醫(yī)院感染管理自查整改報告 個體診所自查整改報告

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1、醫(yī)院感染管理自查整改報告 個體診所自查整改報告精品文檔，僅供參考醫(yī)院感染管理自查整改報告 個體診所自查整改報告中國人民解放軍機關公文處理條例(以下簡稱軍隊條例)中規(guī)定：向上級機關匯報工作、反映情況和意見建議，詢問用報告。本站今天為大家精心準備了醫(yī)院感染管理自查整改報告，希望對大家有所幫助! 醫(yī)院感染管理自查整改報告市衛(wèi)生局：為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓， 2009年8月以來,我院先后召開了院務會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務會，通報了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領導及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長XX帶領院務會、院感管理委員會成員連續(xù)2天現(xiàn)場辦公并召開了院

2、感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領導和專家們的意見，結合我院實際情況，特制定醫(yī)院感染管理整改落實方案。一、指導思想及整改目標：以鄧小平理論和三個代表重要思想為指導，以深入學習貫徹科學發(fā)展觀為動力，以醫(yī)院感染管理的相關法律法規(guī)為標準，以醫(yī)院科學設置、科學管理、科學發(fā)展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設施設備不足等突出問題，達到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護病人及全院醫(yī)護人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。二、具體整改措施：(一)進一步完善醫(yī)院

3、感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎上，盡快設立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負責人為成員，院感委員會下設辦公室，分管領導兼辦公室主任、院感科長為辦公室副主任),院感科(設專職科長及專職工作人員)、各科設院感小組,科室負責人為組長,科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。(牽頭領導： ，責任人： 整改時限：2009年 月前)(二)設立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)(女病區(qū))和原應急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接帶改建為病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-

4、10天，排除感染性疾病后再轉住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實避免潛伏期感染源、隱性感染源進入其他病區(qū)。(牽頭領導： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )(三)進一步健全完善管理制度：根據(jù)*市2009年醫(yī)政工作要點、衛(wèi)生部2009年以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年活動方案中對醫(yī)院感染管理的相關規(guī)定與要求，結合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進一步建立完善門診篩查制度、探視陪伴制度、病人開放管理制度及陪伴須知，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )(四)落

5、實制度、嚴格逗硬：要進一步完善院感考核獎懲辦法和責任追究辦法，成立院感質量考核小組，細化考核指標，增強辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實施院感質量考核，并在每月的院周會上進行質評，逗硬獎懲措施，交流管理經(jīng)驗，著力形成良好的院感管理長效機制。同時每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學及消毒藥械監(jiān)測結果，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析，及時處理，要求責任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴格治療室規(guī)范化管理及急救物質管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復使用的物品嚴

6、格做到高壓滅菌，認真做好可致醫(yī)源性感染的細節(jié)護理工作。新增消毒設施的科室應立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領導： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )(五)加強院感監(jiān)測：嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法及衛(wèi)生部公布的醫(yī)院監(jiān)測規(guī)范相關要求，扎實開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測工作。重點是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測、重點科室、重點區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測。月內(nèi)擬與市疾控中心達成環(huán)境衛(wèi)生學與消毒藥械的監(jiān)測協(xié)議，近期已充實檢驗人員，編內(nèi)考調1人，編外已聘1人，作必要的技術準備及硬件準備后逐步開展各監(jiān)測項目。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )(六)加強院感及傳染病知識培訓力度：針對我

7、院醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理基礎理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點，針對各科工作特點，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓學習。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責人院內(nèi)培訓達8學時以上，適時選派重點科室院感小組負責人參加省市培訓。全員培訓每年達6學時以上，新進人員培訓合格后上崗，逐步形成院感培訓的長效機制。同時做好參訓人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學率不達標的科室嚴厲懲處。(牽頭領導： 責任部門： 具體責任人： 參與部門： 整改時限： )(七)加大硬件設備的投入力度：為原二病區(qū)增設通風設施;為各科治療室及隔離觀察室增添負離子

8、空氣消毒機;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設施;為各病區(qū)增置治療車、護理車;為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設備。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )(八)多措并舉保護易感人群：各科嚴按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時間不少于2小時，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動時間，并將此納為科室護理目標管理范圍，年終考核與獎金掛鉤。同時各科成立康復小組，增加工療、體療等康復項目并認真組織實施?；锓恳袑崬椴∪烁纳谱≡猴嬍辰Y構，增強病員營養(yǎng)，增進病人體質。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務人員進行流感疫苗的免疫結種，增強抵抗能力。(牽頭領導： 責任科室： 參與科

9、室 整改時限： )(九)加強生物安全:盡快成立生物安全管理委員會,按相關要求落實法定代表人為第一責任人和相應科室責任人,在顯著位置設生物安全標識，對實驗室廢物嚴格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴格按照廣市衛(wèi)發(fā)2009148號文件要求進行實驗室生物安全備案管理，備齊資料后報相關部門。(牽頭領導：責任科室： 整改時限： )(十)完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進一步完善消毒產(chǎn)品的進貨查驗收制度，細化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實責任到人。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： 。)三、主要保障措施：(一)加強領導，狠抓落實。各分管理領導要經(jīng)常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協(xié)調

10、，推動落實，確保整改工作取得實效。(二)明確責任，細化措施。醫(yī)院各部門、各科室務必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協(xié)調相關人員落實。(三)分步實施，扎實整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。(四)強化督查，定期通報。各分管領導要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全

11、院通報批評。我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規(guī)范化進程。 醫(yī)院感染管理自查整改報告根據(jù)高縣人民醫(yī)院手術室醫(yī)院感染管理質量考核標準要求，結合我院創(chuàng)建二級甲等衛(wèi)生醫(yī)院有關內(nèi)容，我科組織人員對上述各項工作進行了認真的自查和整改，現(xiàn)報告如下：一、檢查內(nèi)容1、成立了感染管理小組，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范.和工作流程，各級人員工作職責明確。2、相關會議參會人員按要求開會有關精神及時傳達并組織實施要求上報資料及時完整。3積極參加醫(yī)院培訓，新近、進修、實習人員科室進行崗前培訓。4、科室人員掌握控制醫(yī)院感染相關

12、知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。二、發(fā)現(xiàn)的問題1、每月開展活動暫無記錄。2、感染制度落實不到位，消毒效果監(jiān)測不夠及時，登記不全，未作監(jiān)測分析。3、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。三、整改措施1、每月開展活動時請專人記錄。2、召開科室議，對醫(yī)院感染制度、醫(yī)院感染有關知識進行再培訓，制訂考核制度，對違反有關醫(yī)院感染的人員進行處罰，立即對科室消毒情況進行檢測并作出分析，對消毒措施不規(guī)范的，進行改正。3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特別是預防和控制醫(yī)院感染有關制度，做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，保證感染控制目標的

13、實現(xiàn)。 醫(yī)院感染管理自查整改報告為進一步加強醫(yī)院感染管理，強化責任意識，守住醫(yī)療質安全底線，引以為戒今年月 日關于開展全國醫(yī)療機構感染預防與控制電視電話會議精神，以廣東省順德醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件吸取教訓，結合本院醫(yī)院感染管理體系，立即成立以院長為首領導小組，迅速開展醫(yī)院感染防控專項檢查工作，現(xiàn)將我院感染管理自查整改工作匯報如下：一、加強組織領導醫(yī)院感染管理實行院長領導下，力行召開了醫(yī)院感染管理委員會，更新院感管理小組成員，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。二、進一步完善管理制度并貫徹落實制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度(如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登

14、記報告制度，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等)，并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。上半年以來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。三、加強對重點科室的院感管理工作醫(yī)院非常重視重點科室的建設，對重點科室手術室、產(chǎn)房、供應室結合等級評審規(guī)范，屢次請專家指導規(guī)劃設計，完善各區(qū)域標識醒目。如：1.供應室的建設，做到三區(qū)三分開三通道， 高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。2.透析室布局在有限的區(qū)域內(nèi)仍然遵照干

15、濕庫劃分管理物資;選擇曾在三級醫(yī)院參加過培訓具有資深的護士擔任透析室的相關工作，嚴格無菌操作，把關重要環(huán)節(jié)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。四抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一巾一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。五、有較完善的監(jiān)測制度：定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次

16、，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的強度每半年監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。六、一次性物品管理：醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。一次性醫(yī)療用品使用后遵照醫(yī)廢制每日統(tǒng)一回收兩次、專人管理措施，并有記錄可查。七、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物收集流程、集中收集與科室實施雙簽字登記制，與處置單位人員交接、雙簽名制度。八、認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題1、重點科室的能力建設不足。(1)部分科室由于房屋不足，布局還存不合理。如：針對新生兒室正在改建中;口腔科牙模型

17、操作間與辦公間同一室、檢驗科微生物室、儲血室無自動化門;(2) 與提升感染管理水平相關的醫(yī)療業(yè)務技能開展滯后。如：未開展血培養(yǎng)項目;供應室無等離子低溫滅菌設施等;2、醫(yī)務人員對院內(nèi)感染知識與控制意識有待提升。3、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。如：手術布單規(guī)范化使用不到位，敷料包打包層數(shù)不夠、器械清洗質量把關松懈;一次性物品臨近效期管理不扎實，有過期現(xiàn)象;各種設施清洗消毒過程不嚴謹、記錄不及時。針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：1、建立查核問題臺賬，逐一整改;2、健全完善制度，加強管理力度;3、明確職責，責任到人;4、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法制定醫(yī)院感染管理獎懲制度;圍繞薄弱環(huán)節(jié)修訂全院全員感染管理培訓計劃，加強相關專業(yè)知識培訓與感染管理宣傳告知，提高醫(yī)務人員感染防控意識。5、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。