進一步規(guī)范病歷書寫及病案整理.ppt

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1、根據(jù)醫(yī)療質量檢查的情況反饋，臨床各科對中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范要求掌握仍有不到位之處，病案整理仍欠規(guī)范。 現(xiàn)依據(jù)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥發(fā)200236號）及病案管理要求，對病歷中部分的書寫內容及病案整理進一步規(guī)范，具體規(guī)定如下。,中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范,病史特點包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結果，以條文形式描述。,一、首次病程記錄中“病史特點”,首次病程記錄中“病史特點”舉例,1、青年男性，起病急，病程短； 2、發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史；無接觸化學品、放射線及口服特殊藥物。 3、臨床主癥：神志清楚，精神不振，顏面雙下肢浮腫，小便

2、短少，乏力、困倦，惡寒，無發(fā)熱、鼻塞、心慌、心悸，皮膚無黃染，無咳喘，納呆、，大便溏爛。發(fā)病以來無關節(jié)疼痛、脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍等癥狀。,關于進一步規(guī)范病歷書寫及病案整理的若干規(guī)定,,首次病程記錄中“病史特點”舉例,4、既往無腎臟病史，無高血壓、糖尿病等病史，無藥物過敏史。 5、體格檢查。,一、首次病程記錄中“體格檢查”,首次病程記錄中的體格檢查包括基本生命體癥、重要器官(如心臟、肺臟、腹部等)及專科的描述，不能簡單書寫“心、肺、腹部無異?！?。,一、首次病程記錄中“鑒別診斷”,鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷及西醫(yī)鑒別診斷,當中醫(yī)診斷病名與西醫(yī)診斷病名一致時,鑒別診斷仍然要分開書寫中、西醫(yī)鑒別診斷。,

3、要求根據(jù)診斷，結合患者的具體情況提出符合該病例特點的檢驗、檢查項目、治療措施，體現(xiàn)個體化并有針對性。 中醫(yī)的診療計劃應包括中醫(yī)的治則治法、方劑名稱、湯藥組成等。（若入院時中醫(yī)治療方案未實施的，應當有理由說明）,一、首次病程記錄中“診療計劃”,一、首次病程記錄中“診療計劃”,臨時采取的措施、對癥治療和急救措施均不列入診療計劃。 各科常規(guī)護理、三大檢驗常規(guī)也均不列入診療計劃。 診療計劃不能過于原則、籠統(tǒng)，應避免“完成住院志書寫”，“請示上級醫(yī)師”、“完善各項檢查”等字樣。,二、診斷病名書寫,中醫(yī)診斷包括病名、證候名，暫用全國高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，參照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)病證診斷及

4、療效標準、中醫(yī)病證分類編碼、中醫(yī)臨床診療術語中的病證名稱。 西醫(yī)診斷應寫中文全名稱（無通用中文名除外） ，不能縮寫或簡寫，并按主次排列。,三、上級醫(yī)師首次查房記錄 （1）,上級醫(yī)師首次查房記錄應當重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史、癥狀體征的補充，診斷依據(jù)與鑒別診斷分析，診斷的確定及具體的診療方案。 診療方案必須具體、有針對性，應包括選用的藥物，選用該種藥物的指征；使用特殊藥物（如毒麻藥品、溶栓劑、激素等）時應當具體記錄用藥的療程、使用該種藥物可能出現(xiàn)的不良反應及注意觀察的事項等。 。,三、上級醫(yī)師首次查房記錄 （2）,應包括選用的藥物，選用該種藥物的指征；使用特殊藥物（如毒麻藥品、溶栓劑、激素等）

5、時應當具體記錄用藥的療程、使用該種藥物可能出現(xiàn)的不良反應及注意觀察的事項等。 診斷不明確時，應當有疑診意見及下一步應行何種檢查及病情觀察以幫助明確診斷等事項的記錄,四、日常查房記錄 （1）,上級醫(yī)師日常查房記錄應當重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史、癥狀體征的補充，對新發(fā)現(xiàn)病情的分析判斷，當前治療效果判斷，下一步診療方案。 診療方案必須具體、有針對性。不能僅記錄治療原則，同時應避免出現(xiàn)“同意目前診斷和治療”等字樣。,四、日常查房記錄 （2）,凡使用了中成藥、院內中藥制劑，病程記錄中應有辨證用藥的分析記錄內容。,五、上級醫(yī)師查房記錄的標題,如“主治（主任）醫(yī)師查房記錄”，直接用藍黑墨水筆書寫（不再使用

6、印章標識）。,六、各種會診的意見及執(zhí)行情況的記錄,會診記錄除另立“會診記錄”專頁外（即“會診單”），應在當天的病程記錄中簡明扼要地記錄會診意見，包括會診的理由和目的，會診醫(yī)師的姓名、職稱，會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及會診意見的執(zhí)行情況。 院外會診、全院大會診應另立專頁書寫，并應記記錄參加者討論發(fā)言的具體內容，不能只記錄綜合意見。,七、各種有創(chuàng)操作記錄,如各種插管造影、介入治療、穿刺及活檢等有創(chuàng)操作應在病程記錄中詳細記錄，記錄內容包括與患者或近親家屬的談話并簽字、手術的目的、體位、操作部位、麻醉方式、施術過程及術中發(fā)現(xiàn)、術中術后患者自覺癥狀、有無不良反應、生命體征的變化、是否采

7、集了標本、是否送檢以及報告結果等事項。,七、各種有創(chuàng)操作記錄,有創(chuàng)操作記錄由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者的簽名。（記錄中要求明確標明手術者及助手的姓名及技術職稱） 有創(chuàng)檢查與治療應執(zhí)行知情同意制度，征得患者或其近親屬同意并簽字。同意書的簽署均要求使用“手術同意書”。 請他科會診進行有創(chuàng)操作的，由會診的手術醫(yī)師按以上要求在病程記錄中詳細記錄（不能簡單記錄在會診單上）。,八、手術記錄,手術記錄的續(xù)頁（續(xù)在第一頁“手術記錄單”后）使用“手術記錄單續(xù)頁”書寫，應做好頁碼的標記及手術醫(yī)師簽名。 外院專家會診后親自施行手術的，手術后應書寫手術記錄，特殊情況下由第一助手書寫，手術者應及

8、時審閱簽名。,九、知情同意記錄,特殊病情、特殊檢查、特殊治療均需執(zhí)行知情同意制度，除了簽署知情同意書外，還應在病程記錄中扼要記錄已告知的事項，包括告知的事由、向誰（患者本人或家屬）告知、告知后患者本人或家屬的意愿等。,十、輸血記錄,凡輸血病例均要求作好詳細輸血記錄，包括輸血指征、輸血血型（不得籠統(tǒng)記錄為“同型血”）、品種、輸血量、輸血起止時間、是否出現(xiàn)輸血不良反應等。 每次輸血前均需簽署輸血同意書。,十一、病例討論記錄,疑難、危重、死亡病例討論記錄均要求另立專頁書寫，應當具體記錄每個參與討論醫(yī)師的發(fā)言，不能只記錄綜合意見，病例討論內容必須要體現(xiàn)中醫(yī)內涵。（凡死亡病例均要在死亡后一周內開展病例討

9、論。） “危重病例討論記錄”格式參照“疑難病例討論記錄”格式書寫。,十二、轉科記錄（包括轉出、轉入記錄）,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師（指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下的見習期醫(yī)師）書寫，實習醫(yī)師書寫無效。,十三、出院記錄,出院記錄另立專頁書寫，按 “出院記錄” 表格的格式要求完成各項內容記錄（病程記錄中不再重復書寫出院記錄）。出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。 出院當天或出院前一天要有一次病程記錄，扼要記錄目前治療后的情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見，手術科室應有術后傷口情況、有無引流管、拆線與否及向患者及其親屬交待的事項等相關內容記錄。,十四、死亡記錄,凡死亡病例均要書寫死亡記錄,

10、格式、內容均嚴格按廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范（P38）要求完成。其中住院診療經(jīng)過應當包括住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，可能導致惡化的原因，惡化后病情搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導搶救的具體治療措施與其他科會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師及職稱。死亡時間的記錄要求具體到分鐘。,十四、死亡記錄,死亡記錄在病程記錄中接著書寫。（死亡病歷不能書寫“出院記錄”）,十五、入院不足24小時的病歷記錄,入院不足24小時的，可以書寫24小時內入出院記錄。統(tǒng)一使用我院印制的“24小時入出院記錄”表格完成各項內容記錄。 病歷中必須有首次病程記錄，屬危重病例的必須有科主任或副主任醫(yī)師以

11、上人員的查房記錄。實施搶救的必須有搶救記錄。,十六、入院不足24小時死亡的病歷記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。統(tǒng)一使用我院印制的“24小時入院死亡記錄”表格完成各項內容記錄。 病歷中必須有首次病程記錄、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄及搶救記錄。,十七、麻醉記錄單,各項目必須逐項填寫，不得漏項、缺項。項目中沒有可填寫內容的應用“”表示，如“特殊情況”項目中無特殊情況要說明的，在該項目處填寫“”。 應將麻醉記錄單原件歸檔病歷中。,十八、醫(yī)囑,是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，非醫(yī)囑內容不應寫進醫(yī)囑，如一次性注射器、輸液器等等。 但是各種侵入性操作（除外普通注射

12、、輸液），各種滅菌包或一次性容器如導尿包、穿刺包、一次性尿袋等需開醫(yī)囑。 非醫(yī)囑內容由護士負責上電腦及收費。,十九、檢驗、檢查單粘貼,三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）應粘貼在同一張“貼輔檢報告單頁”上，頁碼標識為“A1、A2”等。 其他類別檢驗單（含輸血記錄單）粘貼在另外的“貼輔檢報告單頁”上，頁碼標識為“B1、B2”等。,十九、檢驗、檢查單粘貼,器械檢查或特殊檢查報告單紙張小于A4紙的（如放射檢查報告單、產科的胎兒監(jiān)護報告單），應粘貼在另一頁“貼輔檢報告單頁”上，頁碼標識為“C1、C2”等。,二十、病案首頁,按照國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)20016號）

13、的規(guī)定逐項填寫，不得漏缺項，除個別項目特別指定填寫人員外，其余均由臨床醫(yī)師填寫(實習、進修醫(yī)師填寫的，上級醫(yī)師必須認真逐項審閱)。具體規(guī)定如下。,二十、病案首頁,1、凡欄目中有“”的：應根據(jù)其后面括號內給出的項目或按照規(guī)定的標準，在“”內填寫相應的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的應用“”表示，如：聯(lián)系人沒有電話，則在相應的電話處填寫“”。,二十、病案首頁,2、醫(yī)療付款方式：分為：1社會基本醫(yī)療保險（補充保險、特大病保險）、2商業(yè)保險、3 - 自費醫(yī)療、4 - 公費醫(yī)療、5 - 大病統(tǒng)籌、6 - 其它。就在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字（可填多個）。,二十、病案首頁,3、基本醫(yī)療保險卡號：填寫患者的社會基

14、本醫(yī)療保險卡號，如患者未參加社會基本醫(yī)療保險的，則在該處填寫“”。 4、第N次住院：指患者本次住院是在該院住院的第幾次。由病案室填寫。,二十、病案首頁,5、病案號：患者就診時院方給定的順序號，即患者編號。 6、姓名：患者的姓名。,二十、病案首頁,7、性別：指患者的性別，選擇一項分類代碼，以中華人民共和國中家標準人的性別代碼（GB226180）為準，代碼為：0未知、1男性、2女性、3女性改（變）為男性、4男性改（變）性為女性、9未說明性別。 8、出生：按公元紀年填寫患者的出生日期。 如：2006年12月01日,二十、病案首頁,9、年齡（Y/M/D）： Y表示歲，M表示月，D表示天。規(guī)定：出生28

15、天以內計為D，28天12月計為M，1歲以上計為Y，如10天表示為10D；10個月，表示為10M；10歲，表示為10Y。在相應代碼前打“”。,二十、病案首頁,10、婚姻狀況，指患者當前的婚姻狀況：以中華人民共和國中家標準婚姻狀況代碼（GB467784）分類為準（1末婚，2已婚，3喪偶，4離婚，9其他）。 11、職業(yè)：指患者當前的具體工作類別的漢字名稱。如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等，但不能籠統(tǒng)的寫工人。無職業(yè)者則書寫:無。,二十、病案首頁,12、出生地：指患者出生地點，以中華人民共和國國家標準中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB226084）為據(jù)，最低填到縣（區(qū)）級，如：廣西壯族

16、自治區(qū)武鳴縣；廣西南寧市興寧區(qū)。 出生地： （省/市） （市/縣）,二十、病案首頁,13、民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國國家標準中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼（GB330491）為準，如：壯族、漢族、土家族。 14、國籍：指患者所屬國家或地區(qū)的標準漢字名稱，以中華人民共和國國家標準世界各國和地區(qū)名稱代碼（GB/T26591994）為準。也可使用簡稱，如中國、美國。,二十、病案首頁,15、身分證號：指公安部門頒發(fā)的居民身份證號。外國人填寫護照號碼。 16、單位名稱： 指患者工作單位名稱，最多不超過15個漢字。 電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號碼。 郵政編碼：指患者工作單位的郵

17、政編碼。,二十、病案首頁,17、戶口地址：指患者住址，以郵政通訊地址為據(jù)（含國家標準行政區(qū)劃名稱部分）。 如：廣西南寧市明秀東路1號。電話：指患者家庭聯(lián)系電話號碼。郵政編碼：指戶口所在地的郵政編碼。,二十、病案首頁,18、聯(lián)系人地址：按“戶口地址”填寫要求填寫聯(lián)系人的地址。 關系。指聯(lián)系人與患者的關系。如配偶，子，女，孫，父母，祖父母，兄弟姐妹，同學，同事等。 電話。指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號碼。,二十、病案首頁,19、入院情況：指患者入院時的疾病狀態(tài)。代碼為：1-危，2-急，3-一般。 20、入院途徑：指患者入院的渠道。代碼為：1-門診，2-急診，3-轉院。,二十、病案首頁,21、入院前經(jīng)外院

18、診治：指患者本次入院前在其他醫(yī)院接受診治的情況。代碼為：1-有，2-無。 22、入院日期：指患者入院的年、月、日、時，如2006年12月01日4Pm時。 23、入院科別、病室（區(qū)）：指患者入住的科別、病床號名稱，如“外一科”、“16床”。,二十、病案首頁,24、出院日期：填寫原則同“入院日期”（死亡患者則為“死亡日期”）。 25、出院科別、病室（區(qū)）：指患者出院時的科別、病室（區(qū)）名稱，填寫原則同“入院科別、病室（區(qū)）”。 26、轉科科別、病室（區(qū)）：指患者轉入的科別、病室名稱，填寫原則同“入院科別、病室（區(qū)）”。如果超過一次以上的轉科，用“”連接表示。,二十、病案首頁,27、實際住院：填寫患

19、者住院的實際天數(shù)，入院與出院日只算一天，如2001年06月12日入院，2001年06月15日出院，計住院天數(shù)為3天。 28、出院方式：指患者以何種方式出院。代碼為：1-常規(guī)，2-自動，3-轉院。,二十、病案首頁,29、治療類別：指對該患者采用何種類別醫(yī)學方法治療。以國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)醫(yī)院評審標準填寫。 “1-中（即中醫(yī)治療）”標準：對主病、主證運用中醫(yī)治療，若同時應用一些支持療法（如補液、輸血、輸氧等），仍計為中醫(yī)治療。 “2-西（即西醫(yī)治療）”標準：對主病、主證運用西醫(yī)治療。 “3-中西（即中西醫(yī)結合治療）”標準：對主病、主證運用中醫(yī)治療的同時，對主病、主證亦運用西醫(yī)治療

20、。,二十、病案首頁,30、自制中藥制劑：指對該患者使用本院自制的或與有關單位協(xié)作，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準，僅限于院內使用的中藥制劑。,二十、病案首頁,31、門（急）診診斷：指患者在門診或急診確定的診斷，以住院證上的內容為依據(jù)，分別填寫中醫(yī)、西醫(yī)診斷，僅填主要診斷。 32、門診醫(yī)師：指門診或急診接診該患者的醫(yī)師姓名，以住院證上的醫(yī)師簽名為依據(jù)。,二十、病案首頁,33、入院診斷：指患者在住院后上級醫(yī)師首次查房確定的診斷，僅填主要診斷，中醫(yī)診斷應包括病、證診斷。 34、入院后確診日期：指出院主要診斷的確定日期。（以出院第一診斷確診的具體日期）,二十、病案首頁,35、出院診斷：指患者在住院期間由經(jīng)治醫(yī)

21、師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)疾病診斷。 中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。 （1）主病：指住院期間確診的主要中醫(yī)病名。 （2）主證：指主病的主要證候。 西醫(yī)診斷： 1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,二十、病案首頁,36、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得、出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感

22、染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。,二十、病案首頁,37、并發(fā)癥名稱：指疾病、手術或麻醉所引起的疾病名稱。,二十、病案首頁,38、出院情況/治愈、好轉、未愈、死亡、其它： 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，畢式胃切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。 好轉：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉（無變化）或惡化。 死亡：包括未辦理住院手

23、續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 其它：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人。,二十、病案首頁,39、代碼：中醫(yī)診斷，按照中華人民共和國國家標準中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T156571995）填寫；西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)證，按照國際疾病分類第十版（ICD10）填寫。（由病案室填寫。首頁計算機管理，代碼已錄入計算機的，可不再填寫）,二十、病案首頁,40、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。 病理號：指對患者的病理檢查編號。,二十、病案首頁,41、損傷和中毒的外部因素：指損傷（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首

24、刺傷、被車門夾傷、誤服（或自殺）安眠藥或滴滴畏等等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒、自殺等。 42、過敏物：指該患者對某藥品或某物質過敏，填寫具體的過敏物名稱。過敏物名稱用紅筆填寫。,二十、病案首頁,43、HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體；HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。代碼為：1-未做，2-陰性，3-陽性。,二十、病案首頁,44、診斷符合情況： （1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在相當明顯的相符或相符之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 （2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。 （3）不肯定：指疑診或以

25、癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。 （4）臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下： 出院診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性腫瘤，均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染還是非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與出院有三項診斷其中之一相符計為符合。 病理報告未作出診斷結論，但其描述與出院前三項診斷相關為不肯定。,二十、病案首頁,45、搶救次數(shù)：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)。每一次搶救都要有搶救記錄。 成功次數(shù)指患者經(jīng)過搶救而使其病情得到緩解的次數(shù)。 （1）急、危、重患者經(jīng)過連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計

26、算。 （2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需進行搶救，且搶救成活者，第二次搶救成功計算。 （3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 （4）慢性消耗性疾病患者的臨終救護，不按搶救計算。,二十、病案首頁,46、搶救方法：指對患者采用何種類別的醫(yī)學方法進行搶救，填寫原則同“治療方法”。,二十、病案首頁,47、住院期間是否出現(xiàn)危重、急癥、疑難情況：指患者在住院期間病情的變化。 危重：指在住院期間曾經(jīng)告病?；蚋娌≈兀匆延形＜吧捏w征，如不及時搶救將會危及患者生命；或患者有臟器功能衰竭表現(xiàn)。 急癥：指病情緊急，常見于一般

27、急癥和慢性病急性發(fā)作。 疑難：指診斷、治療難度較大的疾病。,二十、病案首頁,48、簽名： （1）醫(yī)師簽名。要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、和副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師。由各級醫(yī)師按各自職稱填入相關欄目中（若同一主治醫(yī)師同時履行主治醫(yī)師、住院醫(yī)師兩級醫(yī)師職責，則可在“主治醫(yī)師”、“住院醫(yī)師”欄中分別填寫同一主治醫(yī)師姓名）。 （2）編碼員。指負責病案編目的分類人員。（由病案室填寫） （3）質控醫(yī)師。指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。（由科室的質控醫(yī)師簽名） （4）質控護士。指對病案終末質量進行檢查的護士。（由科室的質控護士簽名） （5）病案整理者。指對病案進行終末整理的人員

28、。（由負責整理的人員簽名，如由護士整理，則由護士簽名） （5）日期。由質控醫(yī)師填寫。,二十、病案首頁,49、病案質量：由醫(yī)院指定負責檢查病案質量的人員根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范中住院病歷質量評價標準（試行）填寫。（由病案室終末病案質控員填寫）,二十、病案首頁,50、手術、操作編碼：按照ICD10CM3的編碼填寫。（由病案室填寫。首頁計算機管理，編碼已錄入計算機的，可不再填寫） 51、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 52、手術、操作醫(yī)師：與手術、操作名稱相對應，指施行手術、操作的醫(yī)師姓名。 53、麻醉方式：如全麻、

29、局麻、硬膜外麻等。,二十、病案首頁,54、切口愈合等級如下：,二十、病案首頁,55、麻醉醫(yī)師。與手術、操作名稱相對應，指實施麻醉的醫(yī)師姓名。 56、住院費用總計?；颊吒黜椬≡嘿M用之和，由病區(qū)護士逐項填寫。,二十、病案首頁,57、死亡根本原因。填寫內容為疾病名稱。 （1）直接導致死亡的一系列事件的疾病或損傷。 （2）造成致命損傷的事故或暴力的情況。 58、尸檢。指對死亡患者是否進行了尸體檢查。 59、死亡時間。按一天24小時制填寫。如：上午8點30分填寫08時30分；晚上8點30分，則填20時30分。,二十、病案首頁,60、隨診、隨診周期。指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況確定并指出隨診時間。 6

30、1、示教病例。指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。 62、科研病例。指該病案是為科研病例，特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。 63、手術、治療、檢查、診斷為本院第一例。指該患者在本次住院期間所進行的手術、治療、檢查、診斷為本院第一例。,二十、病案首頁,64、使用抗生素：指住院期間是否使用抗菌藥物。 65、血型。指該患者經(jīng)檢驗后確定的血型，按血型分類標準填寫。 66、輸血反應、輸液反應。指輸血、輸液所引起的一切不適臨床表現(xiàn)。 67、輸血品種。填寫患者住院期間所用血液的品種、數(shù)量。,二十一、病案整理,出院后病案由科室指定人員進行歸檔前整理，按病案不同內容類別排序，并在病案首頁“病案整理

31、者”欄簽名。病案排列順序規(guī)定另文。,特別強調,病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷： 1首頁醫(yī)療信息未填寫； 2傳染病漏報； 3缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷)、診療計劃； 4急危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； 5缺手術記錄：,特別強調,6死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 7缺出院記錄或死亡記錄；（出院病歷書寫出院記錄，死亡病歷書寫死亡記錄） 8缺特殊檢查(治療)、手術同意書或缺患者(近親屬)簽字； 9缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； lO有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤； 11缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；,特別強調,病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬 丙級病歷： 1終末病歷缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)； 2存在三項以上單項否決所列缺陷。,謝謝大家,,,,,,