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1、根本原因分析法與應用,,學習重點、目的,什么是根本原因分析法 它能給我們帶來什么好處 怎樣來用好這一方法,場景模擬,地點：某內科護士辦公室 時間：晨會時 事件：昨天早上床邊交接班時，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護士定為責任人，護士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒挨凳子,,根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，,什么是RCA?,RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領
2、域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。,根本原因分析法的目標是找出：,問題（發(fā)生了什么）； 原因（為什么會發(fā)生） 措施（什么辦法能夠阻止問題發(fā)生）,RCA來源,起源：美國海軍核部門 應用行業(yè)：石油、化工、電力、制造 對象：突發(fā)的重大事故 長期出現(xiàn)的異常狀態(tài) 目標：降低解決問題的成本； 找出問題的根本原因； 找到問題解決辦法； 制定預防措施,RCA來源,美國三大醫(yī)療事故 94年11月母親 女性患者死于乳腺癌藥物 95年2月 父親 男性患者將健肢截肢 95年1
3、1月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥 人都會犯錯 構建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),醫(yī)院推行RCA的優(yōu)勢,改變了過去只針對具體事件，治標不治本的缺點 幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，并采取正確行動 藉由組織間經驗分享，使分析后得到的信息、經驗及知識得以被同行間參考，可先做事前的防范，預防未來不安全事件的發(fā)生 分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以構建完整的數(shù)據(jù)庫。,RCA的核心理念,分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施與工具，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產出可行的行動計劃，從而營造一種安全文化。,醫(yī)院RC
4、A應用范圍,警訊事件； 造成嚴重后果的不安全事件，即風險評估為一級或二級的事件； 歸因為系統(tǒng)問題的事件 有特殊學習價值的事件； 風險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件,根本條件,非懲罰性制度 優(yōu)秀的團隊 嚴重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應包括相關流程的一線工作人員、RCA指導、具備事件相關專業(yè)知識且能夠主導團隊運作的主管等。成員應具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點，態(tài)度客觀，以34位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關系人，應慎重考慮是否將其納入。,根本原因分析法的執(zhí)行步驟,事件調查與資料收集 事件還原并確認問題 找出近端原因 確認根本原因 擬定并執(zhí)行改善行動計劃
5、,事件分析流程,事件描述、確定調查范圍 事件調查：收集證據(jù)、人員訪談 構建事件時序圖（主要用于人因事件） 分析確定人的故障或設備故障 分析故障發(fā)生的原因，構建原因因素圖 分析確定根本原因和原因因素 制定糾正措施 糾正行動實施跟蹤 檢查糾正行動的有效性,分析方法中的基本概念,直接原因：立即導致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件 根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn) 貢獻因素或促成因素：此原因的存在不必然導致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以
6、降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：設備的非預期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象 糾正行動：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關工程的質量所采取的行動,資料收集,問題描述表（工具） 編碼 發(fā)生日期、時間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關操作流程、發(fā)生地點、事件關系人、關系物、器皿、藥品、血液、器械設備、記錄、事件事故的描述內容 還原發(fā)生的現(xiàn)場，不能歪曲，什么時間做了什么事 查看錄像資料,背景分析,盡可能了解事件概況 熟悉事件相關的理論環(huán)境 事件發(fā)生前的內外部情況
7、有哪些相關人員及其背景、個性特點 相關人員在事件中的立場、利益關系 事件的內外部影響、領導關注的方向及期望 有哪些可利用的資源 目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù),確認問題,確認問題時，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到何種程度(Ex一tent)，并確認事件發(fā)生的先后順序.問題定義應簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實完全厘清之前就妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作流程相關，那么就要評估。即事件發(fā)生時。當時的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致,找出直接原因,可以通過原
8、因找尋工具，找出導致事件發(fā)生的直接原因。同時，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過這些指標評價干預措施的效果。 找出直接原因后，應在第一時間采取針對性措施，以避免損害的擴大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。 直接原因的確定方法有魚骨圖、原因樹和流程圖等。直接原因包括人文因素、設備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。,確認根本原因,如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個問題： （1）當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ （2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？ （3）原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“
9、否”，則為根本原因。,制定并執(zhí)行改變計劃,根據(jù)確認的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進計劃，并貫徹執(zhí)行。同時，應設立若干指標，監(jiān)測系統(tǒng)在改進計劃實施前后的變化，以評價改進計劃的效果。制訂改進計劃時應遵循以下原則：(1)簡單化；(2)以事實為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉移性。改進計劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。,根本原因分析應用案例,案例概述： 34歲女性，醫(yī)院老病人，因躁狂癥而多次住院。某天早上因為藥物過量而由急診科收住精神科。病人躁動、辱罵又不愿聽護士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護
10、士給藥時，發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥，后甲護士口頭交班給乙護士。14：30乙護士欲給藥時在病房找不到病人，45分鐘后通知病人母親，負責人員于5分鐘后下班。當天16：00病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車場。,根本原因分析應用案例,成立RCA小組，組員有資深護理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調閱病人病歷，把問題定義為：精神科病人自殺。 資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風險評估及處理；病歷記錄、護理記錄、相關看護人員訓練記錄和看護人員責任分配情況。（訪談主治醫(yī)師、病人入院時當班護理人員、病人走失時當班護理人員和病房護士長等）,根本原因分析應用案例,找出近端原因： 住院
11、護理未完成 護理評估未完成 未進行風險評估 未進行每十分鐘觀察 未按照給藥時間給藥。 （精神科病人自殺原因魚骨圖分析法）,根本原因分析應用案例,確認根本原因： RCA分析得出，該案例中精神科病人自殺的根本原因是： 沒有對新病人進行觀察的制度和程序； 對病人觀察方面沒有持續(xù)性的訓練計劃； 沒有正式處理暴力及侵犯性行為的訓練課程； 沒有用工具對病人進行風險評估； 照看病人派任務沒有明確規(guī)定； 沒有完善的病房管理制度。,根本原因分析應用案例,改善措施建議： 建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范，并加強審查機制； 實施觀察病人的規(guī)范教育訓練，并作為常規(guī)性重復訓練； 建立處理暴力及侵犯性行為的訓練課程，并列入常
12、規(guī)訓練的一部分，重點要列入新進人員的訓練課程中； 建立照看病人人員責任制； 建立病人風險評估工具，及時評估病人風險； 加強病房管理，列入年終考核計劃,,馬說中千里馬被埋沒的直接原因是 ----- 食不飽，力不足，才美不外見。 千里馬被埋沒的根本原因是 -----食馬者不知其能千里而食也。,還原情景的根本原因,排班不夠 緊急人員調配機制缺乏 措施 改變排班模式 制定緊急人員調配預案 護士會很開心的做下去,結束語,開展RCA可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決 治標不治本的缺點，協(xié)助醫(yī)院找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的 行動，著手進行根本原因分析等品質改善工作，以營造一種持續(xù)的安全醫(yī)療環(huán)境。,人都會犯錯 構建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),
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