【醫(yī)院管理論文】醫(yī)保按病種付費(fèi)對醫(yī)院管理影響及策略

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1、【醫(yī)院管理論文】醫(yī)保按病種付費(fèi)對醫(yī)院管理影響及策略 摘要:為了解醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對醫(yī)院管理的影響,對按病種分值付費(fèi)的含義和優(yōu)勢進(jìn)行了探討。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在積極影響和消極影響兩方面。提出了實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式的優(yōu)化策略:加強(qiáng)對患者病例資料的管理,加強(qiáng)對醫(yī)院的成本控制,加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管力度,以此有效控制醫(yī)保基金的超支情況,在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)又優(yōu)化了社會(huì)醫(yī)保制度。 關(guān)鍵詞:醫(yī)保;病種分值付費(fèi);醫(yī)院管理;影響;策略 引言 從醫(yī)保付費(fèi)制度來看,全面改善落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)制度,實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式對公立醫(yī)院的

2、管理和醫(yī)療服務(wù)起到了積極的促進(jìn)作用。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一,已經(jīng)在我國大部分省市進(jìn)行試點(diǎn)并投入使用。在醫(yī)保總額控制下按病種分值結(jié)果進(jìn)行付費(fèi),既消除了以往項(xiàng)目付費(fèi)的各種弊端,又有效控制了醫(yī)?;鸬某闆r,在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)又優(yōu)化了社會(huì)醫(yī)保制度,是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動(dòng)力量。按病種分值付費(fèi)方式對醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用,優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式,但也導(dǎo)致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式時(shí),要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理力度,提升醫(yī)療服務(wù)水平,改善不利因素對醫(yī)院管理的影響,推動(dòng)醫(yī)院管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。 1按病種分值付費(fèi)

3、的含義 按病種分值付費(fèi)的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進(jìn)行分類計(jì)算,然后對其進(jìn)行分值設(shè)定,最后由醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合出院患者累積分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)相對比而得出的醫(yī)療結(jié)算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比,按病種分值付費(fèi)方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)保控制部門會(huì)根據(jù)全年收繳的醫(yī)?;饠?shù)量對各項(xiàng)病種分值進(jìn)行預(yù)測和調(diào)整,并在年末結(jié)算時(shí)結(jié)合各個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)??傤~,確保其不超出總額范圍[1]。 2按病種分值付費(fèi)的優(yōu)勢 第一,按病種分值付費(fèi)方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革,并以醫(yī)保總量控制為主體

4、將病種按分值區(qū)分類,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)自推行按病種分值付費(fèi)核算方式以來,不僅實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)?;鹂傤~的整體控制和科學(xué)把控,而且還提升了單一病種總額預(yù)付的合理性與科學(xué)性,對推動(dòng)醫(yī)保基金總額預(yù)付工作改革起到了重要作用。第三,病種分值使得各個(gè)醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的,拉近了醫(yī)院收益之間的差距,能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性,減少醫(yī)院亂收費(fèi)、高收費(fèi)情況的發(fā)生,同時(shí)也能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的主動(dòng)工作積極性以及掌控醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性[2]。第四,病種分值的設(shè)定可以明確將不同病種之間的費(fèi)用占比進(jìn)行體現(xiàn),讓患者和醫(yī)療結(jié)構(gòu)能夠直觀掌握病種預(yù)算定額,防止在年終病種

5、費(fèi)用核算時(shí)降低對病患的治療服務(wù)量,避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五,病種分值付費(fèi)將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢充分展現(xiàn)出來,可以改善醫(yī)院管理模式,提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度,激發(fā)其工作積極性,提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。 3醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響 3.1積極影響醫(yī)保按病種分值付費(fèi)是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費(fèi)方式,與我國當(dāng)前的醫(yī)療體制改革要求相適應(yīng),付費(fèi)方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用,降低了國家的醫(yī)保壓力,對推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費(fèi)用按照病種情況進(jìn)行分值定額,患者在醫(yī)院完成治療以后,可以通過綜合核算支付治療費(fèi)用。根

6、據(jù)病種分類不同,醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)有所差別,可以降低患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,使藥物費(fèi)用價(jià)格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)[3]。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)使單一的醫(yī)?;鹂刂谱兊酶雍侠恚?,南昌市在未采用按病種分值付費(fèi)方式前,醫(yī)?;鹪?012年的支出總額比上年增長27個(gè)百分點(diǎn),人均使用醫(yī)?;鹂傤~相比增長13個(gè)百分點(diǎn)。南昌市在2013年開始實(shí)施按病種分值付費(fèi)后,2014年支出的醫(yī)保基金總額僅比上年增長了17個(gè)百分點(diǎn),人均增長7個(gè)百分點(diǎn),醫(yī)?;鸬玫搅擞行Э刂?,使用更加趨于合理化。按病種分值付費(fèi)方式的使用將進(jìn)一步拉近各醫(yī)院之間的距離,在治療相同疾病的情況下,不同醫(yī)院之間獲得的分值相同,收益相同,為醫(yī)院之間的

7、公平競爭和良好發(fā)展提供了基本保障。另外,在分值付費(fèi)方式的促進(jìn)下,醫(yī)院管理人員控制治療費(fèi)用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病,在分值付費(fèi)核算下,三級(jí)醫(yī)院收治患者進(jìn)行住院治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重效益虧損,所以醫(yī)院管理人員要加強(qiáng)對患者入院治療的把控,使住院患者增幅逐步趨于緩慢,提高治療效率,縮短病患的住院時(shí)間。 3.2消極影響 國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開始實(shí)施按病種分值付費(fèi)方式,改變了醫(yī)院的運(yùn)作模式,而個(gè)別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進(jìn)行了各類違規(guī)操作,通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對病種分值進(jìn)行設(shè)定時(shí)缺少相應(yīng)的合理性,相同的疾病往往需要獲得不同的治療,

8、例如,同樣是肝臟切除手術(shù),在病種分值上是一樣的,但實(shí)際手術(shù)過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺(tái)手術(shù),手術(shù)難度相差很大,手術(shù)報(bào)銷金額卻相差無幾,這就導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷金額存在較大偏差。 4實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式的優(yōu)化策略 4.1加強(qiáng)對患者病例資料的管理 患者病例資料是進(jìn)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算的唯一依據(jù),醫(yī)院進(jìn)行分值計(jì)算和醫(yī)?;饒?bào)銷時(shí)需要查閱患者病例資料,病例首頁將會(huì)清晰顯示出患者的診斷結(jié)果,該結(jié)果與國際疾病ICD-10編碼一一對應(yīng),分別代表不同的分值。為了保證診斷結(jié)果的真實(shí)性,醫(yī)院必須加強(qiáng)對患者病例資料的管理,要求主治醫(yī)生嚴(yán)格按

9、照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度對患者病例資料進(jìn)行認(rèn)真、準(zhǔn)確的填寫,嚴(yán)格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生,醫(yī)院可以通過制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲措施來落實(shí)病例資料的管理工作。 4.2加強(qiáng)對醫(yī)院的成本控制 病種按分值付費(fèi)對于每個(gè)病種的分值和醫(yī)保報(bào)銷金額來講都具有固定性,小病大治、用藥過度、治療過度時(shí),醫(yī)院需要自行承擔(dān)相關(guān)治療費(fèi)用,長期以往將會(huì)造成效益虧損。因此,醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部成本控制,對藥品費(fèi)用支出和耗材損耗進(jìn)行嚴(yán)格把控,并制訂相應(yīng)的考核指標(biāo),將診療占比、藥物占比等指標(biāo)納入年終考核當(dāng)中,以此來控制醫(yī)院的運(yùn)營成本,保證收益最大化。 4.3加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管力度 首先

10、,要提高醫(yī)院內(nèi)部的控制水平。成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu),對所涉及的醫(yī)保事宜進(jìn)行監(jiān)管,制訂嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制和監(jiān)管流程,對各科室、各治療環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期檢查,對惡意騙保、偽造病例、擅自更改病例的行為零容忍,一旦出現(xiàn)違規(guī)行為要對主要責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)厲批評(píng),嚴(yán)重違規(guī)者必須予以辭退。其次,醫(yī)院要將按病種分值付費(fèi)管理納入醫(yī)保監(jiān)管,并向主管部門支付保證金,借由醫(yī)保監(jiān)管部門的監(jiān)督和不定期檢查嚴(yán)格處罰各種違規(guī)行為,醫(yī)保監(jiān)管部門會(huì)扣除相應(yīng)保證金作為違規(guī)處罰。 參考文獻(xiàn): [1]吳迪.醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的計(jì)算方法及對醫(yī)院管理的影響和對策[J].醫(yī)療裝備,2019,32(08):64-65. [2]郭曉峰,趙玲.東營市醫(yī)保按病種分值結(jié)算辦法運(yùn)行分析及對策研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2018,(05):39-41. [3]李曉楠.第一個(gè)中國版醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制創(chuàng)新———淮安市按病種分值結(jié)算[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2019,(06):21-24.

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