成人腹股溝疝診療指南[2015版]

成人腹股溝疝診療指南(2014年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)為提高我國疝和腹壁外科的診療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)互相協(xié)作，從2013年著手準(zhǔn)備，于2014年初組織修訂，反復(fù)討論，最終完成成人腹股溝疝診療指南2014年版以下簡稱為“指南。本“指南的前身為成人腹股溝疝診療指南2012版1，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關(guān)學(xué)科的進(jìn)展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南中的局部附件腹股溝疝的常規(guī)修補(bǔ)方法和腔鏡修補(bǔ)方法，目的在于強(qiáng)調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高我國疝外科的治療水平。1 定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊構(gòu)造，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等構(gòu)造。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。2 病因和病理生理2.1 病因 1鞘狀突未閉。是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。2腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動(dòng)力。3腹壁局部薄弱。各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。4其他。遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。2.2 病理生理 當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。假設(shè)為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時(shí)間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，假設(shè)未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。3 分類與分型對腹股溝疝進(jìn)展分類與分型的目的包括：1準(zhǔn)確的描述病情；2選擇適宜的治療方案；3比較及評價(jià)不同方法的治療效果。3.1 分類3.1.1 按疝發(fā)生的解剖部位分類 腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等。1斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。2直疝：自直疝三角突起的疝。3股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。4復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。5股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3.1.2 按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類 可分為：1易復(fù)性疝。疝常在站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。2難復(fù)性疝。疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒?dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，因其有局部疝囊是由腹腔內(nèi)臟如盲腸所構(gòu)成。3嵌頓性疝。疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床病癥如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。4絞窄性疝。嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，假設(shè)不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊類型的疝 由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的開展和治療有一定的影響，包括：1Richter疝。嵌頓的內(nèi)容物僅為局部腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。2Littre疝。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室通常為Meckel憩室。此類疝亦易發(fā)生絞窄。3Maydl疝。一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。4Amyand疝2。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。3.2 分型 是在疝分類的根基上對疝病情做更為細(xì)致的劃分。目前國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏臨床證據(jù)。所以，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩?，F(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)3-4。本次修訂中認(rèn)為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。4 診斷和鑒別診斷4.1 診斷 典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、病癥和體格檢查確立診斷5-6。診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B超、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助建設(shè)診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)?？蓪Ω构蓽橡拮龀雒鞔_診斷7。4.2 鑒別診斷推薦在作出腹股溝疝診斷時(shí)，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)展鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝病人進(jìn)展疝的手術(shù)8。4.2.1 對腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病包括腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)靜脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。4.2.2 對局部有疼痛不適病癥時(shí)需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。5 治療臨床上幾乎所有的腹股溝疝均為行外科手術(shù)治療而獲得痊愈。目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍存在某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射等，既不符合科學(xué)原理，又可能給病人帶來一系列并發(fā)癥，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的情況及自身所掌握的技能進(jìn)展選擇。5.1 治療原則和手術(shù)指征 1無病癥的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療9-10。假設(shè)為股疝因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較高或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時(shí)進(jìn)展手術(shù)治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進(jìn)展保守治療。2有病癥的腹股溝疝，應(yīng)擇期手術(shù)。3嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。4對于復(fù)發(fā)疝行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難，這是需要考慮的選擇如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。另外，醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)歷也是復(fù)發(fā)疝治療時(shí)需要考慮的又一因素。5.2 手術(shù)禁忌證和本卷須知1非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶者應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。2相對禁忌證及本卷須知：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要行相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。3對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大病人，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科會(huì)診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征abdominal compartment syndrome，ACS的發(fā)生。4手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)11。5.3 手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)和培訓(xùn) 1常規(guī)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需要取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)。2開展腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師還需要在上述根基上，另外再完成相應(yīng)的腹腔鏡技能培訓(xùn)并通過考核。3疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成按中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的相關(guān)規(guī)定。5.4 腹股溝疝修補(bǔ)材料 使用修補(bǔ)材料進(jìn)展無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)說明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕病人術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率12-13。疝修補(bǔ)材料分為可吸收材料、局部可吸收材料和不吸收材料等多種。修補(bǔ)材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝行急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù),不推薦使用不吸收材料進(jìn)展修補(bǔ)。5.5 手術(shù)操作方法 腹股溝疝手術(shù)治療可分為常規(guī)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。5.5.1 常規(guī)手術(shù) 可進(jìn)一步分為組織對組織的張力縫合修補(bǔ)也稱之為經(jīng)典手術(shù)，如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)有加強(qiáng)腹股溝后壁的，如單純平片修補(bǔ)Lichtenstein、Trabucco等術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)如Rutkow、Millikan等術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔的腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)，如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式。5.5.2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ) 依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為：1經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)TEP。因不進(jìn)入腹膜腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點(diǎn)14-15。2經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)TAPP。因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理14-15。3腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)IPOM。在以上兩種方法實(shí)施有困難時(shí)使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法16。行該方法修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料須用具有防粘連作用的材料。5.6 圍手術(shù)期處理5.6.1 一般處理 1術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年病人還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。2伴有慢性內(nèi)科疾病的老年病人，應(yīng)該在手術(shù)前對其不安全性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病人，需治療和處理后再進(jìn)展手術(shù)。5.6.2 關(guān)于抗生素的使用 腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚有爭論17。有證據(jù)說明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率18。1高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、屢次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等。2關(guān)于預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)，推薦在切開皮膚前30min至1h開場靜脈給藥。5.7 并發(fā)癥5.7.1 早期并發(fā)癥 包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。5.7.2 晚期并發(fā)癥 包括慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位等。5.7.3 復(fù)發(fā) 目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%3%。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身兩個(gè)方面，如手術(shù)中疝囊別離不徹底，補(bǔ)片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；病人有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。6 版本與更新本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱之為成人腹股溝疝的診療標(biāo)準(zhǔn)2014年版。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新，我們還將定期對“指南進(jìn)展討論、修訂和更新。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診療指南J .中國實(shí)用外科雜志,2012,32(10):833-835.2 Inan I, Myers PO, Hagen ME, et al. Amyand's hernia: 10years'experienceJ . Surgeon,2009,7(4):198-202.3 Miserez M1, Alexandre JH, Campanelli G,et al. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to rememberJ . Hernia,2007,11(2):113-116.4 Nyhus LM.Classification of groin hernia: milestonesJ .Hernia,2004，8(2):87-88.5 van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, et al. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findingsJ . Invest Radiol,1999,34(12):739-743.6 Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, et al. Diagnosis and classification of inguinal herniasJ .Surg Endosc,2003,17(12):20xx-2024.7 Hureibi KA, McLatchie GR, Kidambi AV, et al. Is herniography useful and safe?J . Eur J Radiol,2011,80(2):86-90.8 Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patientsJ . Hernia,2009,13(4):343-403.9 Fitzgibbons RJ Jr1, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trialJ. JAMA,2006,295(3):285-292.10 O'Dwyer PJ,Norrie J,Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trialJ . Ann Surg,2006,244(2):167-173.11 Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcomeJ . Br J Anaesth,1996,77(2):217-222.12 NW, McCormack K, Graham P, Go PM, et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal herniaJ . Cochrane Database Syst Rev ,2002,4.CD002197.13 Van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al.Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal herniaJ . Br J Surg,2007,94 (4):506-510.14 R.Bittner, M.E.Arregui, T.Bisgaard, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal HerniaInternational Endohernia Society (IEHS) J . Surg Endosc,2011,25(9):2773-2843.15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組, 大中華腔鏡疝外科學(xué)院. 腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作指南J . 中國實(shí)用外科雜志.2013,33(7):566-570.16 Jonathan Carter, Quan-Yang Duh. Laparoscopic Repair of Inguinal HerniasJ. World J Surg,2011,35(7):1519-1525.17 Sanchez-Manuel FJ,Lozano-Garcia J,Seco-Gil JL.Antibiotic prophylaxis for hernia repairJ. Cochrane Database Syst Rev,2012,2:CD00376.18 Mazaki T1, Mado K, Masuda H,et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension-free hernia repair: a Bayesian and frequentist meta-analysisJ . J Am Coll Surg,2013,217(5):788-801.