《進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫及病案整理.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫及病案整理.ppt（79頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查的情況反饋，臨床各科對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范要求掌握仍有不到位之處，病案整理仍欠規(guī)范。 現(xiàn)依據(jù)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)200236號(hào)）及病案管理要求，對(duì)病歷中部分的書(shū)寫內(nèi)容及病案整理進(jìn)一步規(guī)范，具體規(guī)定如下。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范,病史特點(diǎn)包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，以條文形式描述。,一、首次病程記錄中“病史特點(diǎn)”,首次病程記錄中“病史特點(diǎn)”舉例,1、青年男性，起病急，病程短； 2、發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史；無(wú)接觸化學(xué)品、放射線及口服特殊藥物。 3、臨床主癥：神志清楚，精神不振，顏面雙下肢浮腫，小便
2、短少，乏力、困倦，惡寒，無(wú)發(fā)熱、鼻塞、心慌、心悸，皮膚無(wú)黃染，無(wú)咳喘，納呆、，大便溏爛。發(fā)病以來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍等癥狀。,關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫及病案整理的若干規(guī)定,,首次病程記錄中“病史特點(diǎn)”舉例,4、既往無(wú)腎臟病史，無(wú)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 5、體格檢查。,一、首次病程記錄中“體格檢查”,首次病程記錄中的體格檢查包括基本生命體癥、重要器官(如心臟、肺臟、腹部等)及專科的描述，不能簡(jiǎn)單書(shū)寫“心、肺、腹部無(wú)異?！薄?一、首次病程記錄中“鑒別診斷”,鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷及西醫(yī)鑒別診斷,當(dāng)中醫(yī)診斷病名與西醫(yī)診斷病名一致時(shí),鑒別診斷仍然要分開(kāi)書(shū)寫中、西醫(yī)鑒別診斷。,
3、要求根據(jù)診斷，結(jié)合患者的具體情況提出符合該病例特點(diǎn)的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目、治療措施，體現(xiàn)個(gè)體化并有針對(duì)性。 中醫(yī)的診療計(jì)劃應(yīng)包括中醫(yī)的治則治法、方劑名稱、湯藥組成等。（若入院時(shí)中醫(yī)治療方案未實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)有理由說(shuō)明）,一、首次病程記錄中“診療計(jì)劃”,一、首次病程記錄中“診療計(jì)劃”,臨時(shí)采取的措施、對(duì)癥治療和急救措施均不列入診療計(jì)劃。 各科常規(guī)護(hù)理、三大檢驗(yàn)常規(guī)也均不列入診療計(jì)劃。 診療計(jì)劃不能過(guò)于原則、籠統(tǒng)，應(yīng)避免“完成住院志書(shū)寫”，“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”、“完善各項(xiàng)檢查”等字樣。,二、診斷病名書(shū)寫,中醫(yī)診斷包括病名、證候名，暫用全國(guó)高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)病證診斷及
4、療效標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)病證分類編碼、中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)中的病證名稱。 西醫(yī)診斷應(yīng)寫中文全名稱（無(wú)通用中文名除外） ，不能縮寫或簡(jiǎn)寫，并按主次排列。,三、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 （1）,上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史、癥狀體征的補(bǔ)充，診斷依據(jù)與鑒別診斷分析，診斷的確定及具體的診療方案。 診療方案必須具體、有針對(duì)性，應(yīng)包括選用的藥物，選用該種藥物的指征；使用特殊藥物（如毒麻藥品、溶栓劑、激素等）時(shí)應(yīng)當(dāng)具體記錄用藥的療程、使用該種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意觀察的事項(xiàng)等。 。,三、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 （2）,應(yīng)包括選用的藥物，選用該種藥物的指征；使用特殊藥物（如毒麻藥品、溶栓劑、激素等）
5、時(shí)應(yīng)當(dāng)具體記錄用藥的療程、使用該種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意觀察的事項(xiàng)等。 診斷不明確時(shí)，應(yīng)當(dāng)有疑診意見(jiàn)及下一步應(yīng)行何種檢查及病情觀察以幫助明確診斷等事項(xiàng)的記錄,四、日常查房記錄 （1）,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史、癥狀體征的補(bǔ)充，對(duì)新發(fā)現(xiàn)病情的分析判斷，當(dāng)前治療效果判斷，下一步診療方案。 診療方案必須具體、有針對(duì)性。不能僅記錄治療原則，同時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)“同意目前診斷和治療”等字樣。,四、日常查房記錄 （2）,凡使用了中成藥、院內(nèi)中藥制劑，病程記錄中應(yīng)有辨證用藥的分析記錄內(nèi)容。,五、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的標(biāo)題,如“主治（主任）醫(yī)師查房記錄”，直接用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫（不再使用
6、印章標(biāo)識(shí)）。,六、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況的記錄,會(huì)診記錄除另立“會(huì)診記錄”專頁(yè)外（即“會(huì)診單”），應(yīng)在當(dāng)天的病程記錄中簡(jiǎn)明扼要地記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診的理由和目的，會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。 院外會(huì)診、全院大會(huì)診應(yīng)另立專頁(yè)書(shū)寫，并應(yīng)記記錄參加者討論發(fā)言的具體內(nèi)容，不能只記錄綜合意見(jiàn)。,七、各種有創(chuàng)操作記錄,如各種插管造影、介入治療、穿刺及活檢等有創(chuàng)操作應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括與患者或近親家屬的談話并簽字、手術(shù)的目的、體位、操作部位、麻醉方式、施術(shù)過(guò)程及術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后患者自覺(jué)癥狀、有無(wú)不良反應(yīng)、生命體征的變化、是否采
7、集了標(biāo)本、是否送檢以及報(bào)告結(jié)果等事項(xiàng)。,七、各種有創(chuàng)操作記錄,有創(chuàng)操作記錄由手術(shù)者書(shū)寫，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者的簽名。（記錄中要求明確標(biāo)明手術(shù)者及助手的姓名及技術(shù)職稱） 有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)執(zhí)行知情同意制度，征得患者或其近親屬同意并簽字。同意書(shū)的簽署均要求使用“手術(shù)同意書(shū)”。 請(qǐng)他科會(huì)診進(jìn)行有創(chuàng)操作的，由會(huì)診的手術(shù)醫(yī)師按以上要求在病程記錄中詳細(xì)記錄（不能簡(jiǎn)單記錄在會(huì)診單上）。,八、手術(shù)記錄,手術(shù)記錄的續(xù)頁(yè)（續(xù)在第一頁(yè)“手術(shù)記錄單”后）使用“手術(shù)記錄單續(xù)頁(yè)”書(shū)寫，應(yīng)做好頁(yè)碼的標(biāo)記及手術(shù)醫(yī)師簽名。 外院專家會(huì)診后親自施行手術(shù)的，手術(shù)后應(yīng)書(shū)寫手術(shù)記錄，特殊情況下由第一助手書(shū)寫，手術(shù)者應(yīng)及
8、時(shí)審閱簽名。,九、知情同意記錄,特殊病情、特殊檢查、特殊治療均需執(zhí)行知情同意制度，除了簽署知情同意書(shū)外，還應(yīng)在病程記錄中扼要記錄已告知的事項(xiàng)，包括告知的事由、向誰(shuí)（患者本人或家屬）告知、告知后患者本人或家屬的意愿等。,十、輸血記錄,凡輸血病例均要求作好詳細(xì)輸血記錄，包括輸血指征、輸血血型（不得籠統(tǒng)記錄為“同型血”）、品種、輸血量、輸血起止時(shí)間、是否出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)等。 每次輸血前均需簽署輸血同意書(shū)。,十一、病例討論記錄,疑難、危重、死亡病例討論記錄均要求另立專頁(yè)書(shū)寫，應(yīng)當(dāng)具體記錄每個(gè)參與討論醫(yī)師的發(fā)言，不能只記錄綜合意見(jiàn)，病例討論內(nèi)容必須要體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵。（凡死亡病例均要在死亡后一周內(nèi)開(kāi)展病例討
9、論。） “危重病例討論記錄”格式參照“疑難病例討論記錄”格式書(shū)寫。,十二、轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄）,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師（指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師）書(shū)寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫無(wú)效。,十三、出院記錄,出院記錄另立專頁(yè)書(shū)寫，按 “出院記錄” 表格的格式要求完成各項(xiàng)內(nèi)容記錄（病程記錄中不再重復(fù)書(shū)寫出院記錄）。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 出院當(dāng)天或出院前一天要有一次病程記錄，扼要記錄目前治療后的情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)，手術(shù)科室應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線與否及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容記錄。,十四、死亡記錄,凡死亡病例均要書(shū)寫死亡記錄,
10、格式、內(nèi)容均嚴(yán)格按廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范（P38）要求完成。其中住院診療經(jīng)過(guò)應(yīng)當(dāng)包括住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò)，病情突然惡化的具體時(shí)間，可能導(dǎo)致惡化的原因，惡化后病情搶救經(jīng)過(guò)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療措施與其他科會(huì)診的意見(jiàn)，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師及職稱。死亡時(shí)間的記錄要求具體到分鐘。,十四、死亡記錄,死亡記錄在病程記錄中接著書(shū)寫。（死亡病歷不能書(shū)寫“出院記錄”）,十五、入院不足24小時(shí)的病歷記錄,入院不足24小時(shí)的，可以書(shū)寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。統(tǒng)一使用我院印制的“24小時(shí)入出院記錄”表格完成各項(xiàng)內(nèi)容記錄。 病歷中必須有首次病程記錄，屬危重病例的必須有科主任或副主任醫(yī)師以
11、上人員的查房記錄。實(shí)施搶救的必須有搶救記錄。,十六、入院不足24小時(shí)死亡的病歷記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。統(tǒng)一使用我院印制的“24小時(shí)入院死亡記錄”表格完成各項(xiàng)內(nèi)容記錄。 病歷中必須有首次病程記錄、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄及搶救記錄。,十七、麻醉記錄單,各項(xiàng)目必須逐項(xiàng)填寫，不得漏項(xiàng)、缺項(xiàng)。項(xiàng)目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的應(yīng)用“”表示，如“特殊情況”項(xiàng)目中無(wú)特殊情況要說(shuō)明的，在該項(xiàng)目處填寫“”。 應(yīng)將麻醉記錄單原件歸檔病歷中。,十八、醫(yī)囑,是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，非醫(yī)囑內(nèi)容不應(yīng)寫進(jìn)醫(yī)囑，如一次性注射器、輸液器等等。 但是各種侵入性操作（除外普通注射
12、、輸液），各種滅菌包或一次性容器如導(dǎo)尿包、穿刺包、一次性尿袋等需開(kāi)醫(yī)囑。 非醫(yī)囑內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)上電腦及收費(fèi)。,十九、檢驗(yàn)、檢查單粘貼,三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）應(yīng)粘貼在同一張“貼輔檢報(bào)告單頁(yè)”上，頁(yè)碼標(biāo)識(shí)為“A1、A2”等。 其他類別檢驗(yàn)單（含輸血記錄單）粘貼在另外的“貼輔檢報(bào)告單頁(yè)”上，頁(yè)碼標(biāo)識(shí)為“B1、B2”等。,十九、檢驗(yàn)、檢查單粘貼,器械檢查或特殊檢查報(bào)告單紙張小于A4紙的（如放射檢查報(bào)告單、產(chǎn)科的胎兒監(jiān)護(hù)報(bào)告單），應(yīng)粘貼在另一頁(yè)“貼輔檢報(bào)告單頁(yè)”上，頁(yè)碼標(biāo)識(shí)為“C1、C2”等。,二十、病案首頁(yè),按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)）
13、的規(guī)定逐項(xiàng)填寫，不得漏缺項(xiàng)，除個(gè)別項(xiàng)目特別指定填寫人員外，其余均由臨床醫(yī)師填寫(實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師填寫的，上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真逐項(xiàng)審閱)。具體規(guī)定如下。,二十、病案首頁(yè),1、凡欄目中有“”的：應(yīng)根據(jù)其后面括號(hào)內(nèi)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的應(yīng)用“”表示，如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，則在相應(yīng)的電話處填寫“”。,二十、病案首頁(yè),2、醫(yī)療付款方式：分為：1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）、2商業(yè)保險(xiǎn)、3 - 自費(fèi)醫(yī)療、4 - 公費(fèi)醫(yī)療、5 - 大病統(tǒng)籌、6 - 其它。就在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）。,二十、病案首頁(yè),3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)：填寫患者的社會(huì)基
14、本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)，如患者未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，則在該處填寫“”。 4、第N次住院：指患者本次住院是在該院住院的第幾次。由病案室填寫。,二十、病案首頁(yè),5、病案號(hào)：患者就診時(shí)院方給定的順序號(hào)，即患者編號(hào)。 6、姓名：患者的姓名。,二十、病案首頁(yè),7、性別：指患者的性別，選擇一項(xiàng)分類代碼，以中華人民共和國(guó)中家標(biāo)準(zhǔn)人的性別代碼（GB226180）為準(zhǔn)，代碼為：0未知、1男性、2女性、3女性改（變）為男性、4男性改（變）性為女性、9未說(shuō)明性別。 8、出生：按公元紀(jì)年填寫患者的出生日期。 如：2006年12月01日,二十、病案首頁(yè),9、年齡（Y/M/D）： Y表示歲，M表示月，D表示天。規(guī)定：出生28
15、天以內(nèi)計(jì)為D，28天12月計(jì)為M，1歲以上計(jì)為Y，如10天表示為10D；10個(gè)月，表示為10M；10歲，表示為10Y。在相應(yīng)代碼前打“”。,二十、病案首頁(yè),10、婚姻狀況，指患者當(dāng)前的婚姻狀況：以中華人民共和國(guó)中家標(biāo)準(zhǔn)婚姻狀況代碼（GB467784）分類為準(zhǔn)（1末婚，2已婚，3喪偶，4離婚，9其他）。 11、職業(yè)：指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)的寫工人。無(wú)職業(yè)者則書(shū)寫:無(wú)。,二十、病案首頁(yè),12、出生地：指患者出生地點(diǎn)，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB226084）為據(jù)，最低填到縣（區(qū)）級(jí)，如：廣西壯族
16、自治區(qū)武鳴縣；廣西南寧市興寧區(qū)。 出生地： （省/市） （市/縣）,二十、病案首頁(yè),13、民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼（GB330491）為準(zhǔn)，如：壯族、漢族、土家族。 14、國(guó)籍：指患者所屬國(guó)家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼（GB/T26591994）為準(zhǔn)。也可使用簡(jiǎn)稱，如中國(guó)、美國(guó)。,二十、病案首頁(yè),15、身分證號(hào)：指公安部門頒發(fā)的居民身份證號(hào)。外國(guó)人填寫護(hù)照號(hào)碼。 16、單位名稱： 指患者工作單位名稱，最多不超過(guò)15個(gè)漢字。 電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號(hào)碼。 郵政編碼：指患者工作單位的郵
17、政編碼。,二十、病案首頁(yè),17、戶口地址：指患者住址，以郵政通訊地址為據(jù)（含國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)行政區(qū)劃名稱部分）。 如：廣西南寧市明秀東路1號(hào)。電話：指患者家庭聯(lián)系電話號(hào)碼。郵政編碼：指戶口所在地的郵政編碼。,二十、病案首頁(yè),18、聯(lián)系人地址：按“戶口地址”填寫要求填寫聯(lián)系人的地址。 關(guān)系。指聯(lián)系人與患者的關(guān)系。如配偶，子，女，孫，父母，祖父母，兄弟姐妹，同學(xué)，同事等。 電話。指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號(hào)碼。,二十、病案首頁(yè),19、入院情況：指患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)。代碼為：1-危，2-急，3-一般。 20、入院途徑：指患者入院的渠道。代碼為：1-門診，2-急診，3-轉(zhuǎn)院。,二十、病案首頁(yè),21、入院前經(jīng)外院
18、診治：指患者本次入院前在其他醫(yī)院接受診治的情況。代碼為：1-有，2-無(wú)。 22、入院日期：指患者入院的年、月、日、時(shí)，如2006年12月01日4Pm時(shí)。 23、入院科別、病室（區(qū)）：指患者入住的科別、病床號(hào)名稱，如“外一科”、“16床”。,二十、病案首頁(yè),24、出院日期：填寫原則同“入院日期”（死亡患者則為“死亡日期”）。 25、出院科別、病室（區(qū)）：指患者出院時(shí)的科別、病室（區(qū)）名稱，填寫原則同“入院科別、病室（區(qū)）”。 26、轉(zhuǎn)科科別、病室（區(qū)）：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病室名稱，填寫原則同“入院科別、病室（區(qū)）”。如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。,二十、病案首頁(yè),27、實(shí)際住院：填寫患
19、者住院的實(shí)際天數(shù)，入院與出院日只算一天，如2001年06月12日入院，2001年06月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。 28、出院方式：指患者以何種方式出院。代碼為：1-常規(guī)，2-自動(dòng)，3-轉(zhuǎn)院。,二十、病案首頁(yè),29、治療類別：指對(duì)該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。以國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫。 “1-中（即中醫(yī)治療）”標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)主病、主證運(yùn)用中醫(yī)治療，若同時(shí)應(yīng)用一些支持療法（如補(bǔ)液、輸血、輸氧等），仍計(jì)為中醫(yī)治療。 “2-西（即西醫(yī)治療）”標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)主病、主證運(yùn)用西醫(yī)治療。 “3-中西（即中西醫(yī)結(jié)合治療）”標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)主病、主證運(yùn)用中醫(yī)治療的同時(shí)，對(duì)主病、主證亦運(yùn)用西醫(yī)治療
20、。,二十、病案首頁(yè),30、自制中藥制劑：指對(duì)該患者使用本院自制的或與有關(guān)單位協(xié)作，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，僅限于院內(nèi)使用的中藥制劑。,二十、病案首頁(yè),31、門（急）診診斷：指患者在門診或急診確定的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)，分別填寫中醫(yī)、西醫(yī)診斷，僅填主要診斷。 32、門診醫(yī)師：指門診或急診接診該患者的醫(yī)師姓名，以住院證上的醫(yī)師簽名為依據(jù)。,二十、病案首頁(yè),33、入院診斷：指患者在住院后上級(jí)醫(yī)師首次查房確定的診斷，僅填主要診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)包括病、證診斷。 34、入院后確診日期：指出院主要診斷的確定日期。（以出院第一診斷確診的具體日期）,二十、病案首頁(yè),35、出院診斷：指患者在住院期間由經(jīng)治醫(yī)
21、師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)疾病診斷。 中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。 （1）主?。褐缸≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。 （2）主證：指主病的主要證候。 西醫(yī)診斷： 1、主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,二十、病案首頁(yè),36、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感
22、染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)）執(zhí)行。,二十、病案首頁(yè),37、并發(fā)癥名稱：指疾病、手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。,二十、病案首頁(yè),38、出院情況/治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它： 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，畢式胃切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。 死亡：包括未辦理住院手
23、續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 其它：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。,二十、病案首頁(yè),39、代碼：中醫(yī)診斷，按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T156571995）填寫；西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)證，按照國(guó)際疾病分類第十版（ICD10）填寫。（由病案室填寫。首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，代碼已錄入計(jì)算機(jī)的，可不再填寫）,二十、病案首頁(yè),40、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 病理號(hào)：指對(duì)患者的病理檢查編號(hào)。,二十、病案首頁(yè),41、損傷和中毒的外部因素：指損傷（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首
24、刺傷、被車門夾傷、誤服（或自殺）安眠藥或滴滴畏等等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒、自殺等。 42、過(guò)敏物：指該患者對(duì)某藥品或某物質(zhì)過(guò)敏，填寫具體的過(guò)敏物名稱。過(guò)敏物名稱用紅筆填寫。,二十、病案首頁(yè),43、HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體；HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。代碼為：1-未做，2-陰性，3-陽(yáng)性。,二十、病案首頁(yè),44、診斷符合情況： （1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在相當(dāng)明顯的相符或相符之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 （2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 （3）不肯定：指疑診或以
25、癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。 （4）臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： 出院診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良性或惡性腫瘤，均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性感染還是非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與出院有三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 病理報(bào)告未作出診斷結(jié)論，但其描述與出院前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。,二十、病案首頁(yè),45、搶救次數(shù)：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)。每一次搶救都要有搶救記錄。 成功次數(shù)指患者經(jīng)過(guò)搶救而使其病情得到緩解的次數(shù)。 （1）急、危、重患者經(jīng)過(guò)連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)
26、算。 （2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需進(jìn)行搶救，且搶救成活者，第二次搶救成功計(jì)算。 （3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 （4）慢性消耗性疾病患者的臨終救護(hù)，不按搶救計(jì)算。,二十、病案首頁(yè),46、搶救方法：指對(duì)患者采用何種類別的醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行搶救，填寫原則同“治療方法”。,二十、病案首頁(yè),47、住院期間是否出現(xiàn)危重、急癥、疑難情況：指患者在住院期間病情的變化。 危重：指在住院期間曾經(jīng)告病?；蚋娌≈兀匆延形＜吧捏w征，如不及時(shí)搶救將會(huì)危及患者生命；或患者有臟器功能衰竭表現(xiàn)。 急癥：指病情緊急，常見(jiàn)于一般
27、急癥和慢性病急性發(fā)作。 疑難：指診斷、治療難度較大的疾病。,二十、病案首頁(yè),48、簽名： （1）醫(yī)師簽名。要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、和副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師。由各級(jí)醫(yī)師按各自職稱填入相關(guān)欄目中（若同一主治醫(yī)師同時(shí)履行主治醫(yī)師、住院醫(yī)師兩級(jí)醫(yī)師職責(zé)，則可在“主治醫(yī)師”、“住院醫(yī)師”欄中分別填寫同一主治醫(yī)師姓名）。 （2）編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（由病案室填寫） （3）質(zhì)控醫(yī)師。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。（由科室的質(zhì)控醫(yī)師簽名） （4）質(zhì)控護(hù)士。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。（由科室的質(zhì)控護(hù)士簽名） （5）病案整理者。指對(duì)病案進(jìn)行終末整理的人員
28、。（由負(fù)責(zé)整理的人員簽名，如由護(hù)士整理，則由護(hù)士簽名） （5）日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,二十、病案首頁(yè),49、病案質(zhì)量：由醫(yī)院指定負(fù)責(zé)檢查病案質(zhì)量的人員根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫規(guī)范中住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）填寫。（由病案室終末病案質(zhì)控員填寫）,二十、病案首頁(yè),50、手術(shù)、操作編碼：按照ICD10CM3的編碼填寫。（由病案室填寫。首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，編碼已錄入計(jì)算機(jī)的，可不再填寫） 51、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 52、手術(shù)、操作醫(yī)師：與手術(shù)、操作名稱相對(duì)應(yīng)，指施行手術(shù)、操作的醫(yī)師姓名。 53、麻醉方式：如全麻、
29、局麻、硬膜外麻等。,二十、病案首頁(yè),54、切口愈合等級(jí)如下：,二十、病案首頁(yè),55、麻醉醫(yī)師。與手術(shù)、操作名稱相對(duì)應(yīng)，指實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名。 56、住院費(fèi)用總計(jì)。患者各項(xiàng)住院費(fèi)用之和，由病區(qū)護(hù)士逐項(xiàng)填寫。,二十、病案首頁(yè),57、死亡根本原因。填寫內(nèi)容為疾病名稱。 （1）直接導(dǎo)致死亡的一系列事件的疾病或損傷。 （2）造成致命損傷的事故或暴力的情況。 58、尸檢。指對(duì)死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。 59、死亡時(shí)間。按一天24小時(shí)制填寫。如：上午8點(diǎn)30分填寫08時(shí)30分；晚上8點(diǎn)30分，則填20時(shí)30分。,二十、病案首頁(yè),60、隨診、隨診周期。指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況確定并指出隨診時(shí)間。 6
30、1、示教病例。指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。 62、科研病例。指該病案是為科研病例，特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。 63、手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例。指該患者在本次住院期間所進(jìn)行的手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例。,二十、病案首頁(yè),64、使用抗生素：指住院期間是否使用抗菌藥物。 65、血型。指該患者經(jīng)檢驗(yàn)后確定的血型，按血型分類標(biāo)準(zhǔn)填寫。 66、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)。指輸血、輸液所引起的一切不適臨床表現(xiàn)。 67、輸血品種。填寫患者住院期間所用血液的品種、數(shù)量。,二十一、病案整理,出院后病案由科室指定人員進(jìn)行歸檔前整理，按病案不同內(nèi)容類別排序，并在病案首頁(yè)“病案整理
31、者”欄簽名。病案排列順序規(guī)定另文。,特別強(qiáng)調(diào),病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷： 1首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫； 2傳染病漏報(bào)； 3缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷)、診療計(jì)劃； 4急危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； 5缺手術(shù)記錄：,特別強(qiáng)調(diào),6死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 7缺出院記錄或死亡記錄；（出院病歷書(shū)寫出院記錄，死亡病歷書(shū)寫死亡記錄） 8缺特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)或缺患者(近親屬)簽字； 9缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； lO有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 11缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；,特別強(qiáng)調(diào),病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬 丙級(jí)病歷： 1終末病歷缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)； 2存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。,謝謝大家,,,,,,
進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫及病案整理.ppt
