《利尿劑臨床應用》PPT課件.ppt

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1、利尿劑臨床應用及注意事項,,,XIANG YA HOSPITAL,利尿劑,泛指一類通過增加尿液溶質及水分排出而減少細胞外液的藥物,通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌等功能實現其利尿作用。,,,,,利尿劑臨床藥理,,,,,,,,,,常用利尿劑,,,,,,,,,機體對利尿劑的 若干反應,,,,,,RAAS系統激活 PG合成和釋放 AVP釋放,ANP濃度 交感神經興奮性,兒茶酚胺,,,,一、神經及體液改變,,,使用充分劑量利尿劑(呋塞米80mg/d)后,仍未能產生明顯利尿效應,或呈現藥理作用的降低(利鈉作用減弱)。,,,,二、利尿劑抵抗 Diuretic resistance,特點: 常見于心

2、腎綜合征、腎病綜合征 常發(fā)生于長期單一種類用藥過程中,,1.原發(fā)病治療不充分 腎綜:大量蛋白尿及低蛋白血癥影響利尿劑 藥代動力學 2.循環(huán)血容量不足 1)腎血流量,GFR尿液形成 2)近曲小管重吸收鈉髓袢及遠曲小管液中鈉,利尿作用,,,,利尿劑抵抗,,3.利尿劑引起神經體液因子改變 交感神經活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓袢及遠曲小管液中鈉 ,袢利尿劑作用減弱,加重利尿劑抵抗,,,,,藥物依賴 長期或反復使用某種藥物,為獲得精神上的快感或避免停藥后產生的痛苦,而“被迫”持續(xù)或周期性強烈要求使用此藥,但并無醫(yī)療需要。具有精神性依賴、軀體性依賴和藥物耐受的特點。,,,,四、利

3、尿劑依賴,利尿劑依賴 反復使用利尿劑后造成機體的一種適應狀態(tài),雖已無用藥指征,卻無法停藥,停藥后尿量減少。,,,,,國內外鮮見報道, 1)明確是否為利尿劑依賴 2)以其他利尿劑替代,逐漸減量至停用 3)配合心理治療,,,,處理利尿劑依賴對策,,利尿劑臨床應用,,,,,,,一、利尿劑在高血壓中應用,雙氫克尿噻 小劑量( 12.5mg/d ) 可長期使用 吲達帕胺 同時有擴血管作用(鈣拮抗) 螺內酯 拮抗醛固酮,另有抑制RAS等作用, 有利靶器官(心、腎)保護,,,,尚無明確共識 呋塞米能抑制腎小管的重吸收水鈉,減少腎小管上皮細胞氧耗量,減輕缺血導致的腎小管損傷。早期給于大劑量呋塞米

4、,可促進部分腎前性因素導致AKI患者由少尿狀態(tài)轉為非少尿狀態(tài),降低對透析要求。1 近年認為:襻利尿劑對ARF患者腎功能的恢復、是否接受透析治療和降低死亡率等方面并無益處,反而增加耳毒性。2,,,,二、利尿劑在AKI中應用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21,,有主張:在維持充足有效血容量的基礎上,可先給予初始劑量呋塞米(20-40mg),最大劑量可達600-1000mg/d。若用藥 24小時后仍無效,則應停藥。 持續(xù)靜滴比間歇大劑量給藥效果好,可降低耳毒性

5、。,,,,V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257,,減輕水、鈉負荷 防治使用ACEI、ARB時的高鉀血癥 對合并慢性心功能不全,有殘余腎功能的ESRD患者,透析間期使用改善心功能。,,,,三、利尿劑在CKD中應用,,判斷機體容量狀態(tài),個體化處理,,,,四、利尿劑在腎綜中應用,判定患者血容量狀況,,血容量不足 膠體液擴容利尿劑,血容量正常/增加 利尿劑,應用 白蛋白+呋噻米 靜滴,可提高利尿效果 但白蛋白輸入后24-48h內即基本上由尿液排出體外,且可加重腎小球濾過即近曲小管蛋白重吸收負擔,引起腎小球上皮細胞損傷,導致“蛋白超負荷

6、腎病” (Protein overload nephropathy)1,加重腎損傷 且嚴重腎綜常存在一定程度的間質積液,輸注血漿蛋白過快過多易引起肺毛細血管壓上升,出現肺水腫,,,,關于輸注白蛋白爭議,Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73,,利尿劑應用原則及 注意事項,,,,,,,1.限鹽是基礎 減少 利鈉后的鈉潴留及鈉平衡 減輕 利尿劑抵抗 2.個體化用藥,力避過快過猛 從小劑量開始,觀察利尿反應。緩慢利尿,避免過度利尿導致的低血容量、電解質紊亂及血栓,,,,,3.增加劑量可提高利尿強度 袢利尿劑具量效反應特性,療效與劑量成正比。

7、4.改進用藥方法: 1)延長藥物作用時間 持續(xù)靜滴優(yōu)于單次靜注 2)不同作用部位/機制藥物聯合使用 3)間歇用藥 改善腎小管間質電解質分布 促進腎臟恢復對利尿劑的反應,,,,,5.關注不良反應: 血容量異常、電解質紊亂 6.重度難治性水腫: 血液凈化超濾脫水,水腫減輕后有可能 改善對利尿劑的抵抗,,,,,主要作用于遠曲小管,屬中效利尿劑 一般水腫 常規(guī)劑量 25-50mg 1-2次/d 最大劑量 100-200mg/d 高血壓 小劑量:12.5-25mg/d 除利尿排鈉作用外,還有腎外降壓機制: 1)減少血管壁Na+,擴張血管 2)增加胃腸道對Na+的排泄,,,,氫氯

8、噻嗪Hydrochlorothiazide,,主要作用于髓袢升支粗段,屬高效能利尿劑 兼有一定擴血管效應 抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,從而具有擴張血管作用。 注射液為堿性液 pH8.0,宜用鹽水稀釋,而不宜用糖水 靜注 單次劑量不宜80 mg,時間應2分鐘,大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg,以避免耳毒性,,,,呋塞米Furosemide,,劑量與用法,,,,呋塞米,,藥效學: 1、主要作用于髓袢升支粗段及遠曲小管,抑制Na+-K+-2Cl 同向轉運 2、抑制遠曲小管醛固酮與其受體結合(抗醛固酮作用),,,,托拉塞米Torasemide,,藥理特點: 1.藥效較呋噻米強2-4倍 2.作用持續(xù)時間較呋噻米長3倍,通常用藥 1次/日 3.其作用部位廣泛(多靶點),較少出現利尿抵抗現象 4.兼有抗醛固酮作用,排K+作用弱于其他袢利尿劑 5.對尿酸、血糖、脂質代謝無明顯影響,耳毒性較小,,,,托拉塞米,

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