成人腹股溝疝診療指南[2015版]

《成人腹股溝疝診療指南[2015版]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《成人腹股溝疝診療指南[2015版]（6頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、成人腹股溝疝診療指南(2014年版) 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會 為提高我國疝和腹壁外科的診療水平，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會互相協(xié)作，從2013年著手準備，于2014年初組織修訂，反復討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南〔2014年版〕》〔以下簡稱為“指南〞〕。本“指南〞的前身為《成人腹股溝疝診療指南〔2012版〕》[1]，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關學科的進展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南〞中的局部附件〔腹股溝疝的常規(guī)修補方法和腔鏡修補方法〕，目的在于強調(diào)腹股

2、溝疝外科治療的專業(yè)化和標準化，進一步提高我國疝外科的治療水平。 1 定義 腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊構造，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等構造。依據(jù)解剖學上的“肌恥骨孔〞概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。 2 病因和病理生理 2.1?病因?〔1〕鞘狀突未閉。是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素?！?〕腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力?！?〕腹壁局部薄弱。各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱

3、與腹股溝疝的發(fā)病有關?！?〕其他。遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關。 2.2?病理生理?當腹腔內(nèi)器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。假設為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，假設未及時治療，可導致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。 3 分類與分型 對腹股溝疝進展分類與分型的目的包括：〔1〕準確的描述病情；〔2〕選擇適宜的治療方案；〔3〕比較及評價不同方法的治療效果。 3.1?分類 3.1.1?按疝發(fā)生的解剖部位分

4、類?腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復合疝等。〔1〕斜疝：自內(nèi)環(huán)進入腹股溝管的疝。〔2〕直疝：自直疝三角突起的疝?！?〕股疝：經(jīng)股環(huán)進入股管的疝?！?〕復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。〔5〕股血管周圍疝：位于股血管前或外側的疝，臨床上較為罕見。 3.1.2?按疝內(nèi)容物進入疝囊的狀況分類?可分為：〔1〕易復性疝。疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔?！?〕難復性疝。疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質性病理改變?；瑒有责迣匐y復性疝的一種類型，因其有局部疝囊是由腹腔內(nèi)臟〔如盲腸〕所構成?！?〕嵌頓性疝。疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床病癥〔如，腹痛和消

5、化道梗阻的表現(xiàn)〕但尚未發(fā)生血運障礙?！?〕絞窄性疝。嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運障礙，假設不及時處理可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.1.3?特殊類型的疝?由于進入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的開展和治療有一定的影響，包括：〔1〕Richter疝。嵌頓的內(nèi)容物僅為局部腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)?！?〕Littre疝。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室〔通常為Meckel憩室〕。此類疝亦易發(fā)生絞窄?！?〕Maydl疝。一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W〞狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可

6、能有壞死，需要全面的檢查?！?〕Amyand疝[2]。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常可并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。 3.2?分型?是在疝分類的根基上對疝病情做更為細致的劃分。目前國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標準是否恰當，仍缺乏臨床證據(jù)。所以，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩。現(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)[3-4]。本次修訂中認為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標準推薦。 4 診斷和鑒別診斷 4.1?診斷?典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、病癥和體格檢查確立診斷[5-6]。診斷不明確或有困難時可輔助B超、MRI或C

7、T等影像學檢查，幫助建設診斷。影像學中的疝囊重建技術?？蓪Ω构蓽橡拮龀雒鞔_診斷[7]。 4.2?鑒別診斷推薦在作出腹股溝疝診斷時，還應常規(guī)進展鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝病人進展疝的手術[8]。 4.2.1?對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾病包括腫大的淋巴結、動〔靜〕脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。 4.2.2?對局部有疼痛不適病癥時需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。 5 治療 臨床上幾乎所有的腹股溝疝均為行外科手術治療而獲得痊愈。目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍存在某些非手術治療方法，如“疝的局

8、部注射〞等，既不符合科學原理，又可能給病人帶來一系列并發(fā)癥，應予以摒棄。就手術方式和方法而言，外科醫(yī)師應根據(jù)病人的情況及自身所掌握的技能進展選擇。 5.1?治療原則和手術指征?〔1〕無病癥的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術治療[9-10]。假設為股疝〔因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較高或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進展手術治療〕。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，也可選擇疝托進展保守治療?！?〕有病癥的腹股溝疝，應擇期手術?！?〕嵌頓性及絞窄性疝應行急診手術?！?〕對于復發(fā)疝行手術治療時，應避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖困難，這是需要考慮的選擇〔如前次手術為常規(guī)開放手術，復發(fā)后

9、再次手術采用后入或腹腔鏡手術修補〕。另外，醫(yī)生的資質和經(jīng)歷也是復發(fā)疝治療時需要考慮的又一因素。 5.2?手術禁忌證和本卷須知〔1〕非急診的腹股溝疝屬無菌手術，因此，凡手術區(qū)域存在感染病灶者應視為手術禁忌證。〔2〕相對禁忌證及本卷須知：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術前需要行相應的處理，以減少術后早期復發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。〔3〕對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大病人，推薦采用多學科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護科等多學科會診，共同參與、制訂手術方案，預防腹腔間室綜合征〔abdominal?compartment?syndrome，ACS〕的發(fā)生?！?〕手術

10、風險評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會〔ASA〕手術風險評估標準[11]。 5.3?手術醫(yī)生資質和培訓?〔1〕常規(guī)的腹股溝疝修補手術不是“簡單的小手術〞，手術醫(yī)生需要取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓和相應的手術培訓。〔2〕開展腹腔鏡疝修補手術的醫(yī)師還需要在上述根基上，另外再完成相應的腹腔鏡技能培訓并通過考核?！?〕疝和腹壁外科醫(yī)師培訓應在具有相應資質的培訓中心完成〔按中華醫(yī)學會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關規(guī)定〕。 5.4?腹股溝疝修補材料?使用修補材料進展無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學說明，使用修補材料的手術可減輕病人術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率[12-13]。 疝修補材料分為

11、可吸收材料、局部可吸收材料和不吸收材料等多種。修補材料的植入需嚴格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝行急診手術不推薦使用材料，對有污染可能的手術,不推薦使用不吸收材料進展修補。 5.5?手術操作方法?腹股溝疝手術治療可分為常規(guī)手術和腹腔鏡手術。 5.5.1?常規(guī)手術?可進一步分為組織對組織的張力縫合修補〔也稱之為經(jīng)典手術〕，如Bassini、Shouldice等術式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術。無張力疝修補術有加強腹股溝后壁的，如單純平片修補〔Lichtenstein、Trabucco等〕術式和網(wǎng)塞-平片修補〔如Rutkow、Millikan等〕術式，以及針對“肌恥骨孔〞的腹膜前間隙的無張力疝修

12、補，如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術式。 5.5.2?腹腔鏡腹股溝疝修補?依據(jù)手術路徑和原理分為：〔1〕經(jīng)腹膜外路徑的修補〔TEP〕。因不進入腹膜腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點[14-15]?！?〕經(jīng)腹腔的腹膜前修補〔TAPP〕。因進入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側疝、復合疝和隱匿疝。對于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理[14-15]。〔3〕腹腔內(nèi)的補片修補〔IPOM〕。在以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術的首選方法[16]。行該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。 5.6?圍手術期處理 5.6.1?一般處理?〔1〕術前除常規(guī)的術前檢查

13、外，對老年病人還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。〔2〕伴有慢性內(nèi)科疾病的老年病人，應該在手術前對其不安全性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病人，需治療和處理后再進展手術。 5.6.2?關于抗生素的使用?腹股溝疝手術是否常規(guī)預防性應用抗生素目前尚有爭論[17]。有證據(jù)說明，對高危人群預防性應用抗生素可降低感染發(fā)生率[18]。〔1〕高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、屢次復發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等?！?〕關于預防性抗生素應用時機，推薦在切開皮膚前30min至1h開場靜脈給藥。 5.7?并發(fā)癥 5.7.1?早期并發(fā)癥?包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、

14、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。 5.7.2?晚期并發(fā)癥?包括慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥〔缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等〕、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。 5.7.3?復發(fā)?目前現(xiàn)有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發(fā)的可能，總體手術復發(fā)率在1%～3%。疝復發(fā)的原因可歸納為手術操作和病人自身兩個方面，如手術中疝囊別離不徹底，補片固定不妥當，術后血腫、感染等均為復發(fā)的因素；病人有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發(fā)的因素。 6 版本與更新 本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱之為《成人腹股溝疝的診療標準〔2014年版〕》。今后隨著醫(yī)學進步和臨床證據(jù)的累積與更新

15、，我們還將定期對“指南〞進展討論、修訂和更新。 參考文獻 [1]?中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.?成人腹股溝疝診療指南[J]?.中國實用外科雜志,2012,32(10):833-835. [2]?Inan?I,?Myers?PO,?Hagen?ME,?et?al.?Amyand's?hernia:?10years'experience[J]?.?Surgeon,2009,7(4):198-202. [3]?Miserez?M1,?Alexandre?JH,?Campanelli?G,et?al.?The?European?hernia?society?groin?hernia?

16、classification:?simple?and?easy?to?remember[J]?.?Hernia,2007,11(2):113-116. [4]?Nyhus?LM.Classification?of?groin?hernia:?milestones[J]?.Hernia,2004，8(2):87-88. [5]?van?den?Berg?JC,?de?Valois?JC,?Go?PM,?et?al.?Detection?of?groin?hernia?with?physical?examination,?ultrasound,?and?MRI?compared?with?la

17、paroscopic?findings[J]?.?Invest?Radiol,1999,34(12):739-743. [6]?Kraft?BM,?Kolb?H,?Kuckuk?B,?et?al.?Diagnosis?and?classification?of?inguinal?hernias[J]?.Surg?Endosc,2003,17(12):20xx-2024. [7]?Hureibi?KA,?McLatchie?GR,?Kidambi?AV,?et?al.?Is?herniography?useful?and?safe?[J]?.?Eur?J?Radiol,2011,80(2):

18、86-90. [8]?Simons?MP,?Aufenacker?T,?Bay-Nielsen?M,?et?al.?European?Hernia?Society?guidelines?on?the?treatment?of?inguinal?hernia?in?adult?patients[J]?.?Hernia,2009,13(4):343-403. [9]?Fitzgibbons?RJ?Jr1,?Giobbie-Hurder?A,?Gibbs?JO,?et?al.?Watchful?waiting?vs?repair?of?inguinal?hernia?in?minimally?s

19、ymptomatic?men:?a?randomized?clinical?trial[J].?JAMA,2006,295(3):285-292. [10]?O'Dwyer?PJ,Norrie?J,Alani?A,?et?al.?Observation?or?operation?for?patients?with?an?asymptomatic?inguinal?hernia:?a?randomized?clinical?trial[J]?.?Ann?Surg,2006,244(2):167-173. [11]?Wolters?U,?Wolf?T,?Stutzer?H,?et?al.?AS

20、A?classification?and?perioperative?variables?as?predictors?of?postoperative?outcome[J]?.?Br?J?Anaesth,1996,77(2):217-222. [12]?NW,?McCormack?K,?Graham?P,?Go?PM,?et?al.?Open?mesh?versus?non-mesh?for?repair?of?femoral?and?inguinal?hernia[J]?.?Cochrane?Database?Syst?Rev?,2002,4.CD002197. [13]?Van?Vee

21、n?RN,?Wijsmuller?AR,?Vrijland?WW,?et?al.Long-term?follow-up?of?a?randomized?clinical?trial?of?non-mesh?versus?mesh?repair?of?primary?inguinal?hernia[J]?.?Br?J?Surg,2007,94?(4):506-510. [14]?R.Bittner,?M.E.Arregui,?T.Bisgaard,?et?al.?Guidelines?for?laparoscopic?(TAPP)?and?endoscopic?(TEP)?treatment?

22、of?inguinal?Hernia[International?Endohernia?Society?(IEHS)]?[J]?.?Surg?Endosc,2011,25(9):2773-2843. [15]?中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組,?中華醫(yī)學會外科分會疝與腹壁外科學組,?大中華腔鏡疝外科學院.?腹股溝疝腹腔鏡手術標準化操作指南[J]?.?中國實用外科雜志.2013,33(7):566-570. [16]?Jonathan?Carter,?Quan-Yang?Duh.?Laparoscopic?Repair?of?Inguinal?Hernias[J].?World?J?S

23、urg,2011,35(7):1519-1525. [17]?Sanchez-Manuel?FJ,Lozano-Garcia?J,Seco-Gil?JL.Antibiotic?prophylaxis?for?hernia?repair[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev,2012,2:CD00376. [18]?Mazaki?T1,?Mado?K,?Masuda?H,et?al.?Antibiotic?prophylaxis?for?the?prevention?of?surgical?site?infection?after?tension-free?hernia?repair:?a?Bayesian?and?frequentist?meta-analysis[J]?.?J?Am?Coll?Surg,2013,217(5):788-801.