心臟驟停和心臟性猝死

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1、 長(zhǎng) 沙 市 第 一 醫(yī) 院 心 血 管 內(nèi) 科 長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 內(nèi) 科 教 研 室 陽(yáng) 旭 軍 長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 第 一 附 屬 醫(yī) 院 內(nèi) 科 海 曼 華 羅 庚 張 秀 敏 侯 躍 華 何 繼 光 鄭 培 民 老 年 人 嬰 幼 兒 娛 樂(lè) 場(chǎng) 所 交 通 工 具 中 運(yùn) 動(dòng) 中 休 息 中 工 作 崗 位 睡 眠 中 SCD給 家 庭 帶 來(lái) 災(zāi) 難 給 社 會(huì) 帶 來(lái) 不 安 l 猝 死 的 不 可 預(yù) 見(jiàn) 性l 猝 死 原 因 的 難 確 定 性l 猝 死 救 治 的 難 成 功 性l 猝 死 危 險(xiǎn) 因 素 的 難 去除 性l “ 健 康 ” 人 群 難 以 糾正 的 自

2、信 性l 發(fā) 生 時(shí) 間 、 地 點(diǎn) 的 廣泛 性 l 年 齡 跨 度 的 寬 闊 性l 不 可 控 性 高 發(fā) 病 率l 猝 死 高 危 人 群 從 事 與公 共 安 全 相 威 脅 的 職業(yè) 的 難 控 性 恐 懼 不 理 解 糾 紛 l 由 各 種 原 因 所 引 起 的 ， 以 急 性 癥 狀 開(kāi) 始1h驟 然 意 識(shí) 喪 失 （ 快 速 ） 為 前 驅(qū) 的 自 然死 亡 。 不 論 是 否 知 道 病 人 已 患 有 心 臟 病 ，死 亡 的 時(shí) 間 和 形 式 是 不 可 預(yù) 料 的l4個(gè) 基 本 要 素 ： 顧 及 醫(yī) 學(xué) 、 科 學(xué) 、 法 律 、 社 會(huì) （ 1） 前 驅(qū) 癥

3、 狀 （ 2） 開(kāi) 始 （ 3） 心 臟 驟 停 （ 4） 生 物 學(xué) 死 亡 前 驅(qū) 癥 狀 終 末 事 件 的 開(kāi) 始 心 臟 驟 停 生 物 學(xué) 死 亡 幾 天 幾 個(gè) 月 瞬 間 1小 時(shí) 幾 分 鐘 幾 周 新 的 或 加 重 的心 血 管 癥 狀胸 痛心 悸呼 吸 困 難軟 弱 臨 床 狀 態(tài) 的突 然 改 變心 律 失 常低 血 壓胸 痛呼 吸 困 難眩 暈 突 然 虛 脫喪 失 有 效 循 環(huán)意 失 喪 失 復(fù) 蘇 失 敗 或 初步 復(fù) 蘇 后 的 電機(jī) 械 的 中 樞神 經(jīng) 功 能 喪 失 術(shù) 語(yǔ) 定 義 限 制 或 例 外死 亡 所 有 生 物 功 能 的 無(wú) 不 可 逆

4、性 停 止心 臟 驟 停 突 然 心 泵 功 能 停 止 很 少 自 發(fā) 逆 轉(zhuǎn) ,干 預(yù) 成 功 在 立 即 干 預(yù) 下 或 可 可 能 性 與 停 搏 機(jī) 制 以 及 逆 轉(zhuǎn) ,否 則 引 起 死 亡 臨 床 狀 態(tài) 有 關(guān)心 血 管 虛 脫 由 于 心 和 /或 周 圍 本 術(shù) 語(yǔ) 為 非 特 異 性 ， 包 括 血 管 因 素 突 然 喪 心 臟 驟 停 及 其 后 果 ， 以 及 失 有 效 血 流 。 這 些 帶 有 自 動(dòng) 逆 轉(zhuǎn) 特 點(diǎn) 的 事 件 因 素 可 自 動(dòng) 逆 轉(zhuǎn) （ 如 血 管 減 壓 劑 引 起 的 暈 厥 ） 或 通 過(guò) 干 預(yù) 才 能 逆 轉(zhuǎn) （ 如 心 臟

5、 驟 停 時(shí) ） 心 臟 性 猝 死 （ Sudden Cardiac Death，SCD） 對(duì) 人 類 生 命 構(gòu) 成 嚴(yán) 重 威 肋 ， 在 對(duì)死 因 的 統(tǒng) 計(jì) 分 析 提 示 ， SCD僅 次 于 癌 癥的 死 亡 人 數(shù) ， 其 中 約 80%的 SCD是 由 伴 有血 流 動(dòng) 力 學(xué) 障 礙 的 室 速 或 室 顫 所 致 l 美 國(guó) 每 年 約 45萬(wàn) 人 SCD 中 國(guó) 每 年 約 55萬(wàn) 人 SCD 全 世 界 每 年 約 300萬(wàn) 人 SCDl 其 救 治 成 功 率 1%l 即 使 在 發(fā) 達(dá) 國(guó) 家 ， 在 有 良 好 救 治 設(shè) 備 和訓(xùn) 練 有 素 的 工 作 者

6、條 件 下 ， SCD的 救 治成 功 率 黑 人l 地 域 城 市 農(nóng) 村 (成 人 )l 季 節(jié) 、 氣 候 、 晨 峰 現(xiàn) 象 縱 向 危 險(xiǎn) + 暫 時(shí) 性 （ 急 性 ） 危 險(xiǎn)正 常 情 況 年 齡 、 遺 傳 、 性 別 、 吸 煙 、 脂 質(zhì)高 血 壓 和 左 心 室 肥 厚 、 肥 胖 基 本 疾 病條 件 易 感 性 存 在 結(jié) 構(gòu) 性 基 質(zhì)缺 血 /再 灌 注 ， 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 狀 態(tài) ， 自 主 神 經(jīng) 影 響 ，中 毒 狀 態(tài)室 速 /室 顫心 臟 性 猝 死 生 活 方 式 吸 煙 者 35 59歲 SCD 2 3倍 /10年肥 胖 l 相 對(duì) 體 重 SC

7、D%呈 線 性 （ 39% 79%）l 較 強(qiáng) 的 體 力 活 動(dòng) 猝 死 與 總 的 心 臟 死 亡 率 的 比 率 l 急 性 加 強(qiáng) 體 力 活 動(dòng) MI死 亡 社 全 心 理 因 素 生 活 壓 力 ； A型 個(gè) 性 特 征 者 ； 受 教 育 水 平 心 功 能 分 級(jí) 有 明 顯 的 非 線 性 關(guān) 系 數(shù) 據(jù) 采 自 ： Framinghan 20% 25%或 更 多 的 CAD， SCD為 其 首 要 表 現(xiàn)慢 性 缺 血 性 心 臟 病 (CIHD)的 左 室 射 血 分 數(shù)（ LEF）lLEF明 顯 降 低 ， 是 CAD最 有 力 的 預(yù) 示 因 子lEF 40%,增 加

8、 的 危 險(xiǎn) 性 可 由 獨(dú) 立 于 其 它 的危 險(xiǎn) 來(lái) 估 計(jì)lEF30% 40%時(shí) 預(yù) 示 危 險(xiǎn) 的 變 化 率 最 大lEF30%是 獨(dú) 立 而 有 力 的 SCD預(yù) 示 因 子lEF與 心 律 失 常 所 至 之 危 險(xiǎn) 平 行 CIHD的 室 性 異 位 搏 動(dòng) (PVCS )l30歲 ,PVCS 好 發(fā) 在 具 有 較 高 可 能 性 的CAD與 SCD者 中l(wèi) 高 危 PVCS :多 形 性 、 二 聯(lián) 律 、 短 配 對(duì) 間期 （ R-ON-T） 、 連 發(fā) （ 3個(gè) ） 1 冠 狀 動(dòng) 脈 異 常 冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 CIAD伴 暫 時(shí) 性 供 /需 失 衡

9、血 栓 形 成 、痙 攣 、 體 力 過(guò) 勞 AMI 慢 性 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 伴 心 肌 基 質(zhì) 改 變 冠 狀 動(dòng) 脈 先 天 性 異 常 異 常 起 源 于 肺 動(dòng) 脈 其 它 冠 狀 動(dòng) 靜 脈 瘺 左 冠 狀 動(dòng) 脈 起 源 于 右 Valsalva竇 右 冠 狀 動(dòng) 脈 起 源 于 左 Valsalva竇 發(fā) 育 不 全 或 成 形 不 全 的 冠 狀 動(dòng) 脈 冠 狀 動(dòng) 脈 -心 內(nèi) 分 流 冠 狀 動(dòng) 脈 栓 塞 主 動(dòng) 脈 瓣 或 二 尖 瓣 的 心 內(nèi) 膜 炎 主 動(dòng) 脈 瓣 或 二 尖 瓣 人 工 瓣 膜 異 常 的 自 然 瓣 膜 或 左 心 室 附 壁 血 栓

10、血 小 板 性 栓 塞 冠 狀 動(dòng) 脈 動(dòng) 脈 炎 多 發(fā) 性 結(jié) 節(jié) 性 動(dòng) 脈 炎 、 進(jìn) 行 性 系 統(tǒng) 性 硬化 癥 、 巨 細(xì) 胞 性 動(dòng) 脈 炎 粘 膜 皮 膚 淋 巴 結(jié) 綜 合 癥 梅 毒 性 冠 狀 動(dòng) 脈 口 狹 窄 各 式 各 樣 的 冠 狀 動(dòng) 脈 機(jī) 械 性 阻 塞 馬 方 綜 合 癥 中 冠 狀 動(dòng) 脈 夾 層 動(dòng) 脈 瘤 妊 娠 時(shí) 冠 狀 動(dòng) 脈 夾 層 動(dòng) 脈 瘤 主 動(dòng) 脈 瓣 粘 液 瘤 樣 息 肉 脫 垂 到 冠 狀 動(dòng) 脈動(dòng) 脈 開(kāi) 口 Valsalva竇 裂 開(kāi) 或 破 裂 冠 狀 動(dòng) 脈 的 功 能 性 阻 塞 伴 或 不 伴 冠 狀 動(dòng) 脈 粥

11、樣 硬 化 的 冠 狀 動(dòng) 脈痙 攣 心 肌 橋 2 心 室 肌 肥 大 冠 心 病 伴 左 心 室 肥 大 沒(méi) 有 明 顯 冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 高 血 壓 心臟 病 繼 發(fā) 于 瓣 膜 性 心 臟 病 的 肥 厚 性 心 肌 肥 厚 性 心 肌 病 梗 阻 性 非 梗 阻 性 原 發(fā) 性 或 繼 發(fā) 性 肺 動(dòng) 脈 高 壓 嚴(yán) 重 的 慢 性 右 心 室 負(fù) 荷 過(guò) 重 妊 娠 時(shí) 肺 動(dòng) 脈 高 壓 (最 高 危 險(xiǎn) 圍產(chǎn) 期 ) 3 心 肌 疾 病 與 心 力 衰 竭 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 缺 血 性 心 肌 病 (特 發(fā) 性 )擴(kuò) 張 性 心 肌 病 酒

12、精 性 心 肌 病 高 血 壓 性 心 肌 病 心 肌 炎 后 心 肌 病 產(chǎn) 后 心 肌 病 急 性 心 力 衰 竭 大 塊 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 肌 炎 急 性 酒 精 性 心 臟 功 能 異 常 主 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄 或 人 工 瓣 中 的 球 瓣 栓 塞 心 肌 結(jié) 構(gòu) 的 機(jī) 械 性 斷 裂a(bǔ) 心 室 游 離 壁 破 裂 b二 尖 瓣 裝 置 斷 裂 乳 頭 肌 腱 索 瓣 葉C 室 間 隔 破 裂 無(wú) 順 應(yīng) 性 心 室 的 急 性 肺 水 腫 4 感 染 、 浸 潤(rùn) 、 新 生 物 與 退 行 性 過(guò) 程 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 伴 或 不 伴 心 室 功

13、 能 異常 與 血 管 炎 有 關(guān) 的 心 肌 炎 肉 芽 瘤 病 （ 結(jié) 節(jié) 病 ） 進(jìn) 行 性 系 統(tǒng) 性 硬 化 癥 淀 粉 樣 變 血 色 素 沉 著 癥 （ hemochromatosis) 特 發(fā) 性 巨 細(xì) 胞 性 心 肌 炎 南 美 洲 錐 蟲(chóng) 病 （ Chagas病 ） 心 臟 神 經(jīng) 節(jié) 炎 致 心 律 失 常 性 右 心 室 發(fā) 育 不 良 、 右 心 室心 肌 病 神 經(jīng) 肌 肉 疾 病 （ 如 肌 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 遺 傳 性運(yùn) 動(dòng) 失 調(diào) Friedreich ataxia、 肌 強(qiáng) 直 性營(yíng) 養(yǎng) 不 良 壁 內(nèi) 腫 瘤 原 發(fā) 性 的 轉(zhuǎn) 移 性 的 阻 塞 性

14、 腔 內(nèi) 腫 瘤 新 生 物 的 血 栓 形 成 的 5 心 臟 瓣 膜 疾 病 主 動(dòng) 脈 瓣 膜 狹 窄 /關(guān) 閉 不 全 （ AS/AI） 二 尖 瓣 斷 裂 二 尖 瓣 脫 垂 心 內(nèi) 膜 炎 人 工 瓣 功 能 異 常 6 先 天 性 心 臟 病 先 天 性 AS或 肺 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄 （ PS） 伴 艾 森 門 格 生 理 現(xiàn) 象 的 右 向 左 分 流 疾 病 嚴(yán) 重 時(shí) 在 臨 產(chǎn) 或 分 娩 時(shí) 手 術(shù) 修 補(bǔ) 先 天 性 心 臟 病 后 ， 如 法 四 7 電 生 理 異 常 性 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 異 常 希 氏 束 -浦 肯 野 系 統(tǒng) 纖 維 化a 原 發(fā) 變 性 （

15、 Lnegre病 ）b 繼 發(fā) 于 纖 維 化 、 鈣 化 的 心 肌 硬 化 （ cardiac skleton-Levc病 ）c 病 毒 感 染 后 的 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 纖 維 化d 遺 傳 性 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 疾 病 異 常 的 傳 導(dǎo) 通 道 Q-T間 期 延 長(zhǎng) 綜 合 征 先 天 性a 伴 耳 聾 b 不 伴 耳 聾 獲 得 性a 藥 物 作 用 心 臟 的 、 抗 心 律 失 常 的 非 心 臟 的b 電 解 質(zhì) 異 常 c 毒 性 物 質(zhì) d 低 溫 e 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 損 傷 未 知 或 不 肯 定 原 因 的 心 室 顫 動(dòng) （ Vf) 沒(méi) 有 可 識(shí) 別 的 結(jié)

16、構(gòu) 性 或 功 能 性 原 因a 特 發(fā) 性 心 室 顫 動(dòng)b 短 配 對(duì) 間 期 的 尖 端 扭 轉(zhuǎn) 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速(Tdp)、 多 形 性 室 速c 在 已 前 健 康 的 患 者 中 非 特 異 性 纖 維 脂 肪性 浸 潤(rùn) 東 南 亞 的 睡 眠 性 死 亡a、 Bangungut b、 Bokkuri c、 Nonlaitai 8 與 神 經(jīng) 體 液 和 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 影 響 有 關(guān) 的電 不 穩(wěn) 定 性 兒 茶 酚 胺 依 賴 性 致 命 性 心 律 失 常 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 有 關(guān) 的 心 理 壓 力 與 過(guò) 渡 激 動(dòng) 與 聽(tīng) 覺(jué) 有 關(guān) 的 在 原

17、 始 文 化 區(qū) 的 “ Voodoo”死 亡 心 臟 神 經(jīng) 疾 病 先 天 性 Q-T間 期 延 長(zhǎng) 9 嬰 兒 猝 死 綜 合 征 與 兒 童 猝 死 嬰 兒 猝 死 綜 合 征 呼 吸 控 制 功 能 未 成 熟 致 命 性 心 律 失 常 的 易 感 性 先 天 性 心 臟 病 心 肌 炎 兒 童 猝 死 艾 森 門 格 綜 合 征 、 AS、 MCH、 肺 動(dòng) 脈 閉 鎖 先 天 性 心 臟 病 糾 正 術(shù) 后 心 肌 炎 未 識(shí) 別 的 結(jié) 構(gòu) 性 或 功 能 性 原 因 10 其 它 極 力 體 力 活 動(dòng) 時(shí) 猝 死 靜 脈 回 流 機(jī) 械 性 干 擾 急 性 心 臟 壓 塞

18、 大 塊 肺 栓 塞 急 性 心 內(nèi) 血 栓 形 成 主 動(dòng) 脈 的 夾 層 動(dòng) 脈 瘤 中 毒 性 /代 謝 性 紊 亂 電 解 質(zhì) 紊 亂 代 謝 紊 亂 抗 心 律 失 常 藥 物 的 致 心 律 失 常 作 用 非 心 臟 藥 的 致 心 律 失 常 作 用 酷 似 猝 死 “餐 館 冠 脈 事 件 ” 急 性 酒 精 狀 態(tài) （ 假 日 心 臟 ） 急 性 哮 喘 發(fā) 作 空 氣 或 羊 水 栓 塞 晚 近 研 究 發(fā) 現(xiàn) Brugada綜 合 征 心 尖 球 形 綜 合 征 T波 電 交 替 MI后 碎 裂 QRS波 Case 17-2004 A 42-Year-Old Woman

19、 with Cardiac Arrest Several Weeks after an Ankle Fracture Final Diagnosis Cardiac arrest due to a pulmonary embolus. A 13-year-old boy in good health was a batter in a Little League baseball game. He pivoted his body toward the field to avoid an inside pitch, was struck over the precordium, and col

20、lapsed to the ground, unconscious. Two physician bystanders immediately initiated cardiopulmonary resuscitation. Shortly thereafter, a passing police car was summoned. Fortuitously, the officer carried an automated external defibrillator in the vehicle. The pads were applied to the childs chest with

21、in three to four minutes after collapse. The defibrillator identified ventricular fibrillation (Panel A) and signaled the officer to activate the device, which immediately delivered a shock (Panel B, arrow), thereby restoring a more normal rhythm (Panels C and D). Cardiopulmonary resuscitation was r

22、einstituted and, within one minute, established spontaneous respiration with a palpable pulse and sinus rhythm (Panel E). Within 36 hours, cardiovascular and neurologic examinations showed normal findings. The boy was discharged without residual neurologic or cardiovascular deficits and ultimately r

23、esumed normal activities. l This case of cardiac arrest induced by a blow to the chest (commotio cordis) demonstrates the lifesaving potential of public-access defibrillation on the athletic field in aborting lethal arrhythmias such as ventricular fibrillation Figure 2. Electrocardiograms from Three

24、 Case Subjects with Early Repolarization Associated with Ventricular Fibrillation. Each panel shows the first QRS complex recorded at baseline (left) and the subsequent complexes recorded before an arrhythmic event (right), with clear accentuation of early repolarization (arrows), as compared with b

25、aseline. In the patient whose electrocardiogram is shown in Panel ventriculafibrillationoccurred the following night. Panel B shows a ventricular premature beat (with a left axis); a similar beat triggered ventricular fibrillation a few hours later, as documented on monitoring. Panel C shows the ons

26、et of ventricular fibrillation. l Case 37-2005 A 35-Year-Old Man with Cardiac Arrest while SleepingFigure 4. Additional Electrocardiograms. An electrocardiogram obtained approximately seven hours after the first (Panel A) shows a pattern of incomplete right bundle-branch block and downsloping ST-seg

27、ment elevation in the anterior septal leads V1 and V2, consistent with patterns associated with the Brugada syndrome. Classically, in the Brugada syndrome, the ST segment in these leads is coved, showing upward concavity. This patients electrocardiogram shows two common variants of ST-segment morpho

28、logy: a straight downward ST segment in lead V1 (arrow) and a saddle-shaped ST segment in lead V2 (arrowhead). An electrocardiogram obtained the next day (Panel B), 31 hours after the initial tracing, shows more classic coving of the ST segment in lead V2 (arrow). l SCD的 病 因 80%為 冠 心 病 ， 15%為 心 肌 病

29、， 其它 疾 病 引 發(fā) 的 SCD僅 占 5%， 且 死 前 均 系 心 臟電 活 動(dòng) 紊 亂l 研 究 已 經(jīng) 證 實(shí) 下 列 情 況 為 SCD的 高 危 因 素 ：（ 1） 心 肌 梗 死 后 EF 35%（ 2） 心 肌 梗 死 后 室 性 早 搏 10次 /h（ 3） 曾 經(jīng) 發(fā) 生 過(guò) 心 臟 驟 停 或 室 速 事 件（ 4） 有 SCD家 族 史（ 5） 擴(kuò) 張 型 心 肌 病 伴 心 力 衰 竭（ 6） 離 子 通 道 病 如 LQTS、 SQTS、 Brugada綜合 征 等 lSCD者 中 ， 流 行 病 學(xué) 和 臨 床 特 點(diǎn) 都 顯 示CAD是 主 要 結(jié) 構(gòu) 性

30、疾 病lSCD尸 解 *:80%(N=220)有 冠 心 病 ,主 要 病理 特 點(diǎn) 是 1支 冠 狀 動(dòng) 脈 有 75%狹 窄 ,單 支病 變 75%;急 性 冠 脈 閉 塞 94%;已 愈 合MI44%;AMI27% l 急 性 冠 脈 內(nèi) 皮 損 傷 粥 樣 硬 化 斑 塊 不 穩(wěn)定 、 裂 紋 、 血 小 板 聚 集 血 栓 形 成l 心 肌 ： CAD猝 死 者 現(xiàn) 廣 泛 的 冠 狀 動(dòng) 脈 病變 ;大 小 不 同 的 壞 死 愈 合 的 疤 痕 組 織（ 72%） ;傳 導(dǎo) 與 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 受 累l 心 室 肥 大 ： 可 與 急 /慢 性 缺 血 同 存 并 相 互作 用

31、（ SCD的 易 患 因 素 和 獨(dú) 立 的 死 亡 危險(xiǎn) 因 素 ） *Liberthson 冠 狀 動(dòng) 脈 A 慢 性 冠 狀 脈 粥 樣 硬 化 B 急 性 損 害 1 斑 塊 裂 紋 2 血 小 板 聚 集 3 機(jī) 化 的 血 栓 4 冠 狀 動(dòng) 脈 痙 攣 心 室 肌A 愈 合 的 心 肌 梗 死B 左 心 室 肥 大C 心 室 室 壁 瘤D 急 性 心 肌 梗 死 致 死 性 快 速 心 律 失 常l 冠 狀 動(dòng) 脈 的 結(jié) 構(gòu) 與 功 能l 急 性 缺 血 與 致 死 性 心 律 失 常 的 發(fā) 生l 急 性 缺 血 的 電 生 理 效 應(yīng)l 從 心 肌 的 不 穩(wěn) 定 性 過(guò)

32、渡 到 致 命 性 心 律 失 常嚴(yán) 重 緩 慢 性 心 律 失 常 與 心 室 停 頓l 無(wú) 脈 性 電 活 動(dòng) 結(jié) 構(gòu) 功 能 電 源 性 理 論 心 肌 梗 死 急 性 陳 舊 性 室 壁 瘤 心 室 肥 厚 繼 發(fā) 性 原 發(fā) 性 心 室 心 肌 病 變 擴(kuò) 張 性 纖 維 化 浸 潤(rùn) 炎 癥 結(jié) 構(gòu) 性 心 電 異 常 冠 狀 動(dòng) 脈 暫 時(shí) 性 血 流 改 變 血 管 舒 縮 動(dòng) 力 學(xué) 急 性 （ 暫 時(shí) 性 ） 缺 血缺 血 后 再 灌 注 全 身 性 因 素 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 衰 竭 低 氧 血 癥 、 酸 中 毒 電 解 質(zhì) 失 衡 神 經(jīng) 生 理 影 響 傳 遞 介 質(zhì)

33、 、 受 體 中 樞 性 影 響 毒 付 作 用 致 心 律 失 常 藥 物 心 臟 中 毒 室 早VF/Vf l 前 驅(qū) 期l 終 末 事 件 期l 心 臟 驟 停 期l 生 物 學(xué) 死 亡l 心 臟 驟 停 存 活 者 的 住 院 過(guò) 程l 院 外 心 臟 驟 停 存 活 者 的 臨 床 表 現(xiàn) 前 驅(qū) 期 癥 狀l 可 有 主 訴 （ 非 特 異 性 ） 為 :胸 痛 、 呼 吸 困難 、 軟 弱 、 乏 力 、 心 悸 、 虛 脫 、 心 前 區(qū)壓 迫 感 l 原 有 心 絞 痛 癥 狀 加 重 或 /和 發(fā) 作 頻 率 增 加l 心 律 失 常 、 缺 血 、 心 力 衰 竭 或 較

34、 原 來(lái) 程 度 加 重 但 亦 可 無(wú) 前 驅(qū) 表 現(xiàn) ， 瞬 即 發(fā) 生 心 臟 驟 停 終 末 事 件 期 是 指 心 血 管 狀 態(tài) 發(fā) 生 急 性 改 變 與 心 臟 驟停 前 98%)l 循 環(huán) 衰 竭 死 亡 ,心 肌 病 變 最 可 能 是 與 低 排出 量 狀 態(tài) 或 心 肌 缺 氧 相 關(guān) ,其 終 末 心 律 失常 常 以 緩 慢 性 心 律 失 常 比 Vf更 為 常 見(jiàn) ,且突 出 以 非 心 臟 事 件 為 終 末 疾 病 缺 乏 適 當(dāng) 的 腦 血 流 而 突 然 意 識(shí) 喪 失 為 特征 臨 床 診 斷 ： 突 然 意 識(shí) 喪 失 ; 聽(tīng) 不 到 心 音 ; 大

35、 動(dòng) 脈 無(wú) 脈 搏 即 可 確 立 診 斷 （ 不 要 顧 及測(cè) 血 壓 、 呼 吸 和 瞳 孔 ） 心 電 圖 三 種 表 現(xiàn) 形 式 : Vf 無(wú) 脈 性 電 活 動(dòng) (電 -機(jī) 械 分 離electromechaniation dissociation,EMD) 心 室 停 搏 如 果 沒(méi) 有 積 極 的 干 預(yù) 往 往 導(dǎo) 致 死 亡 ， 罕見(jiàn) 自 發(fā) 逆 轉(zhuǎn) 者 最 常 見(jiàn) 的 心 臟 機(jī) 制 是 Vf； 次 為 緩 慢 心 律失 常 、 心 跳 停 頓 、 持 續(xù) 性 VT； 較 少 見(jiàn) 的為 電 -機(jī) 械 分 離 、 心 室 破 裂 、 心 臟 壓 塞 、血 流 的 機(jī) 械 阻

36、 塞 和 主 要 血 管 的 急 性 斷 裂 成 功 復(fù) 蘇 的 可 能 取 決 于 ： 心 臟 驟 停 及 機(jī)制 、 患 者 的 臨 床 狀 態(tài) 、 實(shí) 行 復(fù) 蘇 的 決心 盡 早 實(shí) 施 CPR和 復(fù) 律 治 療 停 搏 前 低 血 壓 （ SBP50mg/dl) 癌 腫 困 居 家 中 者 停 搏 時(shí) 停 搏 時(shí) 間 15分 鐘 插 管 低 血 壓 (SBP15分 鐘 院內(nèi)心肺復(fù)后死亡率的影響因素 心 臟 驟 停（ Vf,無(wú) 脈 性 電 活 動(dòng) ,心 跳 停 頓 ）4 至6分鐘內(nèi)不 可 逆 性 生 物 學(xué)腦 損 傷 (CNS)隨后的幾分鐘生 物 學(xué) 死 亡心 臟 停 搏 的 機(jī) 制基

37、本 疾 病 過(guò) 程 的 性 質(zhì) 停 搏 開(kāi) 始 與 復(fù) 蘇之 間 相 隔 的 時(shí) 間少 數(shù) 在 延 期 8分 鐘 后 才 開(kāi)始 基 礎(chǔ) 生 命 支 持 及 延 遲16分 鐘 后 才 作 進(jìn) 一 步 生命 支 持 可 被 復(fù) 蘇 Vf VT 自 發(fā) 逆 轉(zhuǎn) 緩 慢 心 律 失 常 開(kāi) 始 的 不 穩(wěn) 定 隨 后 的 電 學(xué) 、 血 液特 征 動(dòng) 力 學(xué) 狀 態(tài) 停 搏 時(shí) 發(fā) 生 的 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 損 害 的 后 果 l 臨 床 特 征 與 有 關(guān) 的 基 礎(chǔ) 疾 病 類 型 與 程 度有 關(guān)l 病 因 冠 心 病 80% 心 肌 病 10%15% 結(jié) 構(gòu) 性 心 臟 病 功 能 性

38、中 毒 環(huán) 境 因 素 l 社 區(qū) 干 預(yù)l 具 體 措 施l 心 臟 驟 停 復(fù) 發(fā) 的 預(yù) 防 確 立 診 斷立 即 實(shí) 施 基 本 生 命 支 持呼 救 （ 120流 動(dòng) 復(fù) 蘇 單 元 )盡 量 明 確 心 電 機(jī) 制 (描 記 心 電 圖 )不 停 頓 地 實(shí) 施 基 本 生 命 支 持 直 到 流 動(dòng) 復(fù) 蘇 單 元 的 到 來(lái)有 條 件 時(shí) 吸 氧 、 建 立 靜 脈 通 道 、 注 射 腎 上 腺 素 等社 區(qū) 干 預(yù) l 基 本 生 命 支 持 （ 初 級(jí) 心 肺 復(fù) 蘇 ，cardiopulmonary resuscitation,CPR)l 進(jìn) 一 步 的 生 命 支 持

39、 與 決 定 性 復(fù) 蘇 (高 級(jí) 復(fù)蘇 ,advanced lif support,ALS)l 復(fù) 蘇 后 的 處 理l 復(fù) 發(fā) 的 預(yù) 防 (一 )確 立 心 臟 驟 停 的 診 斷 (10S完 成 )突 然 心 音 消 失 、 大 動(dòng) 脈 無(wú) 脈 搏 、 和 意 識(shí) 喪 失（ 如 為 持 續(xù) 性 Vf或 反 復(fù) 發(fā) 作 性 Vf， 可 反 復(fù) 發(fā)作 阿 斯 綜 合 征 ）(二 )呼 救 120急 救 中 心 （ 不 應(yīng) 延 誤 實(shí) 施CPR） (三 )基 本 生 命 支 持 (初 級(jí) 復(fù) 蘇 ) (basic life support,BLS)l 開(kāi) 通 氣 道 (airway,A)l

40、人 工 呼 吸 (breathing,B)l 人 工 胸 外 按 壓 (circulation,C) 1.開(kāi) 通 氣 道方 法 :仰 頭 抬 頦l 清 除 口 中 異 物 、 嘔 吐 物 和 松 動(dòng) 的 假 牙 ，保 持 呼 吸 道 通 暢 醫(yī) 務(wù) 人 員 應(yīng) 聽(tīng) 心 音 2.人 工 呼 吸l 耳 貼 口 鼻 感 氣 息 ,眼 觀 胸 部 的 起 伏 ,細(xì) 聽(tīng) 有無(wú) 氣 流 聲 ,10秒 鐘 內(nèi) 觀 察 完 。 若 無(wú) 自 主 呼吸 ， 立 即 行 人 工 呼 吸l 方 法 ： 口 對(duì) 口 ， 口 對(duì) 鼻 ， 口 對(duì) 通 氣 防 護(hù)裝 置 捏 住 患 者 鼻 孔 ； 人 工 胸 外 按 壓 通

41、 氣 =30 2；l 當(dāng) 時(shí) 間 和 條 件 允 許 時(shí) 氣 管 內(nèi) 插 管 是 建 立人 工 通 氣 的 最 好 方 法 3.人 工 胸 外 按 壓機(jī) 理方 法l 患 者 躺 于 硬 質(zhì) 平 面 或 背 墊 硬 板l 按 壓 部 位 :胸 骨 下 半 部 ,雙 乳 頭 之 間l 一 只 手 掌 根 部 放 在 上 述 按 壓 部 位 ,另 一 只手 平 行 重 疊 壓 在 手 背 上 ,肘 關(guān) 節(jié) 伸 直l 按 壓 時(shí) 胸 骨 下 移 的 幅 度 :35cml 按 壓 的 頻 率 :100次 /分 鐘l 并 發(fā) 癥 : 對(duì) 抗 力胸 骨 下 半 部力 臂 （ 背 ）支 點(diǎn) （ 雙 髖 關(guān) 節(jié)

42、 ）下 降 活 塞（ 雙 臂 ）45cm上 升 雙 臂 伸 直 (肩 、 肘 、 腕 三 點(diǎn) 一 線 ） （ 去 枕 ？ ） 附 :拳 擊 復(fù) 律l 適 應(yīng) 癥 ： 當(dāng) 除 顫 器 不 能 立 即 應(yīng) 用 ， 又 沒(méi) 有 心 電監(jiān) 護(hù) 時(shí) ， 治 療 無(wú) 脈 性 心 臟 驟 停l 部 位 ： 胸 骨 中 、 下 聯(lián) 接 點(diǎn) 處l 拳 擊 次 數(shù) ： 12下l 拳 落 下 高 度 ： 2025cm(810英 寸 ） （ 如 果 在 拳 擊 后 沒(méi) 有 立 即 出 現(xiàn) 自 主 脈 搏 并 開(kāi) 始 呼 吸 ， 則 不 再 拳 擊 ）咳 嗽 復(fù) 律l 心 臟 驟 停 后 意 識(shí) 清 醒 的 無(wú) 脈 性

43、 持 續(xù) 性 VT， Vf 4.除 顫 有 條 件 時(shí) 應(yīng) 盡 早 實(shí) 施 心 臟 體 外 電 除 顫(四 )進(jìn) 一 步 生 命 支 持 (高 級(jí) 心 肺 復(fù) 蘇 )目 的 :建 立 更 為 有 效 的 通 氣 和 血 運(yùn) 循 環(huán)主 要 措 施 : 氣 管 插 管 建 立 通 氣 除 顫 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 成 為 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 穩(wěn) 定 的 心 律 建 立 靜 脈 通 路 并 應(yīng) 用 必 要 的 藥 物 維 持 已 恢 復(fù) 的 循 環(huán) 1.通 氣 與 氧 供l 自 主 呼 吸 未 恢 復(fù) 者 應(yīng) 盡 早 氣 管 插 管 ,吸 入 純 氧l 院 外 患 者 常 用 面 罩 、 簡(jiǎn) 易 球 囊

44、維 持 通 氣l 醫(yī) 院 內(nèi) 患 者 常 用 呼 吸 機(jī) ， 潮 氣 量 67ml/kg或500600ml 2.電 除 顫 、 復(fù) 律 與 起 搏l 除 顫 電 極 位 置 ： 左 電 極 置 于 與 患 者 左 乳頭 平 直 的 左 胸 下 外 側(cè) 緣 ， 右 電 極 放 在 右鎖 骨 下 方l 電 量 ： 采 用 雙 相 波 除 顫 可 選 150200J，用 單 相 波 則 選 360Jl 放 電 方 式 ： 非 同 步 （ VT用 同 步 ） （ 心 室 停 搏 與 無(wú) 脈 性 電 活 動(dòng) 不 推 薦 電 除顫 、 起 搏 ）l 無(wú) 創(chuàng) 體 外 起 搏 、 經(jīng) 靜 脈 心 內(nèi) 起 搏

45、3.藥 物 治 療l 腎 上 腺 素 每 35分 鐘 1mg,iV ;如 無(wú) 效 可 試 用 ： 每 35分 鐘 2mg 5mg,iV ; 逐 漸 增 量 ： 1mg 3mg 5mg（ 每 次 間 隔 3分 鐘 ）l 血 管 升 壓 素 40U Iv， 只 用 一 次l 碳 酸 氫 鈉 1mmol/kg（ 每 次 量 ， 1次 /15分 鐘 ， iVgett )l 美 托 洛 爾 5mg/5min iV,總 量 15mgl 艾 司 洛 爾 0.5mg/kg iV,3500ml)l 維 持 足 夠 營(yíng) 養(yǎng)l 監(jiān) 測(cè) 生 命 指 征 、 記 出 入 量 等l 復(fù) 蘇 后 綜 合 癥 的 處 理 l

46、 長(zhǎng) 期 抗 心 律 失 常 治 療l 程 序 電 刺 激l 動(dòng) 態(tài) 心 電 圖 監(jiān) 測(cè)l 可 植 入 (埋 藏 式 )心 臟 除 顫 復(fù) 律 器（ implantabl cardioverter defibrillator， ICD） 確 立 心 臟 驟 停 的 病 因AMI 慢 性 缺 血 性 心 臟 病 非 缺 血 性 心 臟 病 非 結(jié) 構(gòu) 性 的 心 律失 常 源 性 因 素常 規(guī) 處 理診 斷 和 治 療 心 導(dǎo) 管 血 管 造 影應(yīng) 激 試 驗(yàn) ， 顯 像 確 切 的 內(nèi) 科或 手 術(shù) 治 療 去 除 誘 發(fā) 藥 物 ，糾 正 電 解 質(zhì) ，確 切 的 治 療暫 時(shí) 性 缺 血 的 治 療 電 生 理 評(píng) 估基 礎(chǔ) 程 序 電 刺 激 基 礎(chǔ) 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 記 錄抗 缺 血 治 療內(nèi) 科 治 療 外 科 治 療 進(jìn) 入 第 二 階 段 終點(diǎn) 程 序 電 刺 激 方 法 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 護(hù) 或 運(yùn) 動(dòng) 試 驗(yàn)可 誘 發(fā) 持 續(xù) 性VT/Vf 不 可 誘 發(fā) 存 在 反 復(fù) 形 式 不 存 在 反 復(fù) 形 式藥 物 試 驗(yàn) 藥 物 試 驗(yàn)程 序 刺 激 法顯 示 有 效 程 序 刺 激 法顯 示 無(wú) 效 內(nèi) 科 治 療 有 效 抑 制 無(wú) 效 抑 制 胺 碘 酮高 危手 術(shù) 植 入 ICD 低 危 終點(diǎn)？