《ARDS指南》PPT課件.ppt

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1、2006中國 ALI/ARDS治療指南 廣東省中醫(yī)院 ICU 顏芳 典型病例 男， 25歲?！澳I病綜合征” 史 5年，長期口服激素。 發(fā)熱、咳嗽 10天，氣促 2天 。 入住腎內(nèi)科 ， 抗心衰無效 。 HR 150次 /分 R45次 /分 SPO2 85 ； 血?dú)猓?PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2。 2006.11.24 如何診斷和治療？ 指南背景 全世界對 ARDS的認(rèn)知不容樂觀 2005年的研究顯示， ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年 79/10萬和 59/10萬。 嚴(yán)重感染時(shí) ALI/ARDS患病率可高達(dá) 25%-50%， 大 量輸血 可達(dá) 40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到 1

2、1%-25%，而嚴(yán) 重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá) 9%-26%。 國際薈萃分析顯示， ARDS患者的病死率在 50%左 右。中國上海市 15家成人 ICU2001年 3月至 2002年 3月 ARDS病死率也高達(dá) 68.5%。 病理機(jī)制 肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮 通透性增加 所致的 非 心源性 肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣 /血流比例失調(diào)， 特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧 血癥。 大量 炎性介質(zhì) ，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、 白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺 損傷過程。 病理改變 正常肺 ARDS肺 診斷標(biāo)準(zhǔn) 沿用 1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 急性起

3、病； 氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2） 200mmHg 不管呼氣末正壓（ PEEP） 水 平； 正位 X線胸片顯示雙肺均有斑片 狀陰影； 肺動(dòng)脈嵌頓壓 18mmHg， 或無 左心房壓力增高的臨床證據(jù)。 指南概要 推薦意見 1 積極控制原發(fā)病是遏制 ALI/ARDS發(fā) 展的 必要措施 （推薦級別： E級） 解 讀 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等 是導(dǎo)致 ALI/ARDS的 常見病因 。 嚴(yán)重感染患者有 25%-50%發(fā) ALI/ARDS。 感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（ MODS）中， 肺往往也是 最早 發(fā)生衰竭的器官。 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致 ARDS的 根本病

4、因 。 推薦意見 2 氧療是糾正 ALI/ARDS患者低氧血癥 的 基本手段 （推薦級別： E級） 解 讀 吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（ PaO2） 達(dá)到 60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確， 常規(guī)的氧療常常難以奏效， 機(jī)械通氣 仍然是 最主要 的呼吸 支持手段。 推薦意見 3 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期 ALI/ARDS 患者可考慮應(yīng)用 無創(chuàng) 機(jī)械通氣（推薦級 別： C級） 解 讀 NIV治療 慢性阻塞性肺疾病 和 心源性肺水腫 導(dǎo)致的急 性呼吸衰竭的療效肯定 。 尚無足夠的資料顯示 NIV可以作為 ALI/ARDS導(dǎo)致的急 性低氧性呼

5、吸衰竭的常規(guī)治療方法。 逐步回歸分析顯示， 休克 、 嚴(yán)重低氧血癥 和 代謝性酸 中毒 是 ARDS患者 NIV治療失敗的預(yù)測指標(biāo)。 ALI/ARDS患者應(yīng) 慎用 NIV。 推薦意見 4 合并 免疫功能低下 的 ALI/ARDS患者早期 可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別： C 級） 解 讀 NIV可使部分合并免疫抑制的 ALI/ARDS患者避免有創(chuàng) 機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP） 的發(fā)生， 并可能改善預(yù)后。 目前兩個(gè)小樣本 RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提 示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以 從 NIV中獲益。 推薦意見 5 應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療 ALI/ARDS應(yīng)

6、嚴(yán)密監(jiān)測 患者的 生命體征 及 治療反應(yīng) 。神志不清、休克、 氣道自潔能力障礙的 ALI/ARDS患者 不宜 應(yīng)用 無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級別： C級） 推薦意見 6 ARDS患者應(yīng) 積極 進(jìn)行機(jī)械通氣治 療（推薦級別： E級） 解 讀 氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧 血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更 有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。 推薦意見 7 對 ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用 肺 保護(hù)性通氣策略 ，氣道平臺壓不應(yīng)超過 30-35cmH2O（ 推薦級別： B級） 解 讀 ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或 大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡 過度膨脹 和氣道

7、平臺壓過高 ， 加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺壓能夠客觀反映 肺泡內(nèi)壓 ，其過度升高可導(dǎo) 致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的 結(jié)果 ，并非 ARDS的治療 目標(biāo) 。 推薦意見 8 可采用 肺復(fù)張手法 促進(jìn) ARDS患者塌陷 肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別： E級） 解 讀 充分復(fù)張 ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證 PEEP 效應(yīng)的 重要手段 。 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括 控制性肺膨脹 、 PEEP遞增法 及 壓力控制法 （ PCV法） 。 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受 多種因素 影響 。 肺外 源性的 ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于 肺內(nèi) 源性 的 ARDS。 推薦意

8、見 9 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP， 有 條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài) P-V曲線 低位轉(zhuǎn) 折點(diǎn)壓力 +2cmH2O來確定 PEEP（ 推薦 級別： C級） 解 讀 應(yīng)用適當(dāng)水平 PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧 血癥，并避免剪切力，防治 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 。 ARDS最佳 PEEP的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示： PEEP12cmH2O、 尤其是 16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。 以靜態(tài) P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 +2cmH2O作為 PEEP， 結(jié)果與常規(guī)通氣相比 ARDS患者的 病死率明顯降低 。 推薦意見 10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng) 盡量 保留 自主呼吸 （推薦級別：

9、C級） 解 讀 自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加 ARDS患 者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失 調(diào)，改善氧合 。 推薦意見 11 若無禁忌證，機(jī)械通氣的 ARDS患者應(yīng) 采用 30-45度半臥位（推薦級別： B級） 解 讀 由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能 喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易 返流誤吸 進(jìn) 入下呼吸道，導(dǎo)致 VAP。 低于 30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高 45度 以上） VAP的患病率分別為 34%和 8%。 推薦意見 12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度 ARDS患 者，若無禁忌證， 可考慮 采用俯臥位通 氣（推薦級別： D級） 推薦意見 13：對機(jī)械通氣的 AR

10、DS患者，應(yīng)制定 鎮(zhèn) 靜方案 （鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估） （推薦級別： B級） 14：對機(jī)械通氣的 ARDS患者， 不推薦 常 規(guī)使用肌松劑 （推薦級別： E級） 推薦意見 15 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施 限制 性的液體管理 ，有助于改善 ALI/ARDS 患者的氧合和肺損傷（推薦級別： B級） 解 讀 研究顯示液體 負(fù)平衡 與感染性休克患者病死率 的 降低 顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的 ALI/ARDS 患者，液體 正平衡 使患者病死率 明顯增加 。 應(yīng)用 利尿劑 減輕肺水腫可能改善肺部病理情況， 縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 等并發(fā)癥的發(fā)生。 推薦意見 16 存在低蛋白血癥的 A

11、RDS患者，可通過補(bǔ)充 白 蛋白 等膠體溶液和應(yīng)用 利尿劑 ，有助于實(shí)現(xiàn)液 體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級別： C級） 解 讀 ARDS患者采用 晶體 還是 膠體液 進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。 研究證實(shí)， 低蛋白血癥 是嚴(yán)重感染患者發(fā)生 ARDS的 獨(dú)立危 險(xiǎn)因素 ，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致 ARDS病情進(jìn)一步惡化，并 使機(jī)械通氣時(shí)間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的 ARDS患者，在補(bǔ)充 白蛋白 等膠體溶 液的同時(shí) 聯(lián)合 應(yīng)用 速尿 ，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善 氧合。 推薦意見 17 不推薦常規(guī)應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素 預(yù)防和治療 ARDS（ 推薦級別： B級） 解 讀 全身和局部的 炎癥

12、反應(yīng) 是 ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展 的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的 炎癥因子濃度升高與 ARDS病死率成 正相關(guān) 。 研究顯示糖皮質(zhì)激素既 不能 預(yù)防 ARDS的發(fā)生， 對早期 ARDS也 沒有 治療作用。 推薦意見 18 不推薦吸入 NO作為 ARDS的常規(guī)治療 (推 薦級別： A級） 典型病例 男， 25歲?！澳I病綜合征” 史 5年，長期口服激素。 發(fā)熱、咳嗽 10天，氣促 2天 。 入住腎內(nèi)科 ， 抗心衰無效 。 HR 150次 /分 R45次 /分 SPO2 85 ； 血?dú)猓?PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2。 治療措施 緊急氣管插管，過程中前后給予了咪唑

13、安定、異丙酚、 芬太尼 。 插管后接呼吸機(jī)，血氧回升緩慢，即刻行 2 次肺復(fù)張策 略，采用 PEEP遞增法，每 20S調(diào)大 5cmH2O。 最大 30。 后血氧能夠明顯好轉(zhuǎn)，給予 18cmH2O PEEP維持。 插管后血壓一度明顯下降 ，即給予擴(kuò)容并使用去甲腎上 腺素升壓，即刻留置深靜脈管監(jiān)測 CVP， CVP為 3cmH2O， 加快擴(kuò)容速度，后血壓可回升。 治療措施 維持咪唑安定鎮(zhèn)靜。 給予舒普深 、 可樂必妥及大扶康覆蓋桿菌 、 敏感球菌 、 軍團(tuán)菌及真菌 。 護(hù)肝 。 q2h嚴(yán)密監(jiān)測 CVP、 Glu、 尿量 轉(zhuǎn)歸 11.25 心率明顯下降： 95次 /分 R 32次 /分 。 WBC

14、6.28 N93.9 。 血壓穩(wěn)定 ， 停去甲腎 。 稍煩躁 ， 改異丙酚維持 。 PEEP 降至 15cmH2O， FiO2 60 。 中午曾降為 12， 漸 出現(xiàn)呼吸變促 ， 再次給予肺復(fù)張一次 ， 維持 PEEP 15。 11.26 生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn) 。 無發(fā)熱 。 WBC 6.4 N78.8 。 安靜 ， 停異丙酚 。 PEEP 12cmH2O， FiO2 45 。 穩(wěn)定 。 胸片提示陰影變淡 。 轉(zhuǎn)歸 11.27 病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。 R 22次 /分。 血?dú)猓?PH 7.48 PCO2 26.8 PO2 188.3. WBC 7.8 N90.5 。 繼續(xù)下調(diào) PEEP 10 FiO2 40 。 穩(wěn)定 。 11.28 R 20次 /分 。 血?dú)猓?PH 7.538 PCO2 26.1 PO2 188.6 11AM停機(jī) 3PM拔除氣管插管 ， 穩(wěn)定 。 11.30 轉(zhuǎn)出。