利眾基金會【2016年度】高等教育獎學(xué)金申請表

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1、姓名: _____________________ 利眾基金會【2009年度】高等教育獎學(xué)金申請表 Trace Foundation Tibetan Medium Higher Education Scholarships 申請獎學(xué)金類別 （只可選一種，請參考《獎學(xué)金簡介》一文）：考研強(qiáng)化培訓(xùn)獎 q 優(yōu)秀研究生獎 q 優(yōu)秀專業(yè)人才國內(nèi)獎 q (身份證)姓名 別名 性別 民族 出生 年月日 出生地 身份證 號碼 工作單位（在職者） 工作 年限 職務(wù) 申請贊助 攻讀校系

2、 專業(yè) 學(xué)位 入學(xué) 年月 方向 是否公費(fèi) 藏語、藏文 水平(請打勾選擇) 聽 說 讀 寫 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 在校期間詳細(xì)聯(lián)系方式 (Contact Info at School) 詳細(xì)通信地址（包括姓名及郵編） ____________________________________________________ _______________________________________

3、____________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 郵編：___________________

4、 宿舍電話 __________________________________ 移動電話 __________________________________ 傳真號碼 __________________________________ 電子郵件 __________________________________ 家庭詳細(xì)聯(lián)系方式 (Permanent Contact Info) 詳細(xì)通信地址（包括姓名及郵編） _________________________________________________

5、 _________________________________________________ _________________________________________________ 座機(jī)電話 __________________(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌?lián)絡(luò)人電話) 移動電話 __________________(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌?lián)絡(luò)人電話)

6、 以下僅供基金會工作人員填寫 （For Office Use Only） 第一欄：學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（Statement of Purpose） 請在此處用藏文手寫正楷體體寫入；中文版的另行加頁提交。若空間不夠請自行加頁。請參照《利眾基金會高等教育獎學(xué)金申請注意事項》中有關(guān)說明撰寫。 學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（續(xù)頁1） 學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（續(xù)頁2 -- 若空間還不夠請另行加頁） 第二欄：服務(wù)方案內(nèi)容概要 (Service Proposal) 下表中提供您的服務(wù)方案的內(nèi)容梗概；全文請另行提交。 服務(wù)項目名稱 服務(wù)項目 內(nèi)

7、容概要 項目具體受益者 服務(wù)項目 預(yù)期達(dá)到的 具體目標(biāo) 服務(wù)項目 實(shí)施地點(diǎn) 服務(wù)項目 開始時間 服務(wù)項目 結(jié)束時間 第三欄：個人簡歷 (Resume) 年份 自--至 單位/學(xué)校 地點(diǎn) 職務(wù) 職責(zé)（教師請注明所教課程名稱）

8、 第四欄: 從小學(xué)到目前為止所上過的學(xué)校詳情 (Detailed info on schools attended) 學(xué)校名稱 授課模式 系 專業(yè) 學(xué)歷 /學(xué)位 錄取 類別 藏+漢 漢+藏 漢

9、 注：請?zhí)顚懶W(xué)到目前為止所有相關(guān)學(xué)校?！安?漢”：以藏為主加授漢語；“漢+藏”：以漢為主加授藏語。請在相應(yīng)單元格中打勾選擇?！颁浫☆悇e”主要針對本科及功研學(xué)校，指自籌、公費(fèi)、委培等。無關(guān)單元格請劃斜杠注銷。 第五欄: 入學(xué)考試及學(xué)習(xí)成績 (Transcripts) 各類入學(xué)招生考試成績 （請另附加考試成績通知單影印件或?qū)W校正式證明。外語請注明語種） 博士 碩士 本科 大專 單科名稱 分?jǐn)?shù) 單科名稱 分?jǐn)?shù) 單科名稱 分?jǐn)?shù) 單科名稱 分?jǐn)?shù) 初試 初試

10、 初試總分àà 初試總分àà 復(fù)試 復(fù)試 總分àà 總分àà 總分àà 總分àà 在校期間學(xué)習(xí)成績（請另附加學(xué)校正式成績單）：大學(xué)□ 大?！? 考試考查分段統(tǒng)計情況(不包含公共任選課) 起始 學(xué)期 終止 學(xué)期 課程 總門數(shù) 優(yōu)(〉=90分) 良(80-89) 中(70-79) 及格(

11、60-69) 不及格(〈60) 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 1 % % % % % 碩士 考試考查分段統(tǒng)計情況(不包含公共任選課) 起始 學(xué)期 終止 學(xué)期 課程 總門數(shù) 優(yōu)(〉=90分) 良(80-89) 中(70-79) 及格(60-69) 不及格(〈60) 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 門數(shù) 占% 1 % % % % % 注：“起始學(xué)期”為第一學(xué)期，填數(shù)字“1”，“終止學(xué)期”如普通大學(xué)四年

12、，添“8”，依次類推。若申請時正置學(xué)習(xí)期間，“終止學(xué)期” 請?zhí)畹揭延谐煽兊膶W(xué)期為止。例如：申請時已讀完研究生第一年、正在讀第二年第一學(xué)期，則“終止學(xué)期”請?zhí)睢?”?！罢n程總門數(shù)”為所有學(xué)期所修課的總數(shù)，而不是課程類別數(shù)。例如：若大學(xué)8個學(xué)期每學(xué)期均有英語課，則作為八門課來算，而不是一門課。 “占%”指“優(yōu)”、“良”、“中”等課程數(shù)在總課數(shù)中的百分比。如：八個學(xué)期中總課程數(shù)為50，其中達(dá)到“優(yōu)”的課程數(shù)為5門，則其占總共50門課程中的百分比為10%。 學(xué)位論文 題目名稱 語種 成績 導(dǎo)師姓名 學(xué)士 碩士 博

13、士 注：請?zhí)峁┱撐牡臉?biāo)準(zhǔn)格式內(nèi)容摘要、及論文前言的影印件。 第六欄：語言及業(yè)務(wù)水平考試、專/執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定 （請另附成績通知單復(fù)印件） (Language and Professional Certification) 考試名稱 考試時間 分?jǐn)?shù) 所獲級別/等級 托福 TOEFL 雅思 IELTS 大學(xué)英語過級考試 (CET) 公共英語等級考試 (PETS) 漢語水平考試 (HSK) 計算機(jī)水平/等級考試 職稱考試 （請寫明類別） 專/執(zhí)業(yè)資格考

14、試 （請寫明類別） 其他 第七欄：在職學(xué)習(xí)者同工作單位關(guān)系情況 (Relationship to current employer) 請回答、填寫下面內(nèi)容： · 您學(xué)習(xí)期間是否同時在單位兼職？q 是 q 否 若是，請說明具體職責(zé)及工作量：_______________________________________________ · 您學(xué)習(xí)期間工資情況？ q 全額發(fā)放 q 部分發(fā)放（發(fā)放百分比 ______）q 停發(fā) （“部分發(fā)放”和“停發(fā)”者請?zhí)峁﹩挝蛔C明） · 學(xué)習(xí)結(jié)束后您是否計劃返回原工作崗位：q 是 q 否 · 您單位是否對您學(xué)成

15、返崗后的工作有具體安排：q 是 q 否 若是，請說明具體內(nèi)容：________________________________________________________ · 您和單位是否簽定有學(xué)習(xí)結(jié)束后返回工作崗位的合同書？q 是 (請?zhí)峤挥坝〖? q 否 第八欄：業(yè)績 (Professional Achievments) 列出主要科研成果、出版物、論文等 名稱/內(nèi)容 形式（獨(dú)作或合著、專著或文章） 寫作語種 出版時間 出版單位（或刊物名稱）

16、 注：若此欄空間不夠請另加頁。最好隨表寄來著作樣品；若篇幅過長可寄來作品復(fù)印件若干頁，如前言或結(jié)論。 獎勵、榮譽(yù)記錄（若空間不夠可另加頁；請加附獎狀、證書影印件） 獎勵名稱、內(nèi)容 學(xué)校/單位名稱 獎勵日期 第九欄：家庭情況 (Family Background) 家庭人口情況（包括申請人本人） 姓名 同本人關(guān)系 職業(yè) 單位 年收入 本人

17、 第十欄：其他 (Other Misc) 是否申請、獲得過其他高等教育獎學(xué)金？如是，請列出 獎學(xué)金名稱 獎學(xué)金提供者 時間 注 社會實(shí)踐經(jīng)歷（如： 義務(wù)活動、自助經(jīng)歷、專業(yè)社團(tuán)等?？闪砑禹摚? 內(nèi)容 時間 注 第十一欄：推薦人及聯(lián)系方式 (Reference Providers) 請注意：申請材料至少需包括三封推薦信。推薦應(yīng)由了解你的為人、學(xué)習(xí)、工作能力者承擔(dān)。推薦信必

18、須使用利眾基金會統(tǒng)一格式推薦表。推薦人須親筆添寫推薦表、并直接寄給基金會獎學(xué)金辦公室。在未收到推薦信之前申請不予審理。 推薦者及其聯(lián)系方式 姓名 工作單位 職務(wù) 通信地址 其他聯(lián)系方式 電話 電子郵件 電話 電子郵件 電話 電子郵件 本人保證以上所提供的全部內(nèi)容以及所有隨表附加的材料內(nèi)容均屬實(shí)。若本人有意提供虛假內(nèi)容材料，則本人的申請資格或已獲得的獎學(xué)金將會自動取消，且今后無資格再申請任何利眾基金會的獎學(xué)金。 申請人簽字：____

19、_______________________ 簽字日期：________________________________ 請將本申請表格及其所有規(guī)定附帶材料寄至以下地址： 四川省成都市高新區(qū)新光路7號 風(fēng)華苑12棟3樓11號 利眾基金會高等教育獎學(xué)金項目辦 郵編：610041 電話：(028) 85182531 傳真：(028) 85159287 電郵: Dsp@trace.org (國內(nèi)獎學(xué)金) 電郵: Ifcmp@trace.org (國際獎學(xué)金) Trace F

20、oundation Higher Education Scholarships Rm 11, Flr 3, Fenghuayuan No. 7 Xinguang Lu Chengdu, Sichuan 610041, People’s Republic of China Tel: (028) 85182531 Fax: (028) 85159287 Email: Dsp@trace.org (Domestic) Email: Ifcmp@trace.org (International) Trace Foundation TMHES Application # ______________ Page 9 of 9