部熱敷； 　　用止痛藥解除切口疼痛； 　　如術(shù)后4～6小時(shí)仍不能自行排尿應(yīng)給予導(dǎo)尿； 　　如導(dǎo)出的尿液量達(dá)500ml以上，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2天以利于膀胱功能的恢復(fù)。 　　三、術(shù)后并發(fā)癥及處理原則 　?。ㄒ唬┏鲅? 　　1.主要原因：術(shù)中止血不完善；滲血未完全控制；原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張；結(jié)扎線脫落。 　　2.腹部手術(shù)后特別是沒有放置腹腔引流者，腹腔內(nèi)出血局部體征可以暫時(shí)不明顯，只有嚴(yán)密觀察或必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺才能明確診斷。 　　3.提示手術(shù)后出血的3種情況： 　　（1）胸腔

21、手術(shù)后，從引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液超過100ml，持續(xù)數(shù)小時(shí)。 　?。?）手術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克征象，中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O），每小時(shí)尿量少于25ml。 　?。?）輸給足夠血液后，休克征象不好轉(zhuǎn)或加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化者。 　　4.處理原則：一旦確診為手術(shù)后出血，都需再次手術(shù)探查，徹底止血。 　　（二）切口感染 　　是指清潔和可能污染的切口并發(fā)感染。 　　1.病因：血腫、異物和局部組織或全身抵抗力削弱等因素均與感染有關(guān)。 　　2.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 　　3.查體：切口局部有紅、腫、熱和壓痛。

22、 　　4.檢查：有疑問時(shí)，可分開切口進(jìn)行觀察并取切口分泌物培養(yǎng)。 　　5.預(yù)防要點(diǎn) 　?。?）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。 　　（2）注意手術(shù)操作技術(shù)精細(xì)。 　　（3）加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。 　　6.處理：切口有早期發(fā)炎現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)使用有效的抗菌藥物或理療等；如已形成膿腫，應(yīng)予敞開切口，通暢引流。 　　（三）切口裂開 　　多見于腹部手術(shù)。 　　1.主要原因： 　　（1）營養(yǎng)不良，組織愈合能力差； 　?。?）切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，縫線過細(xì)，打結(jié)不緊，腹膜撕裂等； 　　（3）腹腔壓力突然增高，如劇烈咳嗽或嚴(yán)重腹脹等。 　　2.發(fā)生時(shí)間：常發(fā)生在手術(shù)后1周左右。 　　3

23、.臨床表現(xiàn)：病人在腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開、腸管或大網(wǎng)膜脫出，切口處有大量淡紅色液體滲出。 　　4.分類： 　?。?）完全裂開：全層裂開。 　?。?）部分裂開：深層裂開而皮膚完整。 　　5.處理：切口完全裂開時(shí)，要立即用無菌敷料覆蓋切口，進(jìn)手術(shù)室重新縫合。 　　6.預(yù)防： 　?。?）手術(shù)時(shí)用減張縫線； 　?。?）應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合，避免強(qiáng)行縫合造成的腹膜等組織撕裂； 　?。?）及時(shí)處理腹脹； 　?。?）病人咳嗽時(shí)，最好平臥； 　　（5）適當(dāng)?shù)母共堪? 　?。ㄋ模┓尾粡? 　　常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急慢性呼吸道感

24、染者。 　　1.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快等，體檢時(shí)局部叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診時(shí)有局限性濕啰音、呼吸音減弱、消失或?yàn)楣軤詈粑簟? 　　2.輔助檢查：血?dú)夥治鲋醒醴謮合陆岛投趸挤謮荷摺Ｐ夭縓線檢查：典型的肺不張表現(xiàn)。 　　3.預(yù)防： 　?。?）手術(shù)前鍛煉深呼吸。腹部手術(shù)練習(xí)胸式呼吸，胸部手術(shù)練習(xí)腹式呼吸。 　?。?）減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液。病人有吸煙習(xí)慣者，手術(shù)前2周應(yīng)禁止吸煙。 　?。?）手術(shù)后避免限制呼吸的固定和綁扎。 　?。?）協(xié)助排出支氣管內(nèi)分泌物。 　?。?）防止手術(shù)后嘔吐物的吸入。 　　4.治療： 　?。?）鼓勵(lì)病人深吸氣，多翻身，使不張的

25、肺重新膨脹。 　?。?）幫助病人咯痰或用橡皮管激發(fā)咯痰，如痰液濃稠，不易咳出，可采取蒸氣吸入、超聲霧化吸入或口服氯化銨等。 　?。?）必要時(shí)作氣管鏡吸痰或氣管切開術(shù)，同時(shí)給予抗菌藥物治療。 　　（五）尿路感染 　　1.手術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因：尿潴留。感染多發(fā)生在膀胱，也可上行感染，引起腎盂炎和腎盂腎炎。 　　2.臨床表現(xiàn)： 　?。?）急性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)尚有排尿困難。尿檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。 　　（2）急性腎盂腎炎多見于女病人，主要表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，尿檢查有紅細(xì)胞，嚴(yán)格無菌中段尿內(nèi)有大量白細(xì)胞和細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)為革蘭染色

26、陰性的腸源性細(xì)菌。 　　3.預(yù)防 　　預(yù)防尿路感染的根本措施：防止和及時(shí)處理尿潴留。如尿潴留量超過500ml時(shí)，應(yīng)留置導(dǎo)尿。 　　4.治療原則： 　　（1）有效的抗菌藥物。 　?。?）維持充分的尿量。 　　（3）保持排尿通暢。 　　（六）下肢深靜脈血栓形成 　　高危人群要注意預(yù)防。 　　1.臨床表現(xiàn)： 　　（1）起初多為小腿深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛和壓痛。 　?。?）部分病人可向上蔓延，累及髂股靜脈，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺靜脈曲張。 　?。?）嚴(yán)重者下肢深靜脈、淺靜脈廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。 　　2.預(yù)防： 　?。?）術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、

27、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??； 　?。?）術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分以減輕血液濃縮、降低血液粘稠度； 　　（3）抬高下肢、積極的下肢運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流。 　　3.治療：溶栓劑及抗凝劑。 　?。ㄆ撸└喂δ墚惓? 　　分為肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性三類?？赡茈S時(shí)會出現(xiàn)腎功能異常，必須嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防。針對不同病因，進(jìn)行護(hù)肝及支持治療。 　　補(bǔ)充 　?。ㄒ唬┬g(shù)后低體溫1、病因：麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程；手術(shù)熱量散失；輸注冷的液體和庫存血液。 　　預(yù)防和處理： 　　（1）輕度低體溫：無須處理。 　　（3）明顯低體溫：會引起一系列并發(fā)癥，如心臟收縮力減弱、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制等。

28、因此術(shù)后應(yīng)注意保暖，術(shù)中大量輸注冷液體或庫存血時(shí)應(yīng)通過加溫裝置。 　?。ǘ┭[、積血和血凝塊最常見的并發(fā)癥。 　　1.病因：幾乎都是止血技術(shù)的缺陷。 　　2.臨床表現(xiàn)：切口部位不適，腫脹，邊緣隆起、變色。甲狀腺等手術(shù)后引起的頸部血腫特別危險(xiǎn)，可能會壓迫呼吸道。 　　3.治療：無菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血血管，再次縫合傷口。 　　（三）血清腫傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管有關(guān)（如：乳房切除術(shù)）。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染危險(xiǎn)。 　　處理： 　?。?）皮下的血清腫：空針抽吸、敷料壓迫。 　?。?）腹股溝區(qū)血清腫：自行吸收（空針抽吸有損傷血管和增加感染的危

29、險(xiǎn)）。 　　（3）無效則手術(shù)探查切口，結(jié)扎淋巴管。 　?。ㄋ模┓沃舅ㄈ沃舅ㄈＲ?，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多見于術(shù)后12-72小時(shí)。 　　1.臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸功能不全等。 　　2.處理：呼氣末正壓通氣+利尿治療。 　　習(xí)　題 　　不需要預(yù)防性使用抗生素的是（　）。 　　A.闌尾炎 　　B.慢性膽囊炎 　　C.開放性骨折 　　D.皮膚裂傷后半小時(shí) 　　E.甲狀腺腺瘤 　　【答疑編號500711060201：針對該題提問】 ? 『正確答案』（E） 『答案解析』需預(yù)防使用抗生素的：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；胃腸道手術(shù)

30、；操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的大手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已有污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植手術(shù)。 　　A.外傷性脾破裂 　　B.甲狀腺腺瘤 　　C.閉合性脛骨骨折 　　D.直腸癌 　　1.需擇期手術(shù)的是 　　【答疑編號500711060202：針對該題提問】 ? 『正確答案』（B） 　　2.需急診手術(shù)的是 　　【答疑編號500711060203：針對該題提問】 ? 『正確答案』（A） 　　3.需限期手術(shù)的是 　　【答疑編號5

31、00711060204：針對該題提問】 ? 『正確答案』（D） 『答案解析』良性腫瘤：擇期手術(shù)；外傷：急診手術(shù)；惡心腫瘤：限期手術(shù)。 　　手術(shù)前禁食禁水的時(shí)間（?。? 　　A.24小時(shí)禁食，12小時(shí)禁水 　　B.12小時(shí)禁食，8小時(shí)禁水 　　C.24小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水 　　D.12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水 　　E.12小時(shí)禁食，8小時(shí)禁水 　　【答疑編號500711060205：針對該題提問】 ? 『正確答案』（D） 　　手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)出的尿量超過多少應(yīng)留置導(dǎo)尿（?。? 　　A.300ml 　　B.500ml

32、　　C.600ml 　　D.800ml 　　E.1000ml 　　【答疑編號500711060206：針對該題提問】 ? 『正確答案』（B） 　　腹部實(shí)質(zhì)性臟器手術(shù)的切口屬于（?。?。 　　A.清潔傷口 　　B.可能污染傷口 　　C.污染傷口 　　D.感染傷口 　　E.輕度污染傷口 　　【答疑編號500711060207：針對該題提問】 ? 『正確答案』（A） 『答案解析』如題干是“腹部空腔臟器”則選：B和C。①清潔切口，“Ⅰ”，如甲狀腺大部切除術(shù)。②可能污染切口，“Ⅱ”，如胃大部切除術(shù)。③污染切口，“Ⅲ”，如闌尾穿孔手術(shù)切口

33、。 　　腹部手術(shù)后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、常見原因（?。? 　　A.顱壓升高 　　B.傷口疼痛 　　C.電解質(zhì)紊亂 　　D.麻醉反應(yīng) 　　E.手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) 　　【答疑編號500711060208：針對該題提問】 ? 『正確答案』（D） 　　切口感染一般發(fā)生在術(shù)后多少天（?。? 　　A.1－2天 　　B.2－3天 　　C.3－4天 　　D.4－5天 　　E.5－6天 　　【答疑編號500711060209：針對該題提問】 ? 『正確答案』（C） 　　晚期胃癌術(shù)后10天拆線后傷口裂開，最有可能的原因是（　

34、）。 　　A.拆線時(shí)間過早 　　B.縫合技術(shù)欠佳 　　C.術(shù)后咳嗽、腹脹等原因引起腹壓上升 　　D.營養(yǎng)不良 　　E.縫線過細(xì)，打結(jié)不緊 　　【答疑編號500711060210：針對該題提問】 ? 『正確答案』（D） 　　腸梗阻病人術(shù)后第3天，在小便時(shí)自覺切口疼痛松開，有腸管和大網(wǎng)膜脫出，切口有大量的淡紅色液體流出，此時(shí)最適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ㄊ牵ā。? 　　A.平臥休息 　　B.立即導(dǎo)尿 　　C.立即行術(shù)前準(zhǔn)備 　　D.立即用無菌敷料包扎傷口 　　E.立即送手術(shù)室縫合 　　【答疑編號500711060211：針對該題提問】 ?

35、 『正確答案』（D） 　　男性，70歲，診斷為直腸癌，準(zhǔn)備行手術(shù)治療，但患者術(shù)前心電圖檢查提示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)的耐受力評價(jià)為（　）。 　　A.耐受力好 　　B.耐受力良好 　　C.耐受力一般 　　D.耐受力較差 　　E.耐受力甚差 　　【答疑編號500711060212：針對該題提問】 ? 『正確答案』（D） 『答案解析』 　　（1）良好的：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病。 　?。?）較差的：冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯。 　　（3）甚差的：急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎。 　　女性，45歲，因車禍碾壓致右臀部及大腿大面

36、積挫傷，行清創(chuàng)縫合后10天，見挫傷區(qū)發(fā)黑，有較多膿性分泌物溢出，目前較恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦牵ā。? 　　A.繼續(xù)觀察換藥 　　B.手術(shù)切除壞死組織后換藥 　　C.手術(shù)切除壞死組織后植皮 　　D.手術(shù)切除壞死組織后采用人工皮覆蓋 　　E.手術(shù)切除壞死組織后皮瓣轉(zhuǎn)移 　　【答疑編號500711060213：針對該題提問】 ? 『正確答案』（B） 　　女性40歲，因慢性闌尾炎急性發(fā)作10小時(shí)入院，查生命體征正常，血白細(xì)胞升高，行急診闌尾炎切除術(shù)，術(shù)中見闌尾粘連，周圍有約15ml膿液，術(shù)后引流管未見膿液流出。術(shù)后第6天切口流膿感染。 　　本例發(fā)生切口感染最可能的

37、原因是（?。? 　　A.屬Ⅲ類切口，術(shù)后引流不暢 　　B.與手術(shù)時(shí)無菌觀念不強(qiáng)有關(guān) 　　C.與手術(shù)縫線選擇不當(dāng)有關(guān) 　　D.未及時(shí)換藥 　　E.脂肪壞死液化 　　【答疑編號500711060214：針對該題提問】 ? 『正確答案』（A） 『答案解析』闌尾炎穿孔手術(shù)屬Ⅲ類切口。 　　最有效，最重要的防止措施是（?。?。 　　A.保護(hù)好術(shù)野避免污染 　　B.術(shù)前加強(qiáng)抗生素的使用 　　C.術(shù)后加強(qiáng)抗生素的使用 　　D.嚴(yán)格無菌操作，徹底沖洗 　　E.對殘端進(jìn)行良好的包埋 　　【答疑編號500711060215：針對該題提問】 ?

38、 『正確答案』（D） 　　此病人最有效的處理措施是（　）。 　　A.敞開充分引流 　　B.全身使用抗生素 　　C.放置引流管 　　D.再次開腹手術(shù) 　　E.觀察并行相關(guān)的檢查 　　【答疑編號500711060216：針對該題提問】 ? 『正確答案』（A） 　　考點(diǎn)回顧 　　手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備、手術(shù)后的處理及切口感染為重點(diǎn)。 　　常考細(xì)節(jié)有： 　　手術(shù)后病人早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn) 　　胃腸道手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) 　　合并心臟疾病病人的手術(shù)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 　　手術(shù)后尿潴留的處理 　　例：患者因股疝嵌頓行急診手術(shù)，術(shù)后第4天訴

39、手術(shù)切口疼痛并逐漸加重，查體示體溫38.8℃，手術(shù)切口紅腫，觸之有波動(dòng)感。目前的診斷最可能的是：手術(shù)切口感染。 　　輕度或中度高血壓病人，術(shù)前要求血壓可維持在原有水平。 　　術(shù)后常規(guī)注射抗生素對于預(yù)防切口感染是錯(cuò)誤的。 　　患者近期使用皮質(zhì)激素治療，而近日行闌尾切除術(shù)，對于激素的使用策略。 　　腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)肺功能不全最常見的誘因是肺不張。 　　預(yù)防手術(shù)后肺不張的措施。 　　病人蛋白質(zhì)缺乏對手術(shù)可能發(fā)生的影響有： 　　A.耐受失血、休克的能力減弱 　　B.影響組織愈合 　　C.容易感染 　　在不伴有心力衰竭的情況下急性心肌病是對手術(shù)耐受力差的心臟疾病。 　　胃大部切除術(shù)后第7天，手術(shù)切口輕度紅腫，無膿性滲出，觸診無波動(dòng)感，該切口愈合水平屬Ⅱ切口乙級愈合。