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《大病歷模板》word版

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《大病歷模板》word版

姓 名: *單 位:無(wú)性 別:男職 業(yè): 學(xué)生年 齡: 15歲地 址: 四川省大邑縣婚 否: 未婚入院日期:2012年5月8日9時(shí)30分民 族: 漢族記錄日期:2012年5月8日11時(shí)28分籍 貫:四川省大邑縣病史陳述者:患者本人主 訴:反復(fù)發(fā)熱半年伴關(guān)節(jié)疼痛2月現(xiàn)病史:患者從2011年11月無(wú)明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱(具體體溫未測(cè)),伴頭暈、乏力等不適,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹痛、腹瀉?;颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳),之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛,間斷性隱痛,能忍受,未予以重視。于2012年4月患者自覺(jué)腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑縣人民醫(yī)院就診,腹腔彩超提示:脾臟厚約8.3,向下過(guò)臍水平,向右過(guò)正中線,實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血:WBC:28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。為進(jìn)一步診斷,于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血:WBC:402.04*109/L;RBC:2.22*109/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*109/L.并行骨髓穿刺檢查,結(jié)果未回。現(xiàn)在為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診,門(mén)診以“白細(xì)胞升高待查?重度貧血”收住我科。患者患病以來(lái)食欲尚可,精神、睡眠可。大便有里急后重感,時(shí)有腹瀉(5-6次/天),小便正常。體重未見(jiàn)明顯改變。為進(jìn)一步檢查而入院治療。 既往史:平素體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)“高血壓”等病史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種在當(dāng)?shù)亟臃N。 系統(tǒng)回顧: 呼吸系統(tǒng);無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng):無(wú)發(fā)紺、全身水腫史。有心悸、氣短、高血壓史。 消化系統(tǒng):無(wú)食欲減退,無(wú)噯氣、腹痛、腹瀉史。無(wú)嘔血、黃疸、黑便史。造血系統(tǒng);乏力,頭昏、無(wú)眼花、牙齦出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系統(tǒng):無(wú)面部及全身水腫,尿頻、尿急、尿痛和血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng):無(wú)頭痛、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng):無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。個(gè)人史:生于四川大邑縣,久居于本地,無(wú)疫區(qū)居住史,無(wú)疫水、疫源接觸史,無(wú)放射物、毒物接觸史,無(wú)毒品接觸史,無(wú)吸煙史,無(wú)飲酒史,無(wú)冶游史?;橛罚何椿椤<易迨罚焊改附≡?,均體健,家族中無(wú)相關(guān)疾病史,家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。 體 格 檢 查體溫:37.1,脈搏:102次/分,呼吸:20次/分,血壓:135/80mmHg,身高:172,體重:60,體表面積:1.66。一般情況:神志清楚,精神尚可,正常面容,表情自然,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,均勻,正常步態(tài),自動(dòng)體位,查體合作,語(yǔ)言正常,聲音洪亮,對(duì)答切題,語(yǔ)言連貫。皮膚:全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹,無(wú)肝掌。皮膚有彈性,未見(jiàn)明顯水腫。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頭部頭顱:大小、形狀正常,無(wú)畸形,頭發(fā)烏黑,濃密,無(wú)面癱,五官端正。眼部:眉毛無(wú)脫落,無(wú)倒睫,眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合不全,鞏膜無(wú)黃染,結(jié)膜無(wú)充血水腫,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3,對(duì)光靈敏,淚器正常,眼球活動(dòng)自如,視力初測(cè)正常。耳部:耳廓無(wú)畸形,外耳道通暢,無(wú)異常分泌物,乳突正常,聽(tīng)力正常。鼻部:正常無(wú)畸形,無(wú)鼻翼煽動(dòng),雙側(cè)鼻腔通暢,無(wú)異常分泌物及出血,鼻甲不肥大,鼻中隔不偏曲,各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,嗅覺(jué)初測(cè)正常。口腔:口腔無(wú)異味,口唇無(wú)紫紺、皰疹、皸裂潰瘍及色素沉著,無(wú)齲齒,無(wú)義齒,無(wú)缺齒,無(wú)殘根,牙齦無(wú)紅腫疼痛,無(wú)溢膿,無(wú)出血,無(wú)鉛線、無(wú)炎癥,無(wú)增生,舌體運(yùn)動(dòng)靈活口腔,口腔無(wú)異常,扁桃體無(wú)腫大,咽部無(wú)充血水腫,咽反射正常,腮腺無(wú)紅腫疼痛,張口充分,會(huì)厭正常,聲帶正常。頸部:頸軟,無(wú)抵抗,無(wú)頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流陰性,頸靜脈搏動(dòng)正常,未聞及明顯血管雜音,氣管居中,甲狀腺正常,未觸及明顯震顫,未見(jiàn)包快。胸部胸廓:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,局部無(wú)隆起及凹陷,胸骨無(wú)壓痛,肋間隙正常,胸壁無(wú)靜脈曲張,雙側(cè)乳頭對(duì)稱,無(wú)異常。肺臟視診:呼吸正常,腹式呼吸,呼吸頻率:20次/分,無(wú)肋間隙增寬。觸診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等,語(yǔ)顫是對(duì)稱,無(wú)胸膜摩擦感。叩診:兩肺呼吸呈清音。聽(tīng)診:呼吸音清音,兩肺未聞及干、濕啰音,語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。心臟視診:心尖搏動(dòng)正常,心前區(qū)隆起。觸診:心尖搏動(dòng)有力,位于左鎖骨中線內(nèi)1,未觸及震顫,心包摩擦感未觸及。叩診:心界正常。聽(tīng)診:心率102次/分,律齊,心音正常,未聞及心音分裂、奔馬律,未聞及心包叩擊音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,心包摩擦音未聞及。血管橈動(dòng)脈:搏動(dòng)整齊,無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀,血管壁有彈性。周圍血管征:無(wú)Diroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)癥、無(wú)水沖脈、槍擊音。腹部視診:腹部平坦,腹壁靜脈不明顯,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波、未見(jiàn)異常搏動(dòng),無(wú)疤痕。觸診:腹柔軟微隆起,無(wú)壓痛、反跳痛,無(wú)液波震顫,全腹未觸及包塊,脾正中線及臍下均可觸及。肝頸靜脈回流征陰性,墨菲氏征陰性,膀胱不脹,雙腎未觸及。叩診:呈鼓音,肝、腎區(qū)有無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診:腸鳴音正常,未聞及振水音及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器:無(wú)異常 脊柱及四肢脊柱:發(fā)育正常,無(wú)畸形,生理彎曲存在,棘突無(wú)叩擊痛,活動(dòng)自如。四肢:無(wú)畸形,無(wú)明顯水腫,無(wú)肌肉壓痛,無(wú)肌肉萎縮,無(wú)下肢靜脈曲張,四肢肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形,活動(dòng)自如,橈動(dòng)脈搏動(dòng):左側(cè)正常,右側(cè)正常。足背動(dòng)脈搏動(dòng):左側(cè)正常,右側(cè)正常。神經(jīng)系統(tǒng):淺感覺(jué)正常,深感覺(jué)正常,復(fù)合感覺(jué)正常,淺反射正常,肱二頭肌反射正常,跟腱反射正常,生理反射存在,病理反射未引出,Kerning征正常,肌力檢查正常。肌張力正常。輔助檢查:我院暫缺。??魄闆r:神志清楚,皮膚鞏膜無(wú)黃染,無(wú)明顯的鼻出血,牙齦無(wú)滲血,無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大。雙肺呼吸音清。未聞及明顯干濕羅音,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹微膨隆,全腹部無(wú)壓痛,反跳痛及肌緊張,肝肋下未捫及腫大,在肋下及右腹部中線可觸及腫大。雙下肢無(wú)水腫。病歷摘要:患者最初因無(wú)明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱(具體體溫未測(cè)),伴頭暈、乏力等不適,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹痛、腹瀉?;颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳),之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛,間斷性隱痛,能忍受,未予以重視。于2012年4月患者自覺(jué)腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹腔彩超提示:脾臟厚約8.3,向下過(guò)臍水平,向右過(guò)正中線,實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血:WBC:28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。為進(jìn)一步診斷,于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血:C:402.04*109/L;RBC:2.22*109/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*109/L。提示有白細(xì)胞升高及中度貧血。最后診斷 : 1、白細(xì)胞升高待查?2、中度貧血 上級(jí)醫(yī)師簽名:XXX初步診斷:1、白細(xì)胞升高待查?2、中度貧血 醫(yī)師簽名:XXX XXXX年XX月XX日

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