黑色素瘤診斷與治療.ppt

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1、,中國黑色素瘤診斷與治療,,郭盛虎 河北省腫瘤醫(yī)院,主要內(nèi)容,黑色素瘤疾病概況 黑色素瘤治療概況 黑色素瘤輔助治療 靶向治療的現(xiàn)狀及進展 免疫治療的現(xiàn)狀及進展,2020/8/31,黑色素瘤概況,,黑色素瘤 Melanoma 大部分由皮膚的痣發(fā)展而來 本質(zhì)是黑色素細胞惡變 有轉(zhuǎn)移傾向,俗稱癌中之王,概念,,怎樣判斷黑色素瘤,,ABCDE法 A:( asymmetry) 非對稱; 一條直線不能分成對稱的兩部分 B:(border irregularity) 邊緣不規(guī)則 C:(color variation) 顏色改變; D: (diameter)

2、 直徑5mm 短期內(nèi)明顯增大; E: (elevation) 局部隆起,發(fā)病率,,白種人,黃種人,,位置,,白種人,黃種人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<5% Acral+mucosal,70% Acral+mucosal,黑色素瘤分型,,CTLA-4單抗(Ipilimumab)臨床研究已于2015.12開始 III期隨機、開放、對照研究(VS DTIC)180例患者 PD-1單抗臨床研究 Pembo明年年底開始 國產(chǎn)的如江蘇恒瑞、神州百濟的PD-1單抗明年上半年有望批準 CTLA-4和PD-1單抗效果如何? 目前無報道,由于患者使用較晚,

3、總體療效不佳,,五年生存率,,,90%,60%,30%,<3%,疾病分期,黑色素瘤治療,,皮膚黑色素瘤總體治療原則,,皮膚黑色素瘤手術(shù)第一步:活檢,,,可疑黑色素瘤,活檢切緣2-3mm 窄緣深切,報告內(nèi)容三必須: 深度 潰瘍情況 切緣,分期檢查 首選PET-CT,,,皮膚黑色素瘤手術(shù)第二步:擴大切除,切忌: 一不準:范圍過大(截肢) 二不準:范圍過?。ú粩U切),Adapted from 2015 NCCN melanoma Guidelines,特殊部位(如臉、耳)等位置盡量保證切緣陰性即可,兼顧美容和功能要求; 切緣按照外科醫(yī)師在術(shù)中測量為準;,,第三步:判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否3種方法,前哨淋

4、巴結(jié)活檢(SLNB)(清潤深度1mm,且存在潰瘍) 準確分期 減少盲目的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)(SLN-患者不需行淋巴結(jié)清掃) 及早治療(如SLN+,則應(yīng)盡快行淋巴結(jié)清掃) 淋巴結(jié)超聲診斷(經(jīng)驗豐富的醫(yī)生) 超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢(國際上的熱點?) 經(jīng)驗豐富的操作者的敏感性可達97.9-98.2%,特異性達96.1%-100 黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易合并壞死,導(dǎo)致穿刺失敗,,皮膚黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢,(+)清掃,1mm 潰瘍,核素注射,體外掃描,藍染料注射,活檢,術(shù)中/術(shù)后,前哨淋巴結(jié)(Sentinel Lymph nodes) 原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié) 阻止腫瘤細胞從淋巴道擴

5、散的第一道屏障,,輔助治療,,黑色素瘤輔助治療(皮膚或肢端),IA期: 觀察隨訪 IB-IIA期: 白種人經(jīng)驗: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w) 中國經(jīng)驗: High-dose Interferon a-2b*1 year or 1 month (1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w) IIB-IIIC期: 白種人經(jīng)驗: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu

6、/m2wiu tiw*48w) 中國經(jīng)驗: High-dose Interferon a-2b*1 year (1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w),Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines Mao L, et al. Eur J Cancer. 2011(47):1498-1503.,,干擾素治療的問題,骨髓抑制 肝功能損傷 全身癥狀:發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛 神經(jīng)精神改變:抑郁或亢奮,,化療(粘膜黑色素瘤): Temozolomide+cisplatin 4-6cycles,黑色素瘤輔助治療(粘膜),Adapted f

7、rom 2015 CSCO melanoma guidelines Bin L, et al. Clin Can Res. 2013,19(16):4488-4498.,,結(jié)論:替莫唑胺+順鉑的化療優(yōu)于大劑量干擾素(RFS:20.8Vs9.4,OS:49.6Vs41.1),中國晚期黑色素瘤治療策略,Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines,,個體化靶向治療現(xiàn)狀及進展,,晚期黑色素瘤的個體化靶向治療現(xiàn)狀,,,,個體化靶向治療和免疫治療使1年生存率由化療時代的30%提高到了7375%! 在免疫治療時代,黑色素瘤是第一個拿出出色的二年和三年生存數(shù)據(jù)的腫瘤,

8、,BRAF基因,中國人BRAF基因突變率:25% 白種人BRAF基因突變率:4060%,Dong J, et al. Cancer Res. 2003;63:3883-3885.,,不同BRAF抑制劑療效比較,BRAF抑制劑單藥療效相仿:有效率50%,PFS時間56m 有效率較DTIC提高了將近9倍,PFS時間延長了近4倍,,CKIT基因,C-KIT基因總體變異率為17%; 肢端和粘膜黑色素瘤亞型變異率分別高達34%和32%,,,CKITi治療晚期CKIT突變黑色素瘤的療效,一項國內(nèi)多中心II期臨床研究 國際首宗大規(guī)模研究 11和13號外顯子突變的患者更為獲益,有效率35%,PFS6m

9、增量不增效,主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng),,Guo J, et al. J Clin Oncol.2011, 29 (21):2904-9,,小結(jié),對于BRAF-V600突變的患者,BRAFi+MEKi優(yōu)于BRAFi單藥 對于CKIT突變的患者,伊馬替尼仍然是金標準,但療效不如BRAFi,,免疫靶向治療現(xiàn)狀及進展,,Melanoma Cell,Activation (cytokines, lysis, proliferation, migration),抗腫瘤免疫過程,,32,2013年科學(xué)突破,其他早期臨床: NHL, AML, CML, Prostate, Liver, Ovarian, Panc

10、reatic, Colorectal, MultipleMyeloma, Sarcoma and Glioblastoma,黑色素瘤中療效最佳,最早獲得批準 相繼獲批的有肺癌、腎癌 可能還有乳腺癌,膀胱癌,黑色素瘤---吹響PD-1抑制劑應(yīng)用的號角,,療效及維持時間(Pemb,2016ASCO update),3-y的OS率40%(初治45%),3年觀察期間:66%所有患者,69%的初治患者療效持續(xù) 97%的CR患者停藥后仍然維持療效不進展,,療效維持時間(Nivo),中位療效維持時間22.9m 停用藥物的患者仍能維持療效6-12月,2016年ASCO---免疫聯(lián)合治療update,Nivo+

11、Ipi VS Nivo VS Ipi (PFS:11.5m vs 6.9m vs 2.9m),聯(lián)合組的G3/4免疫相關(guān)副反應(yīng)高達56.5% 因副反應(yīng)導(dǎo)致停藥達38.7% 更安全的聯(lián)合:Keynote029研究 :Pembro 2mg/Kg Q3w+Ipi 1mg/Kg Q3w 所有G3/4免疫相關(guān)副反應(yīng)為25%,aRegardless of attribution by the investigator. bAfter completion or discontinuation of ipilimumab. cIncludes 1 patient who discontinued ipilim

12、umab for colitis and later discontinued pembrolizumab for increased lipase. Data cutoff date: Mar 17, 2016.,總體來說免疫靶向治療的聯(lián)合的療效優(yōu)于單藥組 總體療效約56-57% 有效患者都能長期維持療效 與PD-L1的表達與否仍有爭議,高表達時聯(lián)合組的優(yōu)勢減少 G3/4免疫相關(guān)副反應(yīng)2556%,Pembro+Ipi安全性更高 思考:免疫靶向治療的聯(lián)合治療是未來趨勢,但是否有更佳組合?,小結(jié),,但是,粘膜黑色素瘤的有效率減半!??!,中國免疫靶向治療策略,中國類型特殊,PD-1i不是神藥! 對于腫瘤負荷重或進展快的患者,需先迅速減瘤再考慮PD-1i 對于腫瘤負荷小或進展慢的患者,可以先考慮PD-1i,,Thanks!,

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