成人腹股溝疝診療指南[2015版]

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1、成人腹股溝疝診療指南(2014年版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會為提高我國疝和腹壁外科的診療水平，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會互相協(xié)作，從2013年著手準(zhǔn)備，于2014年初組織修訂，反復(fù)討論，最終完成成人腹股溝疝診療指南2014年版以下簡稱為“指南。本“指南的前身為成人腹股溝疝診療指南2012版1，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關(guān)學(xué)科的進展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南中的局部附件腹股溝疝的常規(guī)修補方法和腔鏡修補方法，目的在于強調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，進一步提高我

2、國疝外科的治療水平。1 定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊構(gòu)造，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等構(gòu)造。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。2 病因和病理生理2.1病因1鞘狀突未閉。是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。2腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力。3腹壁局部薄弱。各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。4其他。遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能

3、與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。2.2病理生理當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。假設(shè)為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，假設(shè)未及時治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。3 分類與分型對腹股溝疝進展分類與分型的目的包括：1準(zhǔn)確的描述病情；2選擇適宜的治療方案；3比較及評價不同方法的治療效果。3.1分類3.1.1按疝發(fā)生的解剖部位分類腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等。1斜疝：自內(nèi)環(huán)進入腹股溝管的疝。2直疝：自直疝三角突起的疝。3股疝：經(jīng)股環(huán)進

4、入股管的疝。4復(fù)合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。5股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3.1.2按疝內(nèi)容物進入疝囊的狀況分類可分為：1易復(fù)性疝。疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。2難復(fù)性疝。疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒有责迣匐y復(fù)性疝的一種類型，因其有局部疝囊是由腹腔內(nèi)臟如盲腸所構(gòu)成。3嵌頓性疝。疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床病癥如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)但尚未發(fā)生血運障礙。4絞窄性疝。嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運障礙，假設(shè)不及時處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3特殊

5、類型的疝由于進入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的開展和治療有一定的影響，包括：1Richter疝。嵌頓的內(nèi)容物僅為局部腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。2Littre疝。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室通常為Meckel憩室。此類疝亦易發(fā)生絞窄。3Maydl疝。一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。4Amyand疝2。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。3.2分型是在疝分類的根基上對疝病情做更為細(xì)致的劃分。目前國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標(biāo)

6、準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏臨床證據(jù)。所以，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩。現(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)3-4。本次修訂中認(rèn)為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。4 診斷和鑒別診斷4.1診斷典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、病癥和體格檢查確立診斷5-6。診斷不明確或有困難時可輔助B超、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助建設(shè)診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可對腹股溝疝做出明確診斷7。4.2鑒別診斷推薦在作出腹股溝疝診斷時，還應(yīng)常規(guī)進展鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝病人進展疝的手術(shù)8。4.2.1對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾病包括

7、腫大的淋巴結(jié)、動靜脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。4.2.2對局部有疼痛不適病癥時需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。5 治療臨床上幾乎所有的腹股溝疝均為行外科手術(shù)治療而獲得痊愈。目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍存在某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射等，既不符合科學(xué)原理，又可能給病人帶來一系列并發(fā)癥，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的情況及自身所掌握的技能進展選擇。5.1治療原則和手術(shù)指征1無病癥的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療9-10。假設(shè)為股疝因發(fā)生嵌頓和絞窄概

8、率較高或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進展手術(shù)治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進展保守治療。2有病癥的腹股溝疝，應(yīng)擇期手術(shù)。3嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。4對于復(fù)發(fā)疝行手術(shù)治療時，應(yīng)避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難，這是需要考慮的選擇如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補。另外，醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)歷也是復(fù)發(fā)疝治療時需要考慮的又一因素。5.2手術(shù)禁忌證和本卷須知1非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶者應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。2相對禁忌證及本卷須知：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要行相應(yīng)的處理，

9、以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。3對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大病人，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護科等多學(xué)科會診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征abdominalcompartmentsyndrome，ACS的發(fā)生。4手術(shù)風(fēng)險評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)11。5.3手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)和培訓(xùn)1常規(guī)的腹股溝疝修補手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需要取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)。2開展腹腔鏡疝修補手術(shù)的醫(yī)師還需要在上述根基上，另外再完成相應(yīng)的腹腔鏡技能培訓(xùn)并通過考核。3疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成按中華醫(yī)學(xué)

10、會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關(guān)規(guī)定。5.4腹股溝疝修補材料使用修補材料進展無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)說明，使用修補材料的手術(shù)可減輕病人術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間，降低疝復(fù)發(fā)率12-13。疝修補材料分為可吸收材料、局部可吸收材料和不吸收材料等多種。修補材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝行急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù),不推薦使用不吸收材料進展修補。5.5手術(shù)操作方法腹股溝疝手術(shù)治療可分為常規(guī)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。5.5.1常規(guī)手術(shù)可進一步分為組織對組織的張力縫合修補也稱之為經(jīng)典手術(shù)，如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術(shù)。無張力疝修補術(shù)有

11、加強腹股溝后壁的，如單純平片修補Lichtenstein、Trabucco等術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補如Rutkow、Millikan等術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔的腹膜前間隙的無張力疝修補，如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術(shù)式。5.5.2腹腔鏡腹股溝疝修補依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為：1經(jīng)腹膜外路徑的修補TEP。因不進入腹膜腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點14-15。2經(jīng)腹腔的腹膜前修補TAPP。因進入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理14-15。3腹腔內(nèi)的補片修補IPOM。在以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方

12、法16。行該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。5.6圍手術(shù)期處理5.6.1一般處理1術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年病人還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。2伴有慢性內(nèi)科疾病的老年病人，應(yīng)該在手術(shù)前對其不安全性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病人，需治療和處理后再進展手術(shù)。5.6.2關(guān)于抗生素的使用腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚有爭論17。有證據(jù)說明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率18。1高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、屢次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等。2關(guān)于預(yù)防性抗生素應(yīng)用時機，推薦在切開皮膚前30min至1h開場靜脈給藥。5.7

13、并發(fā)癥5.7.1早期并發(fā)癥包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。5.7.2晚期并發(fā)癥包括慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。5.7.3復(fù)發(fā)目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%3%。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身兩個方面，如手術(shù)中疝囊別離不徹底，補片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；病人有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。6 版本與更新本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱之為成人腹股溝疝的診療標(biāo)準(zhǔn)2014年版。今

14、后隨著醫(yī)學(xué)進步和臨床證據(jù)的累積與更新，我們還將定期對“指南進展討論、修訂和更新。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南J.中國實用外科雜志,2012,32(10):833-835.2InanI,MyersPO,HagenME,etal.Amyandshernia:10yearsexperienceJ.Surgeon,2009,7(4):198-202.3MiserezM1,AlexandreJH,CampanelliG,etal.TheEuropeanherniasocietygroinherniaclassification:simpleandeasytorem

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