《傳染病學(xué)》ppt課件

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1、上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心陳 良出 疹 性 疾 病 定 義v皮 疹 即 皮 膚 損 害 ， 指 客 觀 存 于 人 體 皮 膚 的 病 變 v物 理 因 素 ： 壓 力 、 磨 擦 、 溫 度 異 常 、 放 射 線 、 日 光 -燙 傷 、 凍 傷 、 日 光 性 皮 炎v化 學(xué) 因 素 ： 接 觸 一 些 化 學(xué) 物 質(zhì) ： 化 工 原 料 等 -過 敏 性 皮 炎v生 物 因 素 ： 細(xì) 菌 、 病 毒 、 螺 旋 體 、 真 菌 及 動(dòng) 物 叮 咬 -猩 紅 熱 、 水 痘 、 麻 疹 、 風(fēng) 疹 、 幼 兒 急 疹 等外 因 飲 食 ： 由 于 飲 食 中 缺 乏 維 生

2、 素 維 生 素 缺 乏 性 皮 疹 -VitA缺 乏 癥 代 謝 障 礙 ： 皮 膚 黃 色 瘤 內(nèi) 分 泌 紊 亂 ： 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 亢 進(jìn) 引 起 的 痤 瘡 神 經(jīng) 精 神 因 素 ： 慢 性 蕁 麻 疹 與 精 神 狀 態(tài) 有 很 大 的 關(guān) 系 遺 傳 ： 不 少 皮 膚 病 與 遺 傳 因 素 有 關(guān) -魚 鱗 病 、 大 皰 性 表 皮 松 解 癥 皮 疹 還 與 年 齡 、 性 別 、 季 節(jié) 、 個(gè) 人 衛(wèi) 生 、 社 會(huì) 因 素 、 自 然 等 有 關(guān) 內(nèi) 因 三、識(shí)別皮疹的幾個(gè)要點(diǎn) 部 位 ： 某 些 皮 膚 病 有 其 特 定 的 好 發(fā) 部 位 水 痘

3、 ： 向 心 性 ； 天 花 ： 離 心 性 分 布 及 排 列 ： 局 限 性 或 全 身 性 ， 是 否 對(duì) 稱 ， 散 在 或 密 集 數(shù) 目 邊 緣 ： 清 楚 、 不 清 、 整 齊 、 隆 起 等 大 小 顏 色 出 疹 順 序 ： 麻 疹 出 疹 順 序 與 發(fā) 熱 的 關(guān) 系 ： “ 水 猩 花 麻 斑 傷 ” 常 見 的 皮 疹 和 出 疹 性 疾 病 斑 疹 幼 兒 急 疹 猩 紅 熱 傳 染 性 紅 斑 川 畸 病 丘 疹 嬰 兒 濕 疹 丘 疹 性 蕁 麻 疹 斑 丘 疹 麻 疹 風(fēng) 疹 水 皰 疹 水 痘 帶 狀 皰 疹 單 純 皰 疹 手 足 口 病 風(fēng) 團(tuán) 樣 皮

4、 疹 蕁 麻 疹 學(xué) 習(xí) 目 的 和 要 求 v了 解 病 原 特 點(diǎn) 、 致 病 機(jī) 制 、 病 原 學(xué) 診 斷v熟 悉 傳 染 源 和 傳 播 途 徑 、 好 發(fā) 年 齡 變 化 、 其 他 類 型 麻 疹 的 臨 床 特 點(diǎn)v掌 握 疾 病 的 臨 床 特 點(diǎn) 、 臨 床 診 斷 和 鑒 別 診 斷 、預(yù) 防 和 治 療 、 并 發(fā) 癥 的 處 理 重 點(diǎn) 和 難 點(diǎn) 麻 疹Measles v麻 疹 是 麻 疹 病 毒 引 起 的 急 性 呼 吸 道 傳 染 病v臨 床 癥 狀 有 發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 流 涕 、 眼 結(jié) 膜 充 血 、 口腔 粘 膜 科 普 利 克 斑 (kopli

5、ks spots)及 皮 膚 斑 丘 疹為 其 特 征v麻 疹 減 毒 活 疫 苗 （ 簡 稱 麻 疹 疫 苗 ） 預(yù) 防 以 來 ， 兒童 中 麻 疹 發(fā) 病 率 有 了 顯 著 下 降 ， 并 發(fā) 癥 也 隨 之 顯著 減 少 概 述 病 原 學(xué)v麻 疹 病 毒 是 單 股 螺 旋 RNA病 毒 ， 屬 副 粘 液 病 毒 科v接 近 圓 形 或 卵 圓 形 的 顆 粒 ， 直 徑 約 為 100 150nmv6種 結(jié) 構(gòu) 蛋 白 ： M、 F、 H、 N、 P和 L蛋 白v H： 與 細(xì) 胞 受 體 結(jié) 合 ， 具 血 凝 功 能v F： 與 病 毒 細(xì) 胞 融 合 和 溶 血 特 性

6、有 關(guān)v M： 參 與 病 毒 釋 出v15個(gè) 基 因 型 ； 一 個(gè) 血 清 型 病 原 學(xué)v病 毒 耐 寒 、 耐 干 燥 ， 在 -15 -70 可 保 存 數(shù) 月至 數(shù) 年v對(duì) 陽 光 及 一 般 消 毒 劑 敏 感 。 紫 外 線 能 很 快 滅 活 病毒v盡 管 隨 飛 沫 排 出 的 病 毒 在 室 內(nèi) 可 存 活 34h， 但 在 流通 的 空 氣 中 或 陽 光 下 半 小 時(shí) 即 失 去 活 力 流 行 病 學(xué) 特 點(diǎn)v傳 染 源 ： 患 者 （ 眼 鼻 咽 分 泌 物 、 血 、 尿 ） 出 疹 前 5天 -出 疹 后 4天 并 發(fā) 肺 炎 ： 出 疹 后 10天v傳 播

7、 途 徑 ： 飛 沫 間 接 ： 日 用 品 、 玩 具 v易 感 者 和 流 行 特 征 ： 9y多 見 ( 90%) 普 種 疫 苗 后 發(fā) 病 率 和 病 死 率 流 行 周 期 性 消 失 發(fā) 病 年 齡 兩 端 上 升 ( 8m; 15y) 病 毒 感 染 鼻 咽 部 或 眼 結(jié) 合 膜 上 皮 細(xì) 胞 局 部 增 殖 初 次 病 毒 血 癥 (2-3d) 局 部 和 遠(yuǎn) 處 單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 內(nèi) 增 殖 （ 3 5d）第 二 次 病 毒 血 癥 (5-7d) 靶 器 官 （ 皮 膚 、 肺 ） 繁 殖各 種 癥 狀 （ 7 14d）（ 病 毒 細(xì) 胞 毒 、 特 異

8、性 Tc作 用 、 IC損 傷 血 管 內(nèi) 皮 ）特 異 性 抗 病 毒 免 疫 病 毒 血 癥 消 退 ， 臟 器 內(nèi) 病 毒 消 除 （ 15 17d） 發(fā) 病 機(jī) 制 機(jī) 體 免 疫 反 應(yīng) （ 一 ）v特 異 性 IgM： 發(fā) 熱 后 2 3d 30 60dv特 異 性 IgG： 同 時(shí) 或 稍 晚 出 現(xiàn) ， 長 期 維 持 vSIgA： 呼 吸 道 粘 膜 可 分 泌v細(xì) 胞 免 疫 ： CD8+殺 傷 性 T細(xì) 胞 CD4+T細(xì) 胞 細(xì) 胞 因 子 Th1 Th2反 應(yīng) v病 后 獲 終 身 免 疫 機(jī) 體 免 疫 反 應(yīng) （ 二 ）v免 疫 抑 制 ： 淋 巴 細(xì) 胞 增 殖

9、反 應(yīng) 低 下 、 NK細(xì) 胞 活 性 出 疹 開 始 ， 持 續(xù) 6 7周v免 疫 抑 制 機(jī) 制 ： IL-12表 達(dá) 下 降 Th1反 應(yīng) 、 Th2反 應(yīng) 臨 床 表 現(xiàn)潛 伏 期 約 10d(6一 18d)， 曾 接 受 被 動(dòng) 或 主 動(dòng) 免 疫 者 可延 至 3一 4周典 型 麻 疹 的 臨 床 經(jīng) 過 可 分 為 三 期 :v前 驅(qū) 期 從 發(fā) 熱 到 出 疹 一 般 3一 4d。 起 病 急主 要 表 現(xiàn) :v發(fā) 熱 :一 般 逐 漸 升 高 ， 小 兒 也 可 驟 發(fā) 高 熱 伴 驚 厥v上 呼 吸 道 炎 :咳 嗽 、 噴 嚏 、 流 涕 、 咽 部 充 血 等 卡 他癥

10、 狀v結(jié) 膜 炎 :眼 瞼 水 腫 、 充 血 、 眼 淚 增 多 、 畏 光 ， 在 下眼 瞼 邊 緣 有 一 條 明 顯 充 血 橫 線 臨 床 表 現(xiàn)v科 普 利 克 斑 : 見 于 90%以 上 的 病 人 ， 具 早 期 診 斷 價(jià) 值 發(fā) 生 在 病 程 2一 3d 出 現(xiàn) 于 雙 側(cè) 近 第 一 臼 齒 頰 粘 膜 上 0.5一 1mm針 尖 大 小 白 色 小 點(diǎn) ,周 圍 有 紅 暈 ， 逐 漸增 多 ， 互 相 融 合 ， 最 初 可 只 有 數(shù) 個(gè) ， 在 1一 2d內(nèi) 迅速 增 多 ， 有 時(shí) 融 合 擴(kuò) 大 成 片 ， 似 鵝 口 瘡 ， 2一 3日內(nèi) 消 失 科 普

11、 利 克 斑 臨 床 表 現(xiàn)(二 )出 疹 期 時(shí) 間 ： 發(fā) 熱 第 3一 4d開 始 ， 2一 5d出 齊 順 序 ： 耳 后 、 發(fā) 際 額 、 面 、 頸 胸 、 背 、 腹 及 四 肢 手 掌 與 足 底 性 質(zhì) ： 初 為 淡 紅 色 斑 丘 疹 ， 大 小 不 等 ， 高 出 皮 膚 ， 呈 充 血 性 皮 疹 ， 壓 之 退 色 ， 初 發(fā) 時(shí) 稀 疏 ， 色 較 淡 ， 以 后 部 分 融 合 成 暗 紅 色 ， 少 數(shù) 病 例 可 呈 現(xiàn) 出 血 性 皮 疹 疹 間 皮 膚 正 常 麻 疹 的 典 型 皮 疹 麻 疹 的 典 型 皮 疹 臨 床 表 現(xiàn)v皮 疹 高 峰 時(shí)

12、全 身 毒 血 癥 狀 加 重 ， 高 熱 可 達(dá) 40 伴 嗜 睡 ， 重 者 有 譫 妄 、 抽 搐 ， 咳 嗽 頻 繁v結(jié) 膜 紅 腫 ， 畏 光 ， 舌 乳 頭 紅 腫 ， 全 身 表 淺 淋 巴 結(jié)及 肝 脾 輕 度 腫 大v肺 部 可 聞 細(xì) 濕 性 羅 音vX線 胸 片 可 有 輕 重 不 等 彌 漫 性 肺 部 浸 潤 改 變 或 肺 紋理 增 多v出 疹 期 約 為 3一 5d 臨 床 表 現(xiàn)(三 )恢 復(fù) 期 v出 疹 3一 5d后 ， 發(fā) 熱 開 始 減 退 ， 全 身 癥 狀 明 顯 減 輕v皮 疹 按 出 疹 的 先 后 順 序 消 退 ， 留 淺 褐 色 色 素 斑

13、 ，伴 糠 麩 樣 脫 屑 ， 歷 時(shí) 約 1一 2周v無 并 發(fā) 癥 者 病 程 為 10一 14dv成 人 麻 疹 全 身 癥 狀 多 比 小 兒 重 ， 但 并 發(fā) 癥 較 少 臨 床 表 現(xiàn)除 典 型 麻 疹 外 ， 其 他 非 典 型 的 臨 床 類 型 有v(1)輕 型 麻 疹v(2)重 型 麻 疹 (含 中 毒 性 麻 疹 和 休 克 性 麻 疹 )v(3)出 血 性 麻 疹 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查(一 )血 常 規(guī) 檢 查 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 減 低 ,為 (4.0一 6.0) 109， 淋 巴 細(xì) 胞 相 對(duì) 增 高(二 )病 原 學(xué) 診 斷 v麻 疹 病 毒 分 離 :取 前

14、驅(qū) 期 或 出 疹 初 期 病 人 的 眼 、 鼻咽 分 泌 物 或 血 和 尿 接 種 原 代 人 胚 腎 或 羊 膜 細(xì) 胞v間 接 免 疫 熒 光 法 檢 測 涂 片 中 細(xì) 胞 內(nèi) 麻 疹 病 毒 抗 原v標(biāo) 記 的 麻 疹 病 毒 cDNA探 針 ， 用 核 酸 雜 交 方 法 測 定病 人 細(xì) 胞 內(nèi) 麻 疹 病 毒 RNA 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查(三 )多 核 巨 細(xì) 胞 檢 查 v初 期 病 人 鼻 咽 部 分 泌 物 、 痰 和 尿 沉 渣 涂 片 ， 用 賴特 (Wright)染 色 查 多 核 巨 細(xì) 胞 ， 多 核 巨 細(xì) 胞 以 出疹 前 2日 至 出 疹 后 1日 陽

15、性 率 最 高(四 )血 清 抗 體 測 定 v病 程 早 期 及 恢 復(fù) 期 各 采 血 一 次 作 血 凝 抑 制 試 驗(yàn) 、中 和 試 驗(yàn) 、 補(bǔ) 體 結(jié) 合 試 驗(yàn)v抗 體 效 價(jià) 增 高 4倍 以 上 判 斷 為 陽 性vELISA法 測 血 中 特 異 性 IgM和 IgG抗 體 ， 疹 后 3dIgM多 呈 陽 性 并 發(fā) 癥(一 )支 氣 管 肺 炎 v以 出 疹 期 一 周 內(nèi) 常 見 ， 占 麻疹 患 兒 死 因 的 90%以 上v多 見 于 5歲 以 下 小 兒v由 麻 疹 病 毒 引 起 的 肺 炎 多 不嚴(yán) 重 ， 主 要 為 繼 發(fā) 肺 部 感 染 ，病 原 體 有

16、 金 黃 色 葡 萄 球 菌 、肺 炎 球 菌 、 流 感 桿 菌 、 腺 病毒 等 。 也 可 為 多 種 菌 混 合 感染 并 發(fā) 癥(二 )心 肌 炎 v多 見 于 2歲 以 下 患 重 型 麻 疹 或 并 發(fā) 肺 炎 和 營 養(yǎng) 不 良的 小 兒v致 心 肌 缺 氧 ， 心 力 衰 竭(三 )喉 炎 v并 發(fā) 率 為 1%一 4%,2一 3歲 小 兒 多 見v麻 疹 病 程 中 有 輕 度 喉 炎 .因 小 兒 喉 腔 狹 小 ， 并 發(fā) 細(xì)菌 感 染 時(shí) 喉 部 組 織 水 腫 ， 分 泌 物 增 多 ， 極 易 造 成喉 梗 阻 。v如 不 及 時(shí) 搶 救 可 因 窒 息 致 死

17、并 發(fā) 癥(四 )腦 炎麻 疹 腦 炎 發(fā) 生 率 為 0.1%一 0.2%， 多 發(fā) 生 于 出 疹 后 2一 6d， 也 可 發(fā) 生 于 出 疹 后 3周 內(nèi)v與 麻 疹 病 情 輕 重 無 關(guān)v臨 床 表 現(xiàn) 與 其 他 病 毒 性 腦 炎 相 似 :高 熱 ,抽 搐 和 意識(shí) 障 礙 等v病 死 率 約 15%， 多 數(shù) 經(jīng) 1一 5周 恢 復(fù) 。 部 分 患 者 有 智力 減 退 ， 強(qiáng) 直 性 癱 瘓 、 癲 癇 等 后 遺 癥 并 發(fā) 癥(五 )亞 急 性 硬 化 性 全 腦 炎 (SSPE)v亞 急 性 硬 化 性 全 腦 炎 是 麻 疹 病 毒 所 致 遠(yuǎn) 期 并 發(fā) 癥 ，

18、屬 亞 急 性 進(jìn) 行 性 腦 炎 ， 少 見 ， 發(fā) 病 率 約 (1一4)/100萬v病 理 變 化 主 要 為 腦 組 織 退 行 性 病 變v患 者 多 患 過 麻 疹 ， 其 潛 伏 期 約 2一 17年v表 現(xiàn) 為 進(jìn) 行 性 智 力 減 退 ， 性 格 改 變 ， 肌 痙 攣 ， 視聽 障 礙 ， 腦 脊 液 麻 疹 抗 體 持 續(xù) 強(qiáng) 陽 性 ， 多 數(shù) 起 病后 6 9日 因 昏 迷 、 強(qiáng) 直 性 癱 瘓 死 亡 診 斷v流 行 病 學(xué) 資 料 （ 接 種 史 ； 接 觸 史 ）v各 期 典 型 臨 床 特 征前 驅(qū) 期 ： 卡 他 征 +麻 疹 黏 膜 斑出 疹 期 ：

19、出 疹 順 序 及 形 態(tài) ， 疹 出 熱 高 特 點(diǎn)恢 復(fù) 期 ： 糠 麩 樣 脫 屑 和 色 素 沉 著v實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 多 核 巨 細(xì) 胞 、 血 清 抗 體 （ 特 異 性IgM或 IgG 4倍 ） 、 病 毒 分 離 、 病 毒 抗 原 和基 因 檢 測 麻 疹Measles（ 麻 疹 病 毒 ） 風(fēng) 疹Rubella(風(fēng) 疹 病 毒 ) 猩 紅 熱Scarletfever(溶 血 性 鏈 球 菌 )前 驅(qū) 期前 驅(qū) 癥柯 氏 斑皮 疹 色 素 沉 著脫 屑 楊 梅 舌血 象 3天 （ 2 4天 ）發(fā) 熱 較 高卡 他 癥 狀 嚴(yán) 重有耳 后 發(fā) 際 面 部 自 上 而 下3

20、d（ 2 5d） 出 齊紅 色 斑 丘 疹疹 間 皮 膚 正 常有麥 麩 樣 脫 屑無白 細(xì) 胞 減 少 ， 出 疹 期 淋巴 細(xì) 胞 減 少 約 1天 或 無低 熱 或 無 熱卡 他 癥 狀 輕無先 面 部 ， 24h內(nèi) 遍布 全 身較 小 淺 紅 色 斑 丘疹無細(xì) 小 皮 屑 /無無白 細(xì) 胞 多 出 疹 期淋 巴 細(xì) 胞 較 多 約 1天常 見 高 熱咽 痛 明 顯無先 頸 胸 部 ， 2 3d遍布 全 身 ，口 周 蒼 白 圈皮 膚 充 血 上 鮮 紅 斑 點(diǎn)疹無大 片 脫 皮有白 細(xì) 胞 總 數(shù) 和 中 性 粒細(xì) 胞 明 顯 鑒 別 診 斷 需 鑒 別 的 其他 疾 病 鑒 別 要

21、點(diǎn)幼 兒 急 疹腸 道 病 毒 感 染 引 起 皮疹傳 染 性 單 核 細(xì) 胞 增 多癥 川 崎 病 藥 物 疹肺 炎 支 原 體 感 染 常 無 前 驅(qū) 期 癥 狀 ， 突 起 高 熱 ， 熱 退 疹 出夏 季 多 見 ， 前 驅(qū) 期 較 短 ， 皮 疹 在 較 短 時(shí) 間 內(nèi) 出 齊 但 不 如麻 疹 密 集咽 扁 桃 體 炎 和 頸 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 顯 著 ， 伴 肝 脾 腫 大 ； 外 周血 淋 巴 細(xì) 胞 數(shù) 和 異 型 淋 巴 細(xì) 胞 明 顯 增 多球 結(jié) 膜 充 血 ， 但 卡 他 癥 狀 不 顯 ， 一 過 性 頸 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 1.5cm， 指 趾 端 硬

22、性 水 腫 和 脫 皮 ， 外 周 血 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 和中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 增 高有 相 關(guān) 藥 物 使 用 史 ， 皮 疹 伴 瘙 癢 明 顯一 般 無 眼 結(jié) 合 膜 炎 和 明 顯 卡 他 征 ， 血 清 特 異 性 IgM檢 查 有助 鑒 別 預(yù) 后v單 純 麻 疹 預(yù) 后 良 好v若 患 兒 免 疫 力 低 下 且 有 并 發(fā) 癥 可 影 響 預(yù) 后v重 型 麻 疹 病 死 率 較 高 治 療主 要 為 對(duì) 癥 治 療 ， 加 強(qiáng) 護(hù) 理 和 防 治 并 發(fā) 癥(一 )一 般 治 療 v臥 床 休 息 ， 保 持 室 內(nèi) 安 靜 ， 通 風(fēng) ， 溫 度 適 宜v眼 、 鼻

23、、 口 腔 保 持 清 潔v鼓 勵(lì) 多 飲 水 ， 給 易 消 化 和 營 養(yǎng) 豐 富 飲 食(二 )對(duì) 癥 治 療 v高 熱 可 酌 用 小 劑 量 退 熱 劑 ， 應(yīng) 避 免 急 驟 退 熱 致 虛脫v咳 嗽 用 祛 痰 止 咳 藥v體 弱 病 重 患 兒 可 早 期 肌 注 丙 種 球 蛋 白 治 療(三 )并 發(fā) 癥 治 療1.支 氣 管 肺 炎v主 要 為 抗 菌 治 療 :常 先 用 青 霉 素 G每 日 3萬 一 5萬 /kg治 療 ， 肌 內(nèi) 或 靜 脈 注 射 ， 再 參 考 痰 菌 藥 敏 選 用 抗菌 藥 物v高 熱 中 毒 癥 狀 嚴(yán) 重 者 可 短 期 用 氫 化 可

24、 的 松 每 日 5一10mg/kg靜 滴 ， 2一 3d好 轉(zhuǎn) 后 即 可 停 用 治 療2.心 肌 炎 v有 心 衰 者 宜 及 早 靜 注 西 地 蘭v重 癥 者 同 時(shí) 用 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 保 護(hù) 心 肌v有 循 環(huán) 衰 竭 按 休 克 處 理v注 意 補(bǔ) 液 總 量 和 電 解 質(zhì) 平 衡3.急 性 喉 炎 v應(yīng) 盡 量 使 患 兒 安 靜 ， 蒸 氣 吸 入 稀 釋 痰 液v選 用 抗 菌 藥 物v重 癥 者 用 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 以 緩 解 喉 部 水 腫v出 現(xiàn) 喉 梗 阻 者 應(yīng) 及 早 行 氣 管 切 開 術(shù) 或 氣 管 插 管 預(yù) 防v管 理 傳 染

25、 源 加 強(qiáng) 晨 間 檢 查 ， 做 到 三 早 (早 發(fā) 現(xiàn) 早 隔 離 早 治 療 ) 隔 離 至 出 疹 后 5d， 伴 肺 炎 者 出 疹 后 10dv切 斷 傳 播 途 徑 避 免 易 感 兒 到 公 共 場 所 或 探 親 訪 友 加 強(qiáng) 通 風(fēng) 勤 曬 洗 預(yù) 防 v保 護(hù) 易 感 人 群 主 動(dòng) 免 疫 ： 接 種 麻 疹 疫 苗 未 患 過 麻 疹 的 小 兒 8個(gè) 月 初 種 ， 7歲 復(fù) 種 接 種 禁 忌 為 : 妊 娠 、 過 敏 體 質(zhì) 、 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病 、 白 血 病 、 惡 性 腫 瘤 、 免 疫 缺 陷 病 、 免 疫 功 能 抑 制 者凡 6周 內(nèi)

26、 接 受 過 丙 種 球 蛋 白 者 ， 應(yīng) 推 遲 3個(gè) 月 接 種 預(yù) 防v被 動(dòng) 免 疫 ： 丙 種 球 蛋 白 年 幼 、 體 弱 患 病 的 易 感 兒 接 觸 麻 疹 后 3d內(nèi) 可 防 止 發(fā) 病 6d后 可 減 輕 癥 狀 免 疫 有 效 期 3一 8周 水 痘chickenpox varicella 概 述 v水 痘 是 由 水 痘 -帶 狀 皰 疹 病 毒 （ Varicella-herpes Zoster virus, VZV） 引 起 的 經(jīng) 呼 吸 道 和 直 接 接 觸傳 播 的 急 性 病 毒 性 傳 染 病v水 痘 90%或 以 上 為 顯 性 感 染 v臨 床

27、 特 征 為 全 身 癥 狀 輕 微 和 分 批 出 現(xiàn) 的 皮 膚 粘 膜斑 疹 、 丘 疹 、 皰 疹 和 結(jié) 痂 并 存 44 病 原 學(xué)v水 痘 帶 狀 皰 疹 病 毒v為 DNA病 毒 ， 呈 球 形 ， 僅 一 種 血 清 型v該 病 毒 病 毒 對(duì) 外 界 抵 抗 力 弱 ， 不 耐 熱 和 酸 ， 對(duì)一 般 消 毒 劑 均 敏 感v兒 童 初 次 感 染 引 起 水 痘v恢 復(fù) 后 病 毒 可 長 期 潛 伏 在 脊 髓 后 根 神 經(jīng) 節(jié) 或 顱神 經(jīng) 感 覺 神 經(jīng) 節(jié) 流 行 病 學(xué)v傳 染 源 患 者 是 唯 一 的 傳 染 源 。 出 疹 前 1 2天 至 結(jié) 痂 后

28、 7天時(shí) 均 有 傳 染 性 易 感 兒 童 接 觸 帶 狀 皰 疹 患 者 可 發(fā) 生 水 痘 ， 但 少 見 v傳 播 途 徑 經(jīng) 呼 吸 道 飛 沫 人 與 人 直 接 接 觸 (直 接 接 觸 皰 疹 液 污 染 的 物 品 ) 垂 直 傳 播 流 行 病 學(xué)v易 感 人 群 普 遍 易 感 ， 10歲 以 下 兒 童 發(fā) 病 最 多 病 后 獲 得 持 久 免 疫 ， 但 可 患 帶 狀 皰 疹 v流 行 特 征 全 年 均 可 發(fā) 生 ， 冬 春 季 多 見 近 年 水 痘 發(fā) 病 情 況美 國 1986年 估 計(jì) 年 發(fā) 病 人 數(shù) 310-340萬 ， 就 診 人 數(shù)31-34

29、萬 ， 住 院 9000人 ， 死 亡 90人 ,1996年 報(bào) 告 了400萬 的 水 痘 病 例英 格 蘭 和 威 爾 士 ， 1995至 1997年 期 間 每 年 平 均 有 25個(gè) 水 痘 患 者 死 亡我 國 近 些 年 水 痘 發(fā) 病 率 明 顯 增 多 ， 90年 代 比 80年 代增 加 4倍 ， 2000年 統(tǒng) 計(jì) ， 水 痘 發(fā) 病 年 齡 后 移 ， 中 小學(xué) 生 發(fā) 病 率 升 高 ， 重 癥 患 者 及 并 發(fā) 癥 明 顯 增 多 Pediatrics2000,105(1).PediatrInfectDisJ.199817,265 發(fā) 病 機(jī) 制 口 、 鼻 短 期

30、 繁 殖病 毒 局 部 粘 膜 血 流 單 核 巨 噬 細(xì) 胞 （ 第 一 次 ） 系 統(tǒng) 和 臟 器 潛 伏 期大 量 繁 殖 局 部 癥 狀 血 流 （ 第 二 次 ） 前 驅(qū) 期 全 身 癥 狀 49 臨 床 表 現(xiàn)v典 型 水 痘 潛 伏 期 ： 一 般 為 14-16天 ， 有 時(shí) 可 達(dá) 3周 前 驅(qū) 期 ： 無 或 短 ， 年 紀(jì) 愈 輕 愈 無 前 驅(qū) 癥 狀 表 現(xiàn) 發(fā) 熱 、 全 身 不 適 ， 食 欲 不 振 等 出 疹 期 ： 形 態(tài) 和 演 變 ： 紅 色 斑 丘 疹 橢 圓 型 水 滴 樣 小 水 泡 ， 周 圍 紅 暈 水 皰 內(nèi) 容 物 變 渾 濁 ， 水 皰

31、易 破 潰 結(jié) 痂 疹 間 皮 膚 正 常 皮 疹 陸 續(xù) 分 批 出 現(xiàn) ： 病 后 3-5天 內(nèi) ， 瘙 癢 感 較 重 皮 疹 脫 痂 后 一 般 不 留 瘢 痕 黏 膜 皮 疹 ： 口 腔 、 結(jié) 膜 、 生 殖 器 等 處 ， 淺 潰 瘍 水 痘 皮 疹 的 特 征 ： -部 位 ： 軀 干 部 面 部 四 肢 ， 呈 向 心 性 分 布 -演 變 ： 快 慢 不 一 臨 床 表 現(xiàn) v重 癥 水 痘 發(fā) 生 條 件 ： 白 血 病 、 淋 巴 瘤 等 惡 性 病 免 疫 功 能 受 損 患 兒 表 現(xiàn) ： 高 熱 ， 出 疹 1周 后 體 溫 40-410c 全 身 中 毒 癥 狀

32、 皮 疹 融 合 ， 形 成 大 皰 型 皰 疹 ， 或 出 血 性 皮 疹 ， 呈 離 心 性 分 布 常 伴 有 血 小 板 減 少 而 發(fā) 生 爆 發(fā) 性 紫 癜 臨 床 表 現(xiàn)v先 天 性 水 痘 :v母 親 妊 娠 期 患 水 痘 可 累 及 胎 兒 。 與 母 親 妊 娠 時(shí) 間 有 關(guān) -在 妊 娠 的 頭 4個(gè) 月 ， 則 可 能 發(fā) 生 先 天 性 水 痘 綜 合 征 表 現(xiàn) ： 出 生 體 重 低 、 瘢 痕 性 皮 膚 病 變 、 肢 體 萎 縮 、 視 神 經(jīng) 萎 縮 、 白 內(nèi) 障 、 智 力 低 下 等 -在 產(chǎn) 前 4天 以 內(nèi) ， 新 生 兒 常 于 出 生 后

33、 4-5天 發(fā) 病 ， 易 形 成 播 散 性 水 痘 ， 病 死 率 25%-30%。新 生 兒 水 痘 的 皮 疹 有 時(shí) 酷 似 帶 狀 皰 疹 的 皮 疹 并 發(fā) 癥v皮 膚 繼 發(fā) 細(xì) 菌 感 染 ： 膿 皰 瘡 、 蜂 窩 組 織 炎 、 心 肌 炎v繼 發(fā) 性 血 小 板 減 少v水 痘 肺 炎v神 經(jīng) 系 統(tǒng) ： 水 痘 后 腦 炎 （ 出 疹 后 3-5天 ） 、 格 林 -巴 利 綜 合 征 、 橫 貫 性 脊 髓 炎 、 面 神 經(jīng) 癱 瘓 、 Reye綜 合 征 等v其 它 ： 心 肌 炎 、 肝 炎 、 腎 炎 、 關(guān) 節(jié) 炎 、 睪 丸 炎 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查v 血

34、 常 規(guī) ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 正 常 或 稍 增 高 ， 淋 巴 細(xì) 胞增 高v 皰 疹 刮 片 ： 新 鮮 水 皰 底 部 刮 取 物 檢 查v 病 毒 分 離 v 血 清 學(xué) 檢 查v PCR： 敏 感 快 捷 的 早 期 診 斷 方 法 診 斷 v典 型 的 水 痘 皮 疹v病 毒 分 離 ： 陽 性 率 不 高v外 周 血 檢 查 抗 原 、 抗 體 目 前 臨 床 廣 泛 應(yīng) 用 ， 方 法 敏 感 、 可 靠 鑒 別 診 斷 v丘 疹 性 尋 麻 疹v有 皰 疹 性 皮 膚 損 害 的 疾 病 ： 腸 道 病 毒 和 金 黃 色 葡 萄 球 菌 感 染 蟲 咬 性 皮 疹 藥

35、物 疹 接 觸 性 皮 炎 治 療 和 處 理v隔 離 ： 患 兒 不 能 上 學(xué) 避 免 接 觸 孕 婦 和 體 質(zhì) 虛 弱 者v本 病 無 特 效 治 療 ， 主 要 是 對(duì) 癥 處 理 、 預(yù) 防 皮 膚 繼發(fā) 感 染v局 部 或 全 身 使 用 止 癢 鎮(zhèn) 靜 劑 ； 皰 疹 破 潰 或 繼 發(fā) 感染 局 部 可 涂 1%甲 紫 溶 液 ， 未 破 潰 者 可 用 爐 甘 石 洗劑 涂 抹v避 免 壓 擠 或 抓 破 水 痘 ， 否 則 結(jié) 痂 后 會(huì) 留 下 小 點(diǎn) ，持 續(xù) 2 3年v水 痘 可 完 全 痊 癒 ， 不 會(huì) 留 下 疤 痕 治 療 和 處 理v禁 用 阿 斯 匹 林

36、 因 有 增 加 并 發(fā) 癥 瑞 氏 綜 合 征 的 危 險(xiǎn)v禁 用 激 素v病 情 嚴(yán) 重 可 以 使 用 無 環(huán) 鳥 苷 抗 病 毒 治 療v繼 發(fā) 感 染 可 以 使 用 抗 生 素 治 療 預(yù) 后v水 痘 一 般 呈 自 限 性 ， 10天 左 右 自 愈v成 人 、 免 疫 缺 陷 小 兒 和 新 生 兒 患 水 痘 癥 狀 嚴(yán) 重 ，常 形 成 播 散 性 和 持 續(xù) 性 水 痘 預(yù) 防v管 理 傳 染 源v 病 人 ： 應(yīng) 隔 離 至 疹 后 6天v 密 切 接 觸 者 ： 應(yīng) 隔 離 觀 察 至 接 觸 后 3周 v切 斷 傳 播 途 徑v 通 風(fēng) 、 紫 外 線 照 射 、

37、化 學(xué) 消 毒 劑 噴 灑v保 護(hù) 易 感 者v 高 效 價(jià) 人 抗 VZV血 清 ： 主 要 用 于 免 疫 抑 制 的 個(gè) 體v 口 服 無 環(huán) 鳥 苷 （ acyclovir）v 接 種 水 痘 減 毒 活 疫 苗 ： 總 有 效 率 為 90%-95% 猩 紅 熱scarlet fever 概 述v猩 紅 熱 是 由 A組 乙 型 （ 型 ） 溶 血 性 鏈 球 菌 引 起 的一 種 急 性 呼 吸 道 傳 染 病v臨 床 特 征 為 發(fā) 熱 、 咽 峽 炎 、 全 身 彌 漫 性 猩 紅 色 皮疹 和 疹 后 脫 屑v少 數(shù) 病 人 病 后 可 出 現(xiàn) 變 態(tài) 反 應(yīng) 性 心 、 腎

38、 、 關(guān) 節(jié) 并發(fā) 癥 病 原 學(xué)v分 類 ： -根 據(jù) 鏈 球 菌 的 溶 血 情 況 分 為 溶 血 性 、 草 綠 色 、 非 溶 血性 鏈 球 菌 -根 據(jù) 鏈 球 菌 在 含 有 綿 羊 紅 細(xì) 胞 的 培 養(yǎng) 碟 上 溶 血 情 況 分為 三 型 ： 甲 、 乙 、 丙 型 -根 據(jù) 鏈 球 菌 生 長 時(shí) 不 同 的 要 求 （ 溫 度 、 CO2、 營 養(yǎng) 成 分等 ） 以 及 不 同 的 生 化 反 應(yīng) （ 如 各 種 發(fā) 酵 反 應(yīng) ） ， 分 為 21個(gè)不 同 的 種 （ 化 膿 、 類 馬 、 肺 炎 、 血 、 糞 鏈 球 菌 ） -根 據(jù) 鏈 球 菌 細(xì) 胞 壁 上

39、 多 糖 類 “ G” 抗 原 的 不 同 ， 分 為 A、B、 C、 D、 E 18個(gè) 不 同 的 組 。 又 根 據(jù) 細(xì) 胞 壁 上 表 面 抗 原 蛋白 成 分 的 不 同 ， 每 組 又 可 分 為 若 干 不 同 的 血 清 型 病 原 學(xué)q 直 徑 0.6 1.0um， 球 形 或卵 圓 形 ， 無 芽 胞 ， 無 鞭 毛呈 鏈 狀 排 列 。 該 菌 G+q 在 血 蝶 上 呈 乙 型 溶 血 反 應(yīng)q 在 有 血 或 血 清 的 培 養(yǎng) 基 中生 長 良 好q 按 其 細(xì) 胞 壁 上 所 含 多 糖 抗原 的 不 同 ， 分 為 18個(gè) 組 ，A組 約 有 80多 種 血 清

40、型 q 任 何 一 種 A組 菌 ， 只 要 能 產(chǎn)生 足 夠 的 紅 疹 毒 素 ， 都 可以 引 起 猩 紅 熱q M蛋 白 是 有 致 病 能 力 的 重 要因 素 ， 抵 抗 機(jī) 體 白 細(xì) 胞 對(duì)它 的 吞 噬 作 用q 感 染 后 可 獲 得 對(duì) M蛋 白 的 特異 性 免 疫 力 ， 且 可 保 持 數(shù)年 ， 但 只 對(duì) 同 型 菌 株 免 疫 病 原 學(xué)鏈 激 酶 （ 溶 纖 維 蛋 白 酶 ） 可 溶 解 血 塊 并 阻 止 血 漿凝 固透 明 質(zhì) 酸 酶 （ 擴(kuò) 散 因 子 ） 可 溶 解 組 織 間 質(zhì) 的 透 明質(zhì) 酸 ， 使 細(xì) 菌 易 于 在 組 織 中 擴(kuò) 散鏈

41、道 酶 （ 脫 氧 核 糖 核 酸 酶 DNase) ， 能 裂 解 具 有高 度 粘 性 的 DNA， 從 而 破 壞 宿 主 的 組 織 和 細(xì) 胞煙 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 酶 ， 能 分 解 相 應(yīng) 的 組 織 成 分 ， 從 而 破 壞 機(jī) 體 的 某 些 防 衛(wèi) 能 力血 清 混 濁 因 子 ， 抑 制 機(jī) 體 特 異 性 和 非 特 異 性 免 疫反 應(yīng) ， 有 利 于 細(xì) 菌 的 感 染 和 擴(kuò) 散 A組 鏈 球 菌紅 疹 毒 素 A、 B、 C、 D， 也 稱 致 熱 外 毒 素 ， 致發(fā) 熱 和 猩 紅 熱 樣 皮 疹 、抑 制 吞 噬 系 統(tǒng) 和 T細(xì) 胞功

42、能溶 血 素 O和 S能 破 壞 紅細(xì) 胞 、 白 細(xì) 胞 、 血 小板 并 能 引 起 組 織 壞 死毒 素 蛋 白 酶 病 原 學(xué)v該 菌 體 外 抵 抗 力 強(qiáng)v對(duì) 熱 及 干 燥 的 抵 抗 力 較 弱 ， 60 30分 鐘 即 被 殺 死v在 0.2 0.5%升 汞 或 0.5%石 炭 酸 溶 液 中 15分 鐘 即 死 亡 v對(duì) 青 霉 素 敏 感 ， 極 少 有 耐 藥 性v對(duì) 四 環(huán) 素 、 磺 胺 、 氯 霉 素 等 耐 藥 逐 年 上 升 流 行 病 學(xué) v傳 染 源 : 病 人 和 帶 菌 者v正 常 人 鼻 咽 部 ， 皮 膚 可 帶 菌v患 者 發(fā) 病 前 1日 至

43、出 疹 期 傳 染 性 最 強(qiáng) v傳 播 途 徑 多 見 空 氣 飛 沫 傳 播 少 見 間 接 傳 播 偶 見 病 菌 由 皮 膚 傷 口 或 產(chǎn) 婦 產(chǎn) 道 侵 入 ， 而 引 起 “ 外 科 猩 紅 熱 ” 或 “ 產(chǎn) 科 猩 紅 熱 ”v人 群 易 感 性 人 對(duì) 猩 紅 熱 普 遍 易 感 ， 感 染 后 人 體 可 產(chǎn) 生 兩 種 免 疫 力 流 行 病 學(xué)p 抗 菌 免 疫 力 產(chǎn) 生 緩 慢 ， 較 弱 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 短 暫 ， 具 有 型 特 異 性 。 因A組 溶 血 性 鏈 球 菌 中 各 型 M蛋 白 的 抗 原 性 不 同 ， 產(chǎn) 生 不 同 的 抗 體 ，故

44、只 對(duì) 同 型 菌 株 具 有 免 疫 力 ， 遇 有 其 他 型 別 菌 株 ， 仍 可 反 復(fù) 感 染 ，可 致 咽 峽 炎 和 扁 桃 體 炎 p 抗 毒 免 疫 力 產(chǎn) 生 較 快 ， 較 強(qiáng) ， 而 且 持 久 。 引 起 猩 紅 熱 征 候 的 紅 疹毒 素 有 5種 不 同 的 血 清 型 ， 相 互 無 交 叉 免 疫 ， 故 患 猩 紅 熱 后 再 感染 不 同 型 紅 疹 毒 素 的 毒 株 ， 仍 可 再 患 猩 紅 熱 p 流 行 特 征 溫 帶 疾 病 ， 熱 帶 、 寒 帶 少 見 四 季 均 可 發(fā) 病 ， 冬 春 季 多 見 5 15歲 好 發(fā) 。 1歲 以 下

45、 ， 50歲 以 上 少 見 發(fā) 病 機(jī) 制 與 病 理 解 剖A組 鏈 球 菌生 長 繁 殖毒 素 細(xì) 胞外 酶化 膿 性 中 毒 性 變 態(tài) 反 應(yīng) 性機(jī) 體 病 變咽 部 粘 膜 局 部 淋 巴 組 織 發(fā) 病 機(jī) 制 與 病 理 解 剖1感 染 性 （ 化 膿 性 ） 病 變 rA組 鏈 球 菌 的 M抗 原 粘 附 于 咽 部 粘 膜 使 局 部 產(chǎn) 生 炎性 變 化 ， 在 透 明 質(zhì) 酸 酶 、 鏈 激 酶 及 溶 血 素 作 用 下 ，使 炎 癥 擴(kuò) 散 和 引 起 組 織 壞 死r細(xì) 菌 由 咽 峽 部 侵 入 ， 引 起 咽 峽 部 、 扁 桃 體 炎 癥 ，并 由 局 部

46、 蔓 延 或 經(jīng) 淋 巴 管 侵 入 臨 近 組 織 、 器 官 而擴(kuò) 散 ， 引 起 扁 桃 體 周 圍 膿 腫 、 鼻 竇 炎 、 中 耳 炎 、乳 突 炎 、 頸 淋 巴 結(jié) 炎 、 蜂 窩 組 織 炎r少 數(shù) 重 癥 患 者 細(xì) 菌 可 侵 入 血 流 ， 出 現(xiàn) 敗 血 癥 及 遷徙 性 化 膿 病 灶 發(fā) 病 機(jī) 制 與 病 理 解 剖2 中 毒 性 病 變 r病 原 菌 所 產(chǎn) 生 的 紅 疹 毒 素 及 其 他 產(chǎn) 物 經(jīng) 咽 部 豐 富的 血 管 進(jìn) 入 血 流 ， 引 起 發(fā) 熱 、 頭 痛 、 食 欲 不 振 、咽 痛 等 毒 血 癥 狀r皮 膚 充 血 水 腫 、 上

47、皮 細(xì) 胞 增 生 、 白 細(xì) 胞 浸 潤 ， 形成 典 型 的 猩 紅 熱 樣 皮 疹 。 最 后 表 皮 死 亡 脫 落r粘 膜 充 血 ， 有 時(shí) 呈 點(diǎn) 狀 出 血 ， 形 成 粘 膜 內(nèi) 疹 。 肝 、脾 、 淋 巴 結(jié) 等 有 不 同 程 度 的 單 核 細(xì) 胞 浸 潤 、 充 血及 脂 肪 變 性r心 肌 混 濁 腫 脹 和 變 性 ， 嚴(yán) 重 者 可 壞 死 。 腎 臟 呈 間質(zhì) 性 炎 癥 。 偶 見 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 有 營 養(yǎng) 不 良 變 化 發(fā) 病 機(jī) 制 與 病 理 解 剖3 變 態(tài) 反 應(yīng) 性 病 變 r部 分 患 者 在 病 程 第 2 3周 時(shí) 出 現(xiàn) 心

48、 、 腎 、 滑 膜 組織 等 處 的 非 化 膿 性 炎 癥r可 能 系 因 A組 鏈 球 菌 的 某 些 型 與 被 感 染 者 的 心 肌 、心 瓣 膜 、 腎 小 球 基 底 膜 或 關(guān) 節(jié) 滑 囊 的 抗 原 產(chǎn) 生 交叉 免 疫 反 應(yīng)r可 能 因 抗 原 抗 體 復(fù) 合 物 沉 積 而 致 臨 床 表 現(xiàn)n潛 伏 期 1-7天 ， 平 均 3天 ， 外 科 型 1-2天n前 驅(qū) 期 p發(fā) 熱 ， 體 溫 38 40 ， 伴 頭 痛 、 咽 痛 、 食 欲 減 退 ，全 身 不 適 ， 惡 心 嘔 吐p嬰 兒 可 有 譫 妄 和 驚 厥 。 咽 紅 腫 ， 扁 桃 體 上 可 見

49、點(diǎn)狀 或 片 狀 分 泌 物p軟 腭 充 血 水 腫 ， 并 可 有 米 粒 大 的 紅 色 斑 疹 或 出 血點(diǎn) ， 即 粘 膜 內(nèi) 疹 ， 一 般 先 于 皮 疹 而 出 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)n出 疹 期 起 病 第 1 2天 出 現(xiàn) 。 偶 有 遲 至 第 5天 出 疹r從 頸 部 、 腋 下 和 腹 股 溝 開 始 ， 1日 內(nèi) 即 蔓 延 及 胸 、背 、 上 肢 ， 最 后 及 于 下 肢 ， 少 數(shù) 需 經(jīng) 數(shù) 天 才 蔓 延及 全 身r典 型 的 皮 疹 為 在 全 身 皮 膚 充 血 發(fā) 紅 的 基 礎(chǔ) 上 散 布著 針 帽 大 小 ， 密 集 而 均 勻 的 點(diǎn) 狀 充 血

50、性 紅 疹 ， 手壓 全 部 消 退 ， 去 壓 后 復(fù) 現(xiàn) 。 偶 呈 “ 雞 皮 樣 ” 丘 疹 ，中 毒 重 者 可 有 出 血 疹 ， 患 者 常 感 瘙 癢r在 皮 膚 皺 褶 處 如 腋 窩 、 肘 窩 、 腹 股 溝 部 可 見 皮 疹密 集 呈 線 狀 ， 稱 為 “ 帕 氏 線 ” 臨 床 表 現(xiàn)r面 部 充 血 潮 紅 ， 可 有 少 量 點(diǎn) 疹 ， 口 鼻 周 圍 相 形 之下 顯 得 蒼 白 ， 稱 “ 口 周 蒼 白 圈 ”r病 初 起 時(shí) ， 舌 被 白 苔 ， 乳 頭 紅 腫 ， 突 出 于 白 苔 之上 ， 以 舌 尖 及 邊 緣 處 為 顯 著 ， 稱 為 “

51、 草 莓 舌 ” 23天 后 白 苔 開 始 脫 落 ， 舌 面 光 滑 呈 肉 紅 色 ， 并 可 有淺 表 破 裂 ， 乳 頭 仍 突 起 ， 稱 “ 楊 莓 舌 ”r皮 疹 一 般 在 48小 時(shí) 內(nèi) 達(dá) 到 高 峰 ， 2 4天 可 完 全 消失 。 重 癥 者 可 持 續(xù) 5 7天 甚 至 更 久r頜 下 及 頸 部 淋 巴 結(jié) 可 腫 大 ， 有 壓 痛 ， 一 般 為 非 化膿 性 。 此 期 體 溫 消 退 ， 中 毒 癥 狀 消 失 ， 皮 疹 隱 退 臨 床 表 現(xiàn)r恢 復(fù) 期 r退 疹 后 一 周 內(nèi) 開 始 脫 皮 ， 脫 皮 部 位 的 先 后 順 序 與出 疹 的

52、順 序 一 致r軀 干 多 為 糠 狀 脫 皮 ， 手 掌 足 底 皮 厚 處 多 見 大 片 膜狀 脫 皮 ， 甲 端 皸 裂 樣 脫 皮 是 典 型 表 現(xiàn)r脫 皮 持 續(xù) 2 4周 ， 嚴(yán) 重 者 可 有 暫 時(shí) 性 脫 發(fā)r白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 增 加 ， 多 數(shù) 達(dá) 10 20 109/L， 中 性 粒細(xì) 胞 增 加 達(dá) 80%以 上 ， 核 左 移 ， 胞 漿 中 可 見 中 毒 顆粒 及 竇 勒 氏 （ Dohle） 小 體 ， 嗜 酸 粒 細(xì) 胞 初 期 不 見 ，恢 復(fù) 期 增 多 臨 床 表 現(xiàn)r由 于 細(xì) 菌 毒 力 的 強(qiáng) 弱 ， 侵 入 部 位 的 差 異 ， 年 齡

53、和 機(jī) 體 反 應(yīng)性 不 同 ， 本 病 臨 床 表 現(xiàn) 差 異 較 大 ， 有 4個(gè) 類 型 ：r普 通 型 咽 峽 炎 典 型 的 皮 疹 一 般 中 毒 癥 狀 ， 頜 下 淋巴 結(jié) 腫 大 ， 病 程 1周 左 右r膿 毒 型 咽 部 紅 腫 ， 滲 出 膿 液 ， 可 有 潰 瘍 ， 細(xì) 菌 擴(kuò) 散 到附 近 組 織 ， 形 成 化 膿 性 中 耳 炎 、 鼻 旁 竇 炎 、 乳 突 炎 、 頸 部淋 巴 結(jié) 明 顯 腫 大 。 少 數(shù) 出 血 皮 疹 或 紫 癜 。 還 可 引 起 敗 血 癥r中 毒 型 主 要 為 毒 血 癥 。 高 熱 、 劇 吐 、 頭 痛 、 出 血 性

54、皮疹 ， 甚 至 神 志 不 清 ， 可 有 中 毒 性 心 肌 炎 及 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 。重 型 病 例 只 見 咽 部 輕 微 充 血 ， 與 嚴(yán) 重 的 全 身 癥 狀 不 相 稱 。此 型 病 死 率 高 ， 目 前 很 少 見r外 科 型 及 產(chǎn) 科 型 病 原 菌 由 創(chuàng) 口 或 產(chǎn) 道 侵 入 ， 局 部 先 出 現(xiàn)皮 疹 ， 由 此 延 及 全 身 ， 但 無 咽 炎 、 全 身 癥 狀 大 多 較 輕 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 v血 象 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 高 ， 中 性 粒 細(xì) 胞 常 在 80 以上 ， 胞 漿 中 可 見 中 毒 顆 粒v尿 液 檢 查 常 無 明

55、 顯 異 常 。 并 發(fā) 腎 炎 時(shí) ， 蛋 白 增加 ， 并 出 現(xiàn) 紅 、 白 細(xì) 胞 及 管 型v細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 （ 分 泌 物 培 養(yǎng) 和 涂 片 ） 咽 分 泌 物 或 其 他 病 灶 分 泌 物 培 養(yǎng) 免 疫 熒 光 法 檢 查 咽 拭 子 涂 片 “ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ” 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查vC反 應(yīng) 蛋 白 測 定 常 在 發(fā) 病 第 3天 升 高 ， 持 續(xù) 1個(gè) 多 月vA組 溶 血 性 鏈 球 菌 糖 類 抗 原 試 驗(yàn)v紅 疹 毒 素 試 驗(yàn) 皮 內(nèi) 注 射 1個(gè) 皮 膚 單 位 的 紅 疹 毒 素 ， 24小 時(shí) 后 發(fā) 紅 直 徑 超 過 10mm者 為 陽 性 ，

56、 表 示 為 無 抗 毒素 免 疫 力 而 易 感v抗 鏈 球 菌 抗 體 檢 查 無 臨 床 早 期 診 斷 價(jià) 值 ， 一 般 多 在 發(fā) 病 后 7天 才 有 可 能 陽 性 并 發(fā) 癥p化 膿 性 并 發(fā) 癥 由 病 原 菌 直 接 侵 襲 鄰 近 組 織 器 官所 引 起 。 常 見 的 如 中 耳 炎 、 乳 突 炎 、 鼻 旁 竇 炎 、頸 部 軟 組 織 炎 、 蜂 窩 織 炎 、 肺 炎 等 。 由 于 早 期 應(yīng)用 抗 菌 療 法 ， 此 類 并 發(fā) 癥 已 少 見p中 毒 性 并 發(fā) 癥 由 細(xì) 菌 各 種 生 物 因 子 引 起 ， 多 見于 第 1周 。 如 中 毒

57、性 心 肌 炎 、 心 包 炎 等 。 病 變 多 為一 過 性 ， 預(yù) 后 良 好p變 態(tài) 反 應(yīng) 性 并 發(fā) 癥 一 般 見 于 恢 復(fù) 期 ， 主 要 有 風(fēng)濕 病 、 腎 小 球 腎 炎 和 關(guān) 節(jié) 炎 等 。 并 發(fā) 急 性 腎 炎 時(shí)一 般 病 性 輕 ， 多 能 自 愈 ， 很 少 轉(zhuǎn) 為 慢 性 診 斷 u（ 一 ） 接 觸 史 有 與 猩 紅 熱 或 咽 峽 炎 病 人 接 觸 史者 ， 有 助 于 診 斷u（ 二 ） 臨 床 表 現(xiàn) 驟 起 發(fā) 熱 、 咽 峽 炎 、 典 型 的 皮疹 、 口 周 蒼 白 、 楊 莓 舌 、 帕 氏 線 、 恢 復(fù) 期 脫 皮 等 ，為 猩

58、 紅 熱 的 特 點(diǎn)u（ 三 ） 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 WBC增 高 達(dá) 10 20 109/L，嗜 中 性 粒 細(xì) 胞 占 80%以 上 。 紅 疹 毒 素 試 驗(yàn) 早 期 為 陽性 。 咽 試 子 、 膿 液 培 養(yǎng) 可 獲 得 A組 鏈 球 菌 鑒 別 診 斷 v金 葡 菌 感 染 某 些 金 葡 菌 也 可 產(chǎn) 生 紅 疹 毒 素 而 引起 猩 紅 熱 樣 皮 疹 。 與 猩 紅 熱 的 鑒 別 點(diǎn) 有 ： 金 葡 菌感 染 皮 疹 多 在 起 病 3 5d開 始 ， 持 續(xù) 時(shí) 間 短 ， 消 退較 快 ； 無 皮 膚 脫 屑 ； 全 身 中 毒 癥 狀 重 ， 皮 疹 消 退后 全

59、身 癥 狀 不 減 ； 查 體 常 有 局 部 或 遷 徙 性 感 染 灶 ；病 灶 分 泌 物 可 培 養(yǎng) 出 金 葡 菌 。 本 病 進(jìn) 展 快 ， 預(yù) 后差 ， 應(yīng) 提 高 警 惕v藥 疹v其 他 發(fā) 疹 性 疾 病 治 療 v一 般 治 療 v呼 吸 道 隔 離 （ 至 有 效 抗 菌 治 療 滿 24小 時(shí) 為 止 ）v臥 床 休 息v急 性 期 予 流 質(zhì) 或 半 流 質(zhì) 飲 食 ， 恢 復(fù) 期 改 半 流 質(zhì) 或軟 食v腎 炎 者 低 鹽 為 佳v高 熱 進(jìn) 食 少 、 中 毒 癥 狀 嚴(yán) 重 者 可 給 予 靜 脈 補(bǔ) 液 治 療v病 原 治 療 vA組 鏈 球 菌 對(duì) 青 霉

60、 素 很 敏 感 且 不 易 產(chǎn) 生 耐 藥 性v用 青 霉 素 治 療 后 平 均 1天 左 右 咽 試 子 培 養(yǎng) 可 陰 轉(zhuǎn) 普 通 型 劑 量 ： 小 兒 2 4萬 /kg， 成 人 80萬 ，2 3次 /日 肌 注 ， 療 程 5 7天 即 可 重 癥 病 人 應(yīng) 加 大 劑 量 和 延 長 療 程v對(duì) 青 霉 素 過 敏 者 可 用 紅 霉 素 ， 兒 童 30 50mg/kg /日 ， 成 人 1.5-2.0/日 ， 分 4次 靜 脈 滴 入 ， 療 程 710天v必 要 時(shí) 可 用 頭 孢 菌 素 治 療 治 療v并 發(fā) 癥 治 療v風(fēng) 濕 病 的 患 者 ： 阿 斯 匹 林

61、成 人 3 5g/天 、 小 兒0.1g/kg/日 ， 分 3 4次 口 服 ， 癥 狀 控 制 后 ， 藥 量可 減 半v腎 炎 患 者 ， 可 按 內(nèi) 科 治 療 腎 炎 的 方 法 處 理 預(yù) 防 v管 理 傳 染 源 病 人 及 帶 菌 者 隔 離 至 少 7天 。 有 人主 張 青 霉 素 治 療 2天 ， 咽 連 續(xù) 2次 陰 性 為 止 。 接 觸者 醫(yī) 學(xué) 觀 察 7d， 有 條 件 可 做 咽 拭 子 培 養(yǎng) 。 咽 試 子培 養(yǎng) 持 續(xù) 陽 性 者 應(yīng) 延 長 隔 離 期v切 斷 傳 播 途 徑 流 行 期 間 ， 小 兒 應(yīng) 避 免 到 公 共 場所 ， 住 房 應(yīng) 注 意 通 風(fēng) 。 對(duì) 可 疑 猩 紅 熱 、 咽 峽 炎 患者 及 帶 菌 者 ， 都 應(yīng) 給 予 隔 離 治 療v保 護(hù) 易 感 者 目 前 尚 無 適 當(dāng) 疫 苗 可 供 使 用 91 謝 謝 ！