根本原因分析法與應(yīng)用.ppt

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1、根本原因分析法與應(yīng)用,,學(xué)習(xí)重點(diǎn)、目的,什么是根本原因分析法 它能給我們帶來(lái)什么好處 怎樣來(lái)用好這一方法,場(chǎng)景模擬,地點(diǎn)：某內(nèi)科護(hù)士辦公室 時(shí)間：晨會(huì)時(shí) 事件：昨天早上床邊交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護(hù)士定為責(zé)任人，護(hù)士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒(méi)挨凳子,,根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，,什么是RCA?,RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)

2、域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。,根本原因分析法的目標(biāo)是找出：,問(wèn)題（發(fā)生了什么）； 原因（為什么會(huì)發(fā)生） 措施（什么辦法能夠阻止問(wèn)題發(fā)生）,RCA來(lái)源,起源：美國(guó)海軍核部門(mén) 應(yīng)用行業(yè)：石油、化工、電力、制造 對(duì)象：突發(fā)的重大事故 長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài) 目標(biāo)：降低解決問(wèn)題的成本； 找出問(wèn)題的根本原因； 找到問(wèn)題解決辦法； 制定預(yù)防措施,RCA來(lái)源,美國(guó)三大醫(yī)療事故 94年11月母親 女性患者死于乳腺癌藥物 95年2月 父親 男性患者將健肢截肢 95年1

3、1月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥 人都會(huì)犯錯(cuò) 構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),醫(yī)院推行RCA的優(yōu)勢(shì),改變了過(guò)去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn) 幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng) 藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同行間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不安全事件的發(fā)生 分析過(guò)程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集，以構(gòu)建完整的數(shù)據(jù)庫(kù)。,RCA的核心理念,分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施與工具，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃，從而營(yíng)造一種安全文化。,醫(yī)院RC

4、A應(yīng)用范圍,警訊事件； 造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件； 歸因?yàn)橄到y(tǒng)問(wèn)題的事件 有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件,根本條件,非懲罰性制度 優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì) 嚴(yán)重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導(dǎo)、具備事件相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管等。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點(diǎn)，態(tài)度客觀，以34位為宜，最好不超過(guò)10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。,根本原因分析法的執(zhí)行步驟,事件調(diào)查與資料收集 事件還原并確認(rèn)問(wèn)題 找出近端原因 確認(rèn)根本原因 擬定并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃

5、,事件分析流程,事件描述、確定調(diào)查范圍 事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談 構(gòu)建事件時(shí)序圖（主要用于人因事件） 分析確定人的故障或設(shè)備故障 分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖 分析確定根本原因和原因因素 制定糾正措施 糾正行動(dòng)實(shí)施跟蹤 檢查糾正行動(dòng)的有效性,分析方法中的基本概念,直接原因：立即導(dǎo)致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件 根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn) 貢獻(xiàn)因素或促成因素：此原因的存在不必然導(dǎo)致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以

6、降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過(guò)程的質(zhì)量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：設(shè)備的非預(yù)期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象 糾正行動(dòng)：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關(guān)工程的質(zhì)量所采取的行動(dòng),資料收集,問(wèn)題描述表（工具） 編碼 發(fā)生日期、時(shí)間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關(guān)操作流程、發(fā)生地點(diǎn)、事件關(guān)系人、關(guān)系物、器皿、藥品、血液、器械設(shè)備、記錄、事件事故的描述內(nèi)容 還原發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，不能歪曲，什么時(shí)間做了什么事 查看錄像資料,背景分析,盡可能了解事件概況 熟悉事件相關(guān)的理論環(huán)境 事件發(fā)生前的內(nèi)外部情況

7、有哪些相關(guān)人員及其背景、個(gè)性特點(diǎn) 相關(guān)人員在事件中的立場(chǎng)、利益關(guān)系 事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的方向及期望 有哪些可利用的資源 目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù),確認(rèn)問(wèn)題,確認(rèn)問(wèn)題時(shí)，需問(wèn)“4W1E”。即出現(xiàn)何種問(wèn)題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Ex一tent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序.問(wèn)題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確，要說(shuō)明“做錯(cuò)了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會(huì)發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全厘清之前就妄加推測(cè)。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評(píng)估。即事件發(fā)生時(shí)。當(dāng)時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致,找出直接原因,可以通過(guò)原

8、因找尋工具，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因。同時(shí)，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過(guò)這些指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。 找出直接原因后，應(yīng)在第一時(shí)間采取針對(duì)性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。 直接原因的確定方法有魚(yú)骨圖、原因樹(shù)和流程圖等。直接原因包括人文因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。,確認(rèn)根本原因,如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問(wèn)3個(gè)問(wèn)題： （1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ （2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？ （3）原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“

9、否”，則為根本原因。,制定并執(zhí)行改變計(jì)劃,根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則：(1)簡(jiǎn)單化；(2)以事實(shí)為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級(jí)次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。,根本原因分析應(yīng)用案例,案例概述： 34歲女性，醫(yī)院老病人，因躁狂癥而多次住院。某天早上因?yàn)樗幬镞^(guò)量而由急診科收住精神科。病人躁動(dòng)、辱罵又不愿聽(tīng)護(hù)士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護(hù)

10、士給藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥，后甲護(hù)士口頭交班給乙護(hù)士。14：30乙護(hù)士欲給藥時(shí)在病房找不到病人，45分鐘后通知病人母親，負(fù)責(zé)人員于5分鐘后下班。當(dāng)天16：00病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車(chē)場(chǎng)。,根本原因分析應(yīng)用案例,成立RCA小組，組員有資深護(hù)理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調(diào)閱病人病歷，把問(wèn)題定義為：精神科病人自殺。 資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理；病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分配情況。（訪談主治醫(yī)師、病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員、病人走失時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員和病房護(hù)士長(zhǎng)等）,根本原因分析應(yīng)用案例,找出近端原因： 住院

11、護(hù)理未完成 護(hù)理評(píng)估未完成 未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 未進(jìn)行每十分鐘觀察 未按照給藥時(shí)間給藥。 （精神科病人自殺原因魚(yú)骨圖分析法）,根本原因分析應(yīng)用案例,確認(rèn)根本原因： RCA分析得出，該案例中精神科病人自殺的根本原因是： 沒(méi)有對(duì)新病人進(jìn)行觀察的制度和程序； 對(duì)病人觀察方面沒(méi)有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃； 沒(méi)有正式處理暴力及侵犯性行為的訓(xùn)練課程； 沒(méi)有用工具對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 照看病人派任務(wù)沒(méi)有明確規(guī)定； 沒(méi)有完善的病房管理制度。,根本原因分析應(yīng)用案例,改善措施建議： 建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制； 實(shí)施觀察病人的規(guī)范教育訓(xùn)練，并作為常規(guī)性重復(fù)訓(xùn)練； 建立處理暴力及侵犯性行為的訓(xùn)練課程，并列入常

12、規(guī)訓(xùn)練的一部分，重點(diǎn)要列入新進(jìn)人員的訓(xùn)練課程中； 建立照看病人人員責(zé)任制； 建立病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，及時(shí)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)； 加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃,,馬說(shuō)中千里馬被埋沒(méi)的直接原因是 ----- 食不飽，力不足，才美不外見(jiàn)。 千里馬被埋沒(méi)的根本原因是 -----食馬者不知其能千里而食也。,還原情景的根本原因,排班不夠 緊急人員調(diào)配機(jī)制缺乏 措施 改變排班模式 制定緊急人員調(diào)配預(yù)案 護(hù)士會(huì)很開(kāi)心的做下去,結(jié)束語(yǔ),開(kāi)展RCA可以改變傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件解決 治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)院找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的 行動(dòng)，著手進(jìn)行根本原因分析等品質(zhì)改善工作，以營(yíng)造一種持續(xù)的安全醫(yī)療環(huán)境。,人都會(huì)犯錯(cuò) 構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),