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1、姓 名: ****
單 位:無
性 別:男
職 業(yè): 學(xué)生
年 齡: 15歲
地 址: 四川省大邑縣
婚 否: 未婚
入院日期:2012年5月8日9時(shí)30分
民 族: 漢族
記錄日期:2012年5月8日11時(shí)28分
籍 貫:四川省大邑縣
病史陳述者:患者本人
主 訴:反復(fù)發(fā)熱半年伴關(guān)節(jié)疼痛2月
現(xiàn)病史:患者從2011年11月無明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱(具體體溫未測),伴頭暈、乏力等不適,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉?;颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳),之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)
2、雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛,間斷性隱痛,能忍受,未予以重視。于2012年4月患者自覺腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑縣人民醫(yī)院就診,腹腔彩超提示:脾臟厚約8.3㎝,向下過臍水平,向右過正中線,實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血:WBC:28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。為進(jìn)一步診斷,于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血:WBC:402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺檢查,結(jié)果未回?,F(xiàn)在為進(jìn)一步治療來我院就診,門診以“白細(xì)胞升高待查?重度
3、貧血”收住我科?;颊呋疾∫詠硎秤锌?,精神、睡眠可。大便有里急后重感,時(shí)有腹瀉(5-6次/天),小便正常。體重未見明顯改變。為進(jìn)一步檢查而入院治療。
既往史:平素體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)“高血壓”等病史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種在當(dāng)?shù)亟臃N。
系統(tǒng)回顧:
呼吸系統(tǒng);無咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循環(huán)系統(tǒng):無發(fā)紺、全身水腫史。有心悸、氣短、高血壓史。
消化系統(tǒng):無食欲減
4、退,無噯氣、腹痛、腹瀉史。無嘔血、黃疸、黑便史。
造血系統(tǒng);乏力,頭昏、無眼花、牙齦出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系統(tǒng):無面部及全身水腫,尿頻、尿急、尿痛和血尿史。
神經(jīng)精神系統(tǒng):無頭痛、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯(cuò)亂史。
肌肉骨骼系統(tǒng):無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。
個(gè)人史:生于四川大邑縣,久居于本地,無疫區(qū)居住史,無疫水、疫源接觸史,無放射物、毒物接觸史,無毒品接觸史,無吸煙史,無飲酒史,無冶游史。
婚育史:未婚。
家族史:父母健在,均體健,家族中無相關(guān)疾病史,家族中無傳染病及遺傳病史。
體 格 檢 查
5、
體溫:37.1℃,脈搏:102次/分,呼吸:20次/分,血壓:135/80mmHg,身高:172㎝,體重:60㎏,體表面積:1.66㎡。
一般情況:神志清楚,精神尚可,正常面容,表情自然,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,均勻,正常步態(tài),自動(dòng)體位,查體合作,語言正常,聲音洪亮,對答切題,語言連貫。
皮膚:全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹,無肝掌。皮膚有彈性,未見明顯水腫。
淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。
頭部
頭顱:大小、形狀正常,無畸形,頭發(fā)烏黑,濃密,無面癱,五官端正。
眼部:眉毛無脫落,無倒睫,眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全,鞏膜無黃染,結(jié)膜無充血水腫,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等
6、圓,直徑約3㎜,對光靈敏,淚器正常,眼球活動(dòng)自如,視力初測正常。
耳部:耳廓無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突正常,聽力正常。
鼻部:正常無畸形,無鼻翼煽動(dòng),雙側(cè)鼻腔通暢,無異常分泌物及出血,鼻甲不肥大,鼻中隔不偏曲,各鼻竇區(qū)無壓痛,嗅覺初測正常。
口腔:口腔無異味,口唇無紫紺、皰疹、皸裂潰瘍及色素沉著,無齲齒,無義齒,無缺齒,無殘根,牙齦無紅腫疼痛,無溢膿,無出血,無鉛線、無炎癥,無增生,舌體運(yùn)動(dòng)靈活口腔,口腔無異常,扁桃體無腫大,咽部無充血水腫,咽反射正常,腮腺無紅腫疼痛,張口充分,會(huì)厭正常,聲帶正常。
頸部:{頸軟,無抵抗,無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流陰性,頸靜脈搏動(dòng)正常,未聞
7、及明顯血管雜音,氣管居中,甲狀腺正常,未觸及明顯震顫,未見包快。
胸部
胸廓:胸廓對稱無畸形,局部無隆起及凹陷,胸骨無壓痛,肋間隙正常,胸壁無靜脈曲張,雙側(cè)乳頭對稱,無異常。
肺臟
視診:呼吸正常,腹式呼吸,呼吸頻率:20次/分,無肋間隙增寬。
觸診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等,語顫是對稱,無胸膜摩擦感。
叩診:兩肺呼吸呈清音。
聽診:呼吸音清音,兩肺未聞及干、濕啰音,語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。
心臟
視診:心尖搏動(dòng)正常,心前區(qū)隆起。
觸診:心尖搏動(dòng)有力,位于左鎖骨中線內(nèi)1㎝,未觸及震顫,心包摩擦感未觸及。
叩診:心界正常。
聽診:心率102次/分,律齊,心音正常,未聞及心音分裂、奔馬律
8、,未聞及心包叩擊音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,心包摩擦音未聞及。
血管
橈動(dòng)脈:搏動(dòng)整齊,無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀,血管壁有彈性。
周圍血管征:無Diroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)癥、無水沖脈、槍擊音。
腹部
視診:腹部平坦,腹壁靜脈不明顯,未見腸型及蠕動(dòng)波、未見異常搏動(dòng),無疤痕}。
觸診:腹柔軟微隆起,無壓痛、反跳痛,無液波震顫,全腹未觸及包塊,脾正中線及臍下均可觸及。肝頸靜脈回流征陰性,墨菲氏征陰性,膀胱不脹,雙腎未觸及。
叩診:呈鼓音,肝、腎區(qū)有無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性。
聽診:腸鳴音正常,未聞及振水音及血管雜音。
肛門及外生殖器:
無異常
脊柱
9、及四肢
脊柱:發(fā)育正常,無畸形,生理彎曲存在,棘突無叩擊痛,活動(dòng)自如。
四肢:無畸形,無明顯水腫,無肌肉壓痛,無肌肉萎縮,無下肢靜脈曲張,四肢肩關(guān)節(jié)無畸形,活動(dòng)自如,橈動(dòng)脈搏動(dòng):左側(cè)正常,右側(cè)正常。足背動(dòng)脈搏動(dòng):左側(cè)正常,右側(cè)正常。
神經(jīng)系統(tǒng):淺感覺正常,深感覺正常,復(fù)合感覺正常,淺反射正常,肱二頭肌反射正常,跟腱反射正常,生理反射存在,病理反射未引出,Kerning征正常,肌力檢查正常。肌張力正常。
輔助檢查:我院暫缺。
??魄闆r:神志清楚,皮膚鞏膜無黃染,無明顯的鼻出血,牙齦無滲血,無全身淺表淋巴結(jié)腫大。雙肺呼吸音清。未聞及明顯干濕羅音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹微
10、膨隆,全腹部無壓痛,反跳痛及肌緊張,肝肋下未捫及腫大,在肋下及右腹部中線可觸及腫大。雙下肢無水腫。
病歷摘要:患者最初因無明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱(具體體溫未測),伴頭暈、乏力等不適,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉?;颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳),之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛,間斷性隱痛,能忍受,未予以重視。于2012年4月患者自覺腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹腔彩超提示:脾臟厚約8.3㎝,向下過臍水平,向右過正中線,實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血:WBC:28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。為進(jìn)一步診斷,于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血:C:402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10?9/L。提示有白細(xì)胞升高及中度貧血。
最后診斷 :
1、白細(xì)胞升高待查?
2、中度貧血
上級醫(yī)師簽名:XXX
初步診斷:
1、白細(xì)胞升高待查?
2、中度貧血
醫(yī)師簽名:XXX
XXXX年XX月XX日