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1、COPD的定義及診斷的定義及診斷主要內(nèi)容主要內(nèi)容 定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 診斷和鑒別診斷 病情分級(jí)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 診斷和鑒別診斷 病情分級(jí)COPD的定義的定義 可以預(yù)防、可以治療的疾病 以氣流受限為特征 氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展 與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 20
2、09)*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)兩年。并不一定伴有氣流受限肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語 COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系與慢支、肺氣腫的關(guān)系 當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查
3、出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯降低，臨床上很難與COPD鑒別氣流受限哮喘肺氣腫慢支中國中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變大氣道的
4、病理改變肺泡附著破壞肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化支氣管周圍纖維化淋巴濾泡淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)Source:Peter J.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變小氣道病理改變 外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑CD 4+)纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出氣道腔炎性滲出,氣道狹窄氣道狹窄肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細(xì)血管床減少 炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞,CD8+淋巴細(xì)胞Source:Peter J.Barnes,MDCOPD 的肺實(shí)質(zhì)改變的肺實(shí)質(zhì)改變內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞
5、功能障礙內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生平滑肌增生平滑肌增生 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞,CD8+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞)Source:Peter J.Barnes,MDCOPD的肺動(dòng)脈病理改變的肺動(dòng)脈病理改變肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生 死亡死亡Source:Peter J.Barnes,MDCOPD合并肺動(dòng)脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓主要內(nèi)容主要內(nèi)容 定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 診斷和鑒別診斷 病情分級(jí)COPD的診斷的診斷危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺功能檢查肺功能檢查COPD的病史特征的病史特征吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史：COPD 家族聚
6、集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁COPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 全身性癥狀：體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能障礙 精神抑郁和(或)焦慮等COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-體征體征早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);縮唇呼吸前傾坐位低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大 COPD的臨床
7、表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-體征體征叩診：心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長(zhǎng)平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮肺功能檢查肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后 及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目FEV1/FVC 之比:是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC02
8、0406080100120140肺容積肺容積(%肺總量預(yù)計(jì)值肺總量預(yù)計(jì)值)COPDVtFRCCOPD患者肺患者肺功能的改變功能的改變TLC=肺總量肺總量;Vt=潮氣量潮氣量;IC=深吸氣量深吸氣量;EILV=吸氣末肺容積吸氣末肺容積 EELV=呼氣末肺容積呼氣末肺容積;IRV=補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量;FRC=功能殘氣量功能殘氣量氣流受限氣流受限 肺總量，功能殘氣量，殘氣容積 殘氣容積/肺總量 深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損彌散功能受損 一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感典型的輕、中度典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線患者的肺功能曲線COPD影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸
9、部X線檢查 目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,肺結(jié)核等)鑒別 早期胸片:無明顯變化 后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變 胸部CT檢查：HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果主要 X 線征：肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病肺動(dòng)脈高壓和右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈增寬等旁間隔氣腫全小葉肺氣腫CO
10、PD的血?dú)鈾z查的血?dú)鈾z查 FEV140%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD的診斷依據(jù)的診斷依據(jù) COPD 的診斷的診斷COPD診斷:根據(jù)臨床評(píng)估,危險(xiǎn)因素接觸史,體征及肺功能檢查等綜合分析確定存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用支氣管擴(kuò)
11、張劑后FEV1/FVC%70%可確定為不完 全可逆性氣流受限COPD和哮喘的鑒別診斷和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘哮喘中年后起病中年后起病青少年發(fā)病青少年發(fā)病(常在兒童期常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史哮喘家族史氣流受限氣流受限,大部分不可逆大部分不可逆氣流受限氣流受限,大部分可逆大部分可逆 COPD和哮喘的鑒別診斷和哮喘的鑒別診斷哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型氣道炎癥哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞
12、淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞 可可 逆逆 氣流受限氣流受限 不完全可逆不完全可逆哮喘和哮喘和COPDCOPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同 COPD 中性粒細(xì)胞 部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10%哮喘 嗜酸粒細(xì)胞 氣道高反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特
13、征 COPD和哮喘的鑒別診斷和哮喘的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音;胸片示心臟擴(kuò)大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 和其他疾病的鑒別診斷和其他疾病的鑒別診斷主要內(nèi)容主要內(nèi)容 定義和發(fā)病
14、機(jī)制 病理生理和病理 診斷和鑒別診斷 病情分級(jí)COPD病情分級(jí)原則病情分級(jí)原則 COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí) 氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度 FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù) 同時(shí)結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度 COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)分級(jí)分級(jí)特征特征I:輕度FEV1/FVC70%FEV1 80%預(yù)計(jì)值II:中度FEV1/FVC70%50%FEV1 80%預(yù)計(jì)值III:重度FEV1/FVC70%30%FEV1 50%預(yù)計(jì)值IV:極重度FEV1/FVC70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值,或FEV1 2121中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17
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