利眾基金會【2016年度】高等教育獎學金申請表

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1、姓名: _____________________ 利眾基金會【2009年度】高等教育獎學金申請表 Trace Foundation Tibetan Medium Higher Education Scholarships 申請獎學金類別 （只可選一種，請參考《獎學金簡介》一文）：考研強化培訓獎 q 優(yōu)秀研究生獎 q 優(yōu)秀專業(yè)人才國內獎 q (身份證)姓名 別名 性別 民族 出生 年月日 出生地 身份證 號碼 工作單位（在職者） 工作 年限 職務 申請贊助 攻讀校系

2、 專業(yè) 學位 入學 年月 方向 是否公費 藏語、藏文 水平(請打勾選擇) 聽 說 讀 寫 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 優(yōu) 良 一般 不會 在校期間詳細聯系方式 (Contact Info at School) 詳細通信地址（包括姓名及郵編） ____________________________________________________ _______________________________________

3、____________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 郵編：___________________

4、 宿舍電話 __________________________________ 移動電話 __________________________________ 傳真號碼 __________________________________ 電子郵件 __________________________________ 家庭詳細聯系方式 (Permanent Contact Info) 詳細通信地址（包括姓名及郵編） _________________________________________________

5、 _________________________________________________ _________________________________________________ 座機電話 __________________(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌摻j人電話) 移動電話 __________________(若無請?zhí)峁┼従踊蚱渌摻j人電話)

6、 以下僅供基金會工作人員填寫 （For Office Use Only） 第一欄：學習目的及事業(yè)目標（Statement of Purpose） 請在此處用藏文手寫正楷體體寫入；中文版的另行加頁提交。若空間不夠請自行加頁。請參照《利眾基金會高等教育獎學金申請注意事項》中有關說明撰寫。 學習目的及事業(yè)目標（續(xù)頁1） 學習目的及事業(yè)目標（續(xù)頁2 -- 若空間還不夠請另行加頁） 第二欄：服務方案內容概要 (Service Proposal) 下表中提供您的服務方案的內容梗概；全文請另行提交。 服務項目名稱 服務項目 內

7、容概要 項目具體受益者 服務項目 預期達到的 具體目標 服務項目 實施地點 服務項目 開始時間 服務項目 結束時間 第三欄：個人簡歷 (Resume) 年份 自--至 單位/學校 地點 職務 職責（教師請注明所教課程名稱）

8、 第四欄: 從小學到目前為止所上過的學校詳情 (Detailed info on schools attended) 學校名稱 授課模式 系 專業(yè) 學歷 /學位 錄取 類別 藏+漢 漢+藏 漢

9、 注：請?zhí)顚懶W到目前為止所有相關學校。“藏+漢”：以藏為主加授漢語；“漢+藏”：以漢為主加授藏語。請在相應單元格中打勾選擇?！颁浫☆悇e”主要針對本科及功研學校，指自籌、公費、委培等。無關單元格請劃斜杠注銷。 第五欄: 入學考試及學習成績 (Transcripts) 各類入學招生考試成績 （請另附加考試成績通知單影印件或學校正式證明。外語請注明語種） 博士 碩士 本科 大專 單科名稱 分數 單科名稱 分數 單科名稱 分數 單科名稱 分數 初試 初試

10、 初試總分àà 初試總分àà 復試 復試 總分àà 總分àà 總分àà 總分àà 在校期間學習成績（請另附加學校正式成績單）：大學□ 大專□ 考試考查分段統計情況(不包含公共任選課) 起始 學期 終止 學期 課程 總門數 優(yōu)(〉=90分) 良(80-89) 中(70-79) 及格(

11、60-69) 不及格(〈60) 門數 占% 門數 占% 門數 占% 門數 占% 門數 占% 1 % % % % % 碩士 考試考查分段統計情況(不包含公共任選課) 起始 學期 終止 學期 課程 總門數 優(yōu)(〉=90分) 良(80-89) 中(70-79) 及格(60-69) 不及格(〈60) 門數 占% 門數 占% 門數 占% 門數 占% 門數 占% 1 % % % % % 注：“起始學期”為第一學期，填數字“1”，“終止學期”如普通大學四年

12、，添“8”，依次類推。若申請時正置學習期間，“終止學期” 請?zhí)畹揭延谐煽兊膶W期為止。例如：申請時已讀完研究生第一年、正在讀第二年第一學期，則“終止學期”請?zhí)睢?”。“課程總門數”為所有學期所修課的總數，而不是課程類別數。例如：若大學8個學期每學期均有英語課，則作為八門課來算，而不是一門課。 “占%”指“優(yōu)”、“良”、“中”等課程數在總課數中的百分比。如：八個學期中總課程數為50，其中達到“優(yōu)”的課程數為5門，則其占總共50門課程中的百分比為10%。 學位論文 題目名稱 語種 成績 導師姓名 學士 碩士 博

13、士 注：請?zhí)峁┱撐牡臉藴矢袷絻热菡?、及論文前言的影印件? 第六欄：語言及業(yè)務水平考試、專/執(zhí)業(yè)資格認定 （請另附成績通知單復印件） (Language and Professional Certification) 考試名稱 考試時間 分數 所獲級別/等級 托福 TOEFL 雅思 IELTS 大學英語過級考試 (CET) 公共英語等級考試 (PETS) 漢語水平考試 (HSK) 計算機水平/等級考試 職稱考試 （請寫明類別） 專/執(zhí)業(yè)資格考

14、試 （請寫明類別） 其他 第七欄：在職學習者同工作單位關系情況 (Relationship to current employer) 請回答、填寫下面內容： · 您學習期間是否同時在單位兼職？q 是 q 否 若是，請說明具體職責及工作量：_______________________________________________ · 您學習期間工資情況？ q 全額發(fā)放 q 部分發(fā)放（發(fā)放百分比 ______）q 停發(fā) （“部分發(fā)放”和“停發(fā)”者請?zhí)峁﹩挝蛔C明） · 學習結束后您是否計劃返回原工作崗位：q 是 q 否 · 您單位是否對您學成

15、返崗后的工作有具體安排：q 是 q 否 若是，請說明具體內容：________________________________________________________ · 您和單位是否簽定有學習結束后返回工作崗位的合同書？q 是 (請?zhí)峤挥坝〖? q 否 第八欄：業(yè)績 (Professional Achievments) 列出主要科研成果、出版物、論文等 名稱/內容 形式（獨作或合著、專著或文章） 寫作語種 出版時間 出版單位（或刊物名稱）

16、 注：若此欄空間不夠請另加頁。最好隨表寄來著作樣品；若篇幅過長可寄來作品復印件若干頁，如前言或結論。 獎勵、榮譽記錄（若空間不夠可另加頁；請加附獎狀、證書影印件） 獎勵名稱、內容 學校/單位名稱 獎勵日期 第九欄：家庭情況 (Family Background) 家庭人口情況（包括申請人本人） 姓名 同本人關系 職業(yè) 單位 年收入 本人

17、 第十欄：其他 (Other Misc) 是否申請、獲得過其他高等教育獎學金？如是，請列出 獎學金名稱 獎學金提供者 時間 注 社會實踐經歷（如： 義務活動、自助經歷、專業(yè)社團等。可另加頁） 內容 時間 注 第十一欄：推薦人及聯系方式 (Reference Providers) 請注意：申請材料至少需包括三封推薦信。推薦應由了解你的為人、學習、工作能力者承擔。推薦信必

18、須使用利眾基金會統一格式推薦表。推薦人須親筆添寫推薦表、并直接寄給基金會獎學金辦公室。在未收到推薦信之前申請不予審理。 推薦者及其聯系方式 姓名 工作單位 職務 通信地址 其他聯系方式 電話 電子郵件 電話 電子郵件 電話 電子郵件 本人保證以上所提供的全部內容以及所有隨表附加的材料內容均屬實。若本人有意提供虛假內容材料，則本人的申請資格或已獲得的獎學金將會自動取消，且今后無資格再申請任何利眾基金會的獎學金。 申請人簽字：____

19、_______________________ 簽字日期：________________________________ 請將本申請表格及其所有規(guī)定附帶材料寄至以下地址： 四川省成都市高新區(qū)新光路7號 風華苑12棟3樓11號 利眾基金會高等教育獎學金項目辦 郵編：610041 電話：(028) 85182531 傳真：(028) 85159287 電郵: Dsp@trace.org (國內獎學金) 電郵: Ifcmp@trace.org (國際獎學金) Trace F

20、oundation Higher Education Scholarships Rm 11, Flr 3, Fenghuayuan No. 7 Xinguang Lu Chengdu, Sichuan 610041, People’s Republic of China Tel: (028) 85182531 Fax: (028) 85159287 Email: Dsp@trace.org (Domestic) Email: Ifcmp@trace.org (International) Trace Foundation TMHES Application # ______________ Page 9 of 9